El Dr. Amando Martín Zurro, Médico de Familia, recoge en este artículo de opinión los 59 tweets que ha publicado sobre los cambios que, en su opinión, necesita “nuestra atención primaria y comunitaria (APyC), tanto para salir de su situación crítica actual como para potenciar la efectividad y eficiencia”. En esta primera parte, se centra en el sistema sanitario: Atención primaria y comunitaria
Durante el pasado mes de diciembre he publicado en la red social Twitter un conjunto de reflexiones sobre los cambios que, en mi opinión, necesita nuestra atención primaria y comunitaria (APyC), tanto para salir de su situación crítica actual como para potenciar la efectividad y eficiencia de sus respuestas ante los retos y problemas planteados por la sociedad del siglo XXI.
Estos cambios afectan a los distintos ámbitos de la APyC, desde su misma definición y organización hasta sus actividades prioritarias y las circunstancias del ejercicio profesional de sus componentes.
Han sido varios los compañeros/as que me han sugerido que los reuniera en forma de artículos accesibles para todas las personas interesadas en el tema. Tras las pertinentes consultas con sabios colegas he llegado a la conclusión de que era mucho más adecuado abordar en un texto previo a los tweets los puntos esenciales de los cambios necesarios y evitar así una simple relación de mensajes que podría resultar tediosa y hasta agotadora. En consecuencia he elaborado dos artículos, cada uno con un breve texto introductorio, dejando para las personas interesadas en más detalles los tweets publicados en la red, teniendo en cuenta siempre las limitaciones, sobre todo de espacio, que impone.
El marco legislativo actual de la APyC tiene una ya una antigüedad mayor de 30 años y los cambios epidemiológicos, socioeconómicos, culturales, tecnológicos y en la forma e intensidad de utilización de los recursos sanitarios por parte de la población han sido profundos. En esta perspectiva parece razonable preguntarse si nuestro sistema sanitario y, en su seno, la APyC necesita innovaciones que vayan más allá de lo meramente coyuntural y aborden en profundidad aspectos conceptuales, de orientación estratégica, de financiación, organización y gestión.
Tal como se enuncia en el primero de los tweets es preciso responder a la pregunta de si son viables los cambios que precisa la APyC sin contemplar intervenciones sobre el conjunto del sistema. Mi opinión es que no pueden serlo, que se deben modificar determinados aspectos de este y, en su caso, corregir algunos de los incumplimientos y contradicciones legislativas que aún persisten hoy, por ejemplo en los terrenos de la universalidad y la equidad.
El sistema sanitario español debería potenciar su orientación salubrista y generar nuevos equilibrios entre la atención a la enfermedad, la tecnología y el hospitalocentrismo y la priorización de los determinantes de salud, la intersectorialidad y la perspectiva comunitaria. En este campo la participación central y protagonista de la APyC ha de jugar un papel esencial.
Estamos inmersos en una verdadera ola cultural sociológica de consumismo, de negación de la enfermedad y la muerte y de depósito de esperanzas absurdas en la capacidad de los sistemas de servicios, sobre todo del sanitario, para solucionar la mayoría, si no la totalidad, de los problemas. En este contexto afloran con fuerza elementos negativos y peligrosos tanto para el propio sistema sanitario como tal y su sostenibilidad como para nuestra propia salud. Me refiero a la emergencia del sobrediagnóstico y sobretratamiento como problemas sanitarios colectivos e individuales de primer orden.
La APyC ha de jugar un papel protagonista en el desarrollo de estrategias que valoren en su justa medida la efectividad, los riesgos y la iatrogenia de determinadas actuaciones sanitarias que pueden ser calificadas como inadecuadas o perjudiciales.
El protagonismo de los procesos crónicos y la cada vez más frecuente combinación de problemas sanitarios y sociales debe impulsar las funciones y competencias de profesionales sanitarios y de otros procedentes de distintos sectores así como promover la incorporación de nuevas profesiones al abrigo de los progresos tecnológicos y de la información y la comunicación.
La APyC debe ser el eje, la columna vertebral del sistema sanitario y atravesarlo vertical y transversalmente. Por ello los cambios de estos dos elementos deben estar coordinados.
A continuación de estas líneas introductorias tienen un conjunto de tweets que hacen referencia a algunos de los aspectos mencionados (https://twitter.com/amartinzurro):
(I)¿Son posibles los cambios en la APyC sin cambiar elementos conceptuales, estratégicos y de organización del conjunto del sistema sanitario?. Hay opiniones diversas sobre el tema. Aunar las propuestas incrementa la dificultad pero también la coherencia.
(II) La Ley General de Sanidad de 1986 dio fuerte base legal a los cambios de primaria iniciados en 1984. Parte de sus postulados, como la universalidad, no se han cumplido (mutuas). Hay que hacerlo ya que ello repercute sobre la APyC
(III) La orientación del s. nacional de salud no valora lo suficiente la influencia de los determinantes sociales sobre la salud personal y colectiva. Las políticas públicas saludables deben ser intersectoriales y basadas en la APyC
(IV) Diversas actuaciones sanitarias no están indicadas, son innecesarias o no tienen suficiente evidencia científica. Hay que instaurar en todos los ámbitos del sistema sanitario (también en hospitales) estrategias de “No hacer”.
(V) Hay que informar adecuadamente a la ciudadanía y promover su concienciación acerca de los riesgos sobre la propia salud del sobrediagnóstico y sobretratamiento y también sus consecuencias negativas sobre las listas de espera.
(VI) Las enfermedades profesionales y accidentes laborales son atendidos en un sistema paralelo, lo que atenta a la universalidad y a la equidad. Hay que integrar estas prestaciones y su financiación en el sistema nacional de salud.
(VII) La mejora de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas requiere la incorporación de una perspectiva comunitaria constante en la asistencia, más allá de las prestaciones sociales.
(VIII) El sistema sanitario concibe la atención primaria, en el mejor de los casos, como puerta de entrada, sin intervención habitual en otros niveles cuando debería ejercer la coordinación del conjunto de los procesos asistenciales.
(IX) Hay que sustituir la denominación (y el procedimiento) de derivación al especialista hospitalario por el de interconsulta. Hay que potenciar nuestra responsabilidad en el seguimiento del paciente en todos los ámbitos del sistema.
(X) Hay que asegurar en la práctica cotidiana el cumplimiento del rol coordinador de pacientes y procesos de los profesionales de APyC introduciéndolo en la organización de las actividades de centros y equipos y en sus agendas.
(XI) Hay que modificar la Ley General de Sanidad y el Decreto 137/84 sobre Zonas Básicas de Salud y definir mejor la gobernanza territorial y coordinación de los recursos de referencia poblacional liderada por los centros y equipos de APyC.
(XII) Cada ámbito territorial necesita una gobernanza colegiada con presencia de los distintos recursos presentes, nucleada por los centros de salud, para interactuar con activos comunitarios de salud, administraciones y otros centros.
(XIII) Hay que abordar de forma consensuada, viable y progresiva el papel de la pediatría. Los pediatras pueden y deben trabajar en los centros y equipos como consultores de los m. de familia y de otros miembros de APyC del territorio.
(XIV) En todo el estado hay que potenciar los recursos de atención a la salud mental y su integración operativa con los restantes de APyC. El desarrollo de un verdadero abordaje biopsicosocial de los problemas de salud lo demanda.
(XV) Cumplir con lo dispuesto en el Decreto 137/84 de que el Trabajador(a) Social es miembro del equipo y potenciar su coordinación efectiva con otros dispositivos de atención social del territorio, especialmente los municipales.
(XVI) Los cambios epidemiológicos (enf. crónicas), sociales y en las situaciones de dependencia hacen necesario potenciar la Fisioterapia, aumentar la dotación de estos profesionales y su coordinación en el seno de centros y equipos.
(XVII) Odontología. Incluirla plenamente en la cartera de servicios tras analizar necesidades de mejora de la salud bucodental de la población y valorando distintos grupos etarios y situación socioeconómica personal y comunitaria.
(XVIII) Hay que reconsiderar las responsabilidades y dinámicas asistenciales en la atención gineco-obstétrica y establecer en la norma que en la misma tengan un papel central y coordinador los recursos y profesionales de APyC.
(XIX) Hay que potenciar en la norma legal y en la práctica la coordinación estratégica y operativa entre los recursos clínicos y de salud pública del territorio, especialmente en el campo de la promoción de la salud y prevención.
(XX) Hay que establecer vínculos más estrechos entre los recursos de atención urgente y ordinaria y planificar conjuntamente y con perspectiva territorial servicios, actividades y cobertura de plazas.
(XXI) Las entidades y profesionales del ámbito sociosanitario (centros de día, de larga estancia, residencias asistidas….) han de estar mucho más coordinadas en todos los niveles con el resto de recursos de la APyC del territorio.
(XXII) Hay que priorizar en el territorio los programas de racionalización de la prestación farmacéutica, especialmente de los pacientes crónicos, y mejorar la comunicación con los profesionales de las farmacias comunitarias.
(XXIII) Hay que flexibilizar los marcos legales para facilitar la incorporación en cada territorio de nuevos recursos tecnológicos y profesionales. La APyC, conservando sus principios, se ha de adaptar a las necesidades locales.
(XXIV) Aunque algunos de los servicios y profesionales que trabajan junto a los centros y equipos de salud sigan siendo gestionados por otras entidades, lo más importante es conseguir que funcionen como una verdadera red territorial.
(XXV) Los hospitales de agudos comarcales y locales, los de media y larga estancia, de s. mental, deben vincularse más a las necesidades y recursos de su territorio y, sobre todo los primeros, no aspirar a ser como los de referencia.
Agradecimiento: Al Dr. José R. Repullo por la revisión del manuscrito inicial.
