El Dr. Amando Martín Zurro, Médico de Familia, recoge en este artículo de opinión los 59 tweets que ha publicado sobre los cambios que, en su opinión, necesita “nuestra atención primaria y comunitaria (APyC), tanto para salir de su situación crítica actual como para potenciar la efectividad y eficiencia”. En esta segunda parte, se centra la financiación, centros, equipos y profesionales
En este segundo artículo se abordan, sin pretensiones de exhaustividad, otros ámbitos nucleares de la APyC que hacen referencia a sus estructuras y organización así como a su recurso primordial, los profesionales.
En los inicios de la reforma de la atención primaria, en la década de los años 80, se introdujeron cambios esenciales e innovadores pero, al mismo tiempo, hubo que asumir una parte de la herencia procedente de la anterior asistencia médica ambulatoria. Esta herencia, junto con algunos errores cometidos fruto de la inexperiencia y de la presión política, ha tenido y tiene repercusiones sobre todos los ámbitos mencionados al principio:
Por ejemplo ha tenido efecto en los centros de salud o de atención primaria, muchos de ellos ambulatorios reconvertidos, en forma de espacios inadecuados e insuficientes para el desarrollo de las nuevas funciones y actividades introducidas por la reforma.
Y también ha afectado a la composición de los equipos, heredera casi directa de la que existía previamente y, por tanto, escasamente innovadora, así como en unos mecanismos para la cobertura de las plazas que dificultaban (y aún lo hacen hoy) la constitución de verdaderos equipos.
Además en una organización excesivamente rígida del trabajo que obliga a que el profesional tenga que atender en su consulta diaria de forma consecutiva y casi sin descanso a un elevado número de pacientes y sin capacidad para organizarse su propia agenda de trabajo.
También se ha heredado una financiación insuficiente tanto en términos absolutos como comparativos con el componente hospitalario del sistema, problema que no sólo no se ha corregido si no que se ha acentuado a lo largo del tiempo, sobre todo a raíz de la última crisis económica; y unas remuneraciones escasamente motivadoras y sin expectativas relevantes de progreso profesional, con un contexto laboral de elevada precariedad.
Tampoco se han logrado definir con claridad y en el marco del trabajo en verdaderos equipos las funciones y competencias de los distintos tipos de profesionales, con referencia especial a las enfermeras.
Se ha progresado en la formación postgraduada, menos en la investigación y muy poco o nada en el ámbito académico.
En definitiva, podríamos concluir que, aunque se han logrado progresos significativos, aún persisten y afloran problemas muy importantes que necesitan abordajes globales y estratégicos que han de afectar no solamente a la APyC si no también al conjunto del sistema sanitario.
A continuación incluyo los tweets que abordan aspectos concretos de los temas señalados (https://twitter.com/amartinzurro):
(XXVI) La planificación y gestión de sus estructuras ha de conseguir que los diseños y capacidades de los centros faciliten al máximo el desarrollo de sus competencias y actuaciones, siempre al servicio de profesionales y pacientes.
(XXVII) Los conceptos de centro de salud y edificio único no son equivalentes. El centro y el equipo de salud y/o algunas de sus actividades pueden estar radicados en uno o más edificios en el territorio, siempre conectados entre sí.
(XXVIII) Al inicio de la reforma en los 80 no se priorizó y hoy seguimos pagando las consecuencias en términos de calidad laboral y asistencial. Hay que conseguir que cada profesional tenga un espacio de trabajo propio y personalizado.
(XXIX) Los equipos no existen y son sustituidos por el trabajo grupal. Hay que formar sobre este concepto a todos los profesionales y diseñar mecanismos de evaluación que impidan el funcionamiento fraccional o no colaborativo.
(XXX) Hay que definir mejor las funciones y responsabilidades de la dirección/coordinación de los equipos, los perfiles competenciales y mecanismos de rendición de cuentas de sus titulares y compensarles y pagarles mucho más que ahora.
(XXXI) La dirección unipersonal del centro de salud debe contar con el asesoramiento permanente de médicos, enfermeras, trabajadores sociales, de atención al usuario, de farmacia, s. pública y del conjunto de recursos territoriales.
(XXXII) Hay que diseñar modelos de organización y funcionamiento de los centros bien adaptados a las características locales. El profesional debe tener un alto grado de autonomía para organizar y gestionar sus agendas de trabajo.
(XXXIII) De acuerdo con el marco legal hay que analizar en cada centro y equipo y para sus distintos integrantes las diferentes competencias (exclusivas, delegadas y compartidas) que pueden y deben asumir en la cartera de servicios.
(XXXIV) En la financiación del sistema debe regir el principio de que el “dinero sigue al paciente”, traducido, siempre que sea adecuado, en la capacidad de elección de centro y servicio consultado por parte del profesional de APyC.
(XXXV) El porcentaje del gasto sanitario público en relación al PIB ha de crecer más y revertir la tendencia actual de incremento continuo del gasto sanitario privado, acentuado sobre todo tras el inicio de la crisis en 2008.
(XXXVI) Hay que incrementar rápidamente el presupuesto de este ámbito y eliminar en los próximos ejercicios los problemas de plantilla, estructurales, de tecnologías y de inversión existentes y situarlo alrededor del 20% en 2020-2021.
(XXXVII) El incremento presupuestario debe asignarse esencialmente a los centros y equipos de salud, garantizando los recursos necesarios para la potenciación de la perspectiva comunitaria de sus actuaciones en el territorio.
(XXXVIII) Los presupuestos de asistencia ambulatoria de MUFACE, MUGEJU, ISFAS deben ser incorporados a los de la APyC.
(XXXIX) Hay que reasignar los presupuestos de las mutualidades de la Seguridad Social dedicados a las enfermedades profesionales y accidentes laborales.
(XL) El análisis de sus necesidades presupuestarias y la asignación final de recursos debe contemplar el conjunto de las actuaciones que son competencia de la atención primaria y comunitaria y no solo las asistenciales clínicas.
(XLI) El incremento presupuestario no debe ser indiscriminado y ha de priorizar aquellas actuaciones más efectivas y con un coste-oportunidad más alto. No es cuestión de tener más sin tener claro a que vamos a dedicar los recursos.
(XLII) Hay que garantizar el presupuesto necesario para que los centros y equipos dispongan de la tecnología diagnóstica y terapéutica adecuada para incrementar su capacidad resolutiva.
(XLIII) Hay que revisar al alza los planes de inversiones en un marco en el que los directivos y componentes de los centros y equipos dispongan de más autonomía en la gestión de los recursos y actividades.
(XLIV) La autonomía de gestión del centro abarca al menos: Presupuesto anual. Personal. Coordinación asistencial interna y con otros recursos del territorio. Coordinación con los dispositivos de urgencias. Docencia e investigación.
(XLV) Hay que definir mejor los mecanismos para valorar el cumplimiento de los objetivos pactados de directivos y de cada miembro del equipo y sus repercusiones en las remuneraciones, y en otros ámbitos como la carrera profesional.
(XLVI) Hay que potenciar en la norma legal y en las convocatorias respectivas la formación en y la creación de plazas de Enfermería Familiar y Comunitaria.
(XLVII) Hay que potenciar el perfil competencial autónomo de enfermería en atención en consulta de problemas clínicos agudos y crónicos, at. domiciliaria, s. comunitaria, técnicas y procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.
(XLVIII) Hay que aumentar las dotaciones de profesionales de trabajo social de acuerdo con las necesidades de cada territorio previa coordinación/integración de los existentes, que ahora dependen de distintas instituciones y entidades.
(XLIX) Los profesionales administrativos sanitarios deben disponer de programas formativos específicos y se han de realizar las inversiones necesarias para la adecuación del confort y privacidad de sus puestos de trabajo.
(L) Es urgente diseñar e implantar la carrera profesional en APyC como instrumento de progreso, de motivación e incentivación y con repercusión en el tipo de actividad, responsabilidades y retribuciones de todos sus profesionales.
(LI) La jornada de los profesionales debe contemplar una reserva de tiempo de alrededor del 25% para actividades no directamente asistenciales: interconsulta, actividades comunitarias, formación, docencia, investigación u organizativas.
(LII) Es urgente combatir la inestabilidad y precariedad laboral a partir de políticas de contratación adecuadas, prohibiendo taxativamente lo contratos de corta duración para los puestos de trabajo y actividades no puntuales.
(LIIII) Hay que incentivar económicamente las plazas de difícil cobertura. Reconocer a nivel de carrera y desarrollo profesional el trabajo en estas plazas y proporcionar contratos laborales de duración mínima bianual a médicos jóvenes.
(LIV) Las remuneraciones totales en APyC son bajas tanto en términos absolutos como en comparación con otros países europeos. Hay que aumentarlas claramente y analizar sus partes fija y variable para potenciar las buenas prácticas.
(LV) Hay que valorar la laboralización de los profesionales de APyC y la instauración de fórmulas más flexibles para su incorporación a los centros que faciliten la creación de verdaderos equipos y no simples agrupaciones heterogéneas.
(LVI) Es necesario diseñar, una política universitaria que garantice la presencia universal en las facultades de estructuras académicas (departamentos y cátedras) dirigidas por profesionales de atención primaria y comunitaria.
(LVII) Hay que aumentar de forma progresiva pero rápida las plazas MIR propias de APyC, médicas pero sobre todo de enfermería hasta conseguir que todas las enfermeras del ámbito tengan la titulación especializada correspondiente.
(LVIII) Es preciso potenciar los mecanismos de convalidación y acceso al título de enfermería familiar y comunitaria de las enfermeras que trabajan hoy en APyC y con un futuro laboral mayor de 5 años antes de acceder a la jubilación.
(LIX) Las administraciones públicas y las entidades proveedoras han de generar las partidas presupuestarias suficientes para atender las peticiones razonadas de formación y progreso curricular de todos los profesionales de APyC.
Agradecimiento: Al Dr. José R. Repullo por la revisión del manuscrito inicial.
