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Dr. Landa García: «De Williams Halsted, a la Troncalidad y las Áreas de Capacitación Específica»

El Dr. Landa García aporta en este artículo su visión sobre la situación a la que se verá expuesta la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo ante el nuevo modelo de formación médica, más conocido como Troncalidad

Madrid, 17 de septiembre 2014 (medicosypacientes.com)

«De Williams Halsted, a la Troncalidad y las Áreas de Capacitación Específica»

Dr. Landa García, cirujano general y del aparato digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM

Han pasado más de cien años del inicio de la enseñanza de la cirugía con el sistema MIR. Fue Williams Halsted (1852-1922), quien diseño el primer programa de enseñanza de la cirugía a través de un sistema de residencia en EEUU. No existiendo las especialidades quirúrgicas en esos años, la cirugía, por decirlo de alguna manera, incluía todo lo que hoy consideramos especialidades que utilizan un quirófano para su práctica diaria, como podían ser la Ginecología, Traumatología, Otorrinolaringología, Oftalmología, etc.

Así el MIR de cirugía de esos años, al inicio del siglo pasado, era largo y difícil de realizar ya que el programa era muy amplio. Se iniciaba con un año de internado cuya duración no estaba preestablecida y no finalizaba hasta que el residente era considerado apto para iniciarse en la residencia de cirugía. El siguiente nivel era el de residente asistente durante seis años y, posteriormente tenían que hacer dos años más de prácticas en el hospital incluyendo guardias. Los cirujanos empezaban a volar bastante maduros.

Para mejor situarnos en el inicio de la formación MIR en esos años, recordamos lo que W Halsted decía «Necesitamos un sistema y, seguramente lo vamos a tener, que produzca no solo cirujanos,  sino cirujanos del tipo más alto, que estimulen a  los mejores jóvenes del país para estudiar cirugía y dedicar sus energías y sus vidas a elevar el nivel de la ciencia quirúrgica».

Desde entonces la cirugía ha evolucionado de acuerdo a los grandes avances científicos y tecnológicos y ha ido disgregándose al ritmo marcado por el progreso de las diferentes especialidades. Sin duda, el gran aumento de los conocimientos quirúrgicos obligó a la creación de las especialidades en cirugía, ya que era imposible abarcar por un cirujano todos los procedimientos que día a día iban apareciendo.

Con el establecimiento de estas especialidades, el programa de formación de los cirujanos generales fue disminuyendo de forma importante, al perder gran parte de sus atribuciones. Así, cuando se inicia el sistema MIR en nuestro país, en los años setenta del siglo pasado, la Cirugía General no estaba bien definida y aunque mantenía la urgencia quirúrgica, había perdido hasta la Cirugía del Aparato Digestivo. Muchas voces airadas, de cirujanos importantes, se alzaban entonces contra lo que denominaban desintegración de la Cirugía General. Yo no creo que fuera así. La formación MIR en Cirugía General en esos años era adecuada (un año de internado rotatorio y tres de cirugía), para las necesidades reales de actuación de los cirujanos en nuestros hospitales, en los que ya habían desembarcado las diferentes especialidades quirúrgicas con profesionales bien formados también por la vía MIR. Hoy día nadie entendería que un cirujano, no especialista en neurocirugía, operara un tumor en el cerebro. Claro que aquellas voces airadas de alguno de aquellos «prebostes» ya no están.

Mediante el Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, se reguló la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista. En su disposición final tercera, se declararon equivalentes los títulos de Cirugía General y el de Cirugía del Aparato Digestivo y se denomino la nueva especialidad Cirugía General y del Aparato Digestivo (CGAD).

Por Resolución de 15 de julio de 1986, la Secretaria de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia, aprobó el primer programa para la formación de especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, que había redactado la recién formada Comisión Nacional, fruto de la fusión de las dos comisiones previas, la de Cirugía General y la de Cirugía del Aparato Digestivo. Posteriormente, se efectuaron modificaciones al programa que fueron aprobadas por la mencionada Secretaría de Estado con fecha 25 de abril de 1996. Este programa ha estado vigente hasta el año 2007 en el que se realizó una profunda modificación por parte de la Comisión Nacional de la Especialidad (BOE núm. 110 Martes 8 mayo 2007).

Aunque este último programa se había publicado en el año 2007, su diseño fue hecho en el año 2001, dos años antes de la publicación de la LOPS (2003), donde aparecen por primera vez las Áreas de Capacitación Especifica para todas las especialidades. Los cirujanos nos habíamos adelantado y entendíamos de alguna manera el problema que supondría en un futuro abarcar todas las áreas del conocimiento de la Cirugía General.  Así, en el programa de 2007 se recoge que: «Se ha puesto de manifiesto que la dedicación especial a campos concretos mejora extraordinariamente los resultados de la cirugía, lo que ha propiciado el desarrollo de áreas de capacitación o de especial interés dentro del contexto de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo: Cirugía Esófago-Gástrica, Cirugía Colorrectal, Cirugía Endocrina y de la Mama y Cirugía Hepatobiliopancreática. En estas áreas, el cirujano, ante determinadas patologías (cáncer de esófago, cáncer de páncreas, trasplante hepático, etc.) forma parte de un equipo multidisciplinar trabajando en estrecho contacto con otros especialistas no quirúrgicos (gastroenterólogos, radiólogos, patólogos, etc.)».

Hoy día, no solo se entiende la mejora de resultados con la dedicación a un área concreta de la cirugía y la regionalización de los procedimientos, sino que es de todo punto imposible formar a nuestros residentes en toda la extensión que abarca la Cirugía General y del Aparato Digestivo. Además, tan solo un 20% de nuestras unidades docentes actuales podemos considerarlas con capacidad suficiente para cumplir con esta extensa formación. Las soluciones propuestas desde la Comisión Nacional de la Especialidad en los últimos años, de rotaciones entre unidades docentes para cubrir las necesidades de las unidades con alguna deficiencia, han sido un fracaso debido a nuestra especial idiosincrasia. No ha existido una similitud de criterios y unos residentes se han ido formando en un determinado nivel en una unidad docente y otros, de otra bastante diferente.

No quiero polemizar, pero conozco personalmente este problema. Cirujanos formados en unidades de alto prestigio, por ejemplo en trasplantes de órganos, han podido tener una peor formación en cirugía laparoscópica. Sin embargo para un futuro cirujano general, es más importante formarse y progresar en la cirugía laparoscópica que en los trasplantes de órganos, a cuya formación quizás podrá acceder una vez ejercida la especialidad al menos durante dos años, mediante una ACE.

¿En cuántos servicios de CGAD acreditados para la docencia de la cirugía, se realiza o tienen unidades satélites para la cirugía sin ingreso? Pues esta cirugía puede llegar a implicar a más del 50% de la cirugía general (en los países más desarrollados) y es una herramienta fundamental en la gestión de recursos y de la lista de espera, es además un indicador de calidad de la asistencia y debe ser imprescindible hoy día en la enseñanza de la cirugía. ¿Cuántos servicios de cirugía tienen o participan en las unidades de cirugía de la mama? En las unidades docentes que no tienen esta cirugía los residentes tienen que rotar por otras unidades. Ninguna de las unidades docentes de CGAD futuras, deberán necesitar que sus residentes tengan que rotar por otros hospitales por carecer de experiencia en alguna parte de la cirugía. Es una gran oportunidad, hacer los nuevos programas de CGAD y establecer los requisitos imprescindibles que deberán tener las unidades docentes.

Nuestro país necesita formar cirujanos que puedan abordar el 90% de la Cirugía General y del Aparato Digestivo «stricto sensu» y, que tengan una formación troncal previa que les permita conocer y saber afrontar mejor los problemas médicos del paciente. La formación troncal favorecerá el trabajo en equipo y la atención integral en los procesos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores, tal como recoge el nuevo RD. Para ello, deberán realizar durante dos años un programa para la adquisición de conocimientos comunes y transversales del tronco quirúrgico, con una especial dedicación a la asistencia urgente. Después el programa de Cirugía General y del Aparato digestivo durante tres años, tiempo más que suficiente para formar residentes capaces de resolver ese 90% de la cirugía que nuestros hospitales necesitan. Para aquellos que lo duden, que recuerden que los residentes de CGAD rotaban, o mejor dicho malrotaban, con el antiguo programa durante 16 meses. Ahora deberán realizar durante 24 meses un programa bien diseñado y en adecuadas unidades docentes.

Alguno de estos cirujanos después de dos años de ejercicio de la especialidad podrá plantearse un Área Específica de Capacitación como ya he comentado. ¿Pero cuántos cirujanos de una determinada área se necesitan en nuestro país? ¿Cuántas unidades docentes de ACE?

Primero debemos definir las ACEs. Aquí puede empezar la polémica. Yo creo que en CGAD pueden estar bastante claras, pero deberán ir unidas a las necesidades reales de profesionales y al diseño de unidades específicas en las áreas propuestas. Para ello, la regionalización de los procedimientos quirúrgicos deberá jugar un papel importante.

Nos fijamos como ejemplo en el trasplante del hígado, que con la denominación de «trasplantes de órganos abdominales» podía ser una ACE.  En nuestro país hay 25 unidades o servicios (uno con dedicación exclusiva a niños) con especial dedicación al trasplante hepático. ¿Son suficientes o sobra alguna? Los números y resultados son publicados anualmente y deberían ser considerados para la toma de decisiones. Bastaría precisar las necesidades de trasplantes de hígado por millón de habitantes, para establecer el número de unidades necesarias y conocer cuántos profesionales deben formarse anualmente. Igualmente la selección de unidades con capacidad docente. Espero que se produzca una sana competencia por lograr la docencia en las ACEs y no las conocidas connivencias o el «café para todos» típicos de nuestro país. Además están nuestros 17 sistemas sanitarios y sus intereses políticos personales que sin duda pondrán dificultades.

Veamos el resto de ACEs previsibles: Cirugía Colorrectal, Cirugía Hepatobiliopancreática,  Cirugía Endocrina, Cirugía Esofagogástrica, Cirugía de la Mama. También conocemos el número de procedimientos de mayor complejidad que se deben realizar en las diferentes patologías de estas áreas y que precisan cirujanos con mayor capacitación. El número anual de cáncer de páncreas por población y el resultados de su tratamiento en las diferentes Unidades/Servicios, de cáncer de esófago, etc. deben ser la guía ineludible para establecer unidades docentes y necesidades de cirujanos capacitados.

En resumen, la formación en Cirugía General y del Aparato Digestivo actualmente precisa de una formación troncal común y transversal durante dos años con las diez especialidades quirúrgicas consideradas -quedan fuera de la troncalidad, Oftalmología, Otorrinolaringología y Obstetricia y Ginecología por decisión propia- y posteriormente, tres años de formación específica en la CGAD. El último escalón sería la formación en una Área de Capacitación Especifica, a la que se podrá acceder después de dos años de práctica de la especialidad. Así, se precisara para los próximos dos años,  el diseño de tres programas de formación y la acreditación de tres tipos de unidades docentes. Una unidad docente troncal y su programa común a las diez especialidades. Una unidad docente y un nuevo programa de formación en CGAD para tres años, cuyo programa deberá recortar gran parte de la formación que corresponderá a una ACE. Y finalmente, programas y unidades docentes para la formación en ACEs. Qué bonito trabajo, pero que complicado va a ser.

En  el artículo titulado «Reales Decretos de agosto» publicado en esta revista el 7 de septiembre,  se decía por error que se necesitaban cinco años de ejercicio de una especialidad para poder acceder a una ACE, cuando se necesitan dos años según recoge el RD.

 


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