El Dr. Barón, médico del servicio de oncología del hospital universitario Juan Canalejo de La Coruña y vocal de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial, reflexiona en este artículo sobre la desigualdad social y de acceso a la salud en nuestro país y cómo la pandemia por COVID-19 no se ha aprovechado para transformar y mejorar en estos aspectos. 

“El 25 de septiembre del año 1991 fue presentado en el Congreso de los Diputados el Informe Abril. El informe era un análisis en el que se evaluaba nuestro sistema sanitario público emitiendo una serie de recomendaciones para su planificación posterior. La comisión fue presidida por el diputado valenciano Fernando Abril Martorell que dio nombre al informe”. Así empezaba una reflexión que hice en octubre del año 2020 en una de las olas de la Pandemia Covid publicada en Médicos y Pacientes[1]. El articulo continuaba así: “Entre otras realidades diagnósticas, el informe reseñaba el hospitalocentrismo del sistema sanitario, la degradación de Atención Primaria, la burocratización del sistema, el abandono de la Sanidad Pública y la desmotivación de los profesionales”.

Más adelante recordaba que en el año 2012, en plena crisis económica, se promulgó el Real Decreto 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Este decreto conllevó en la práctica un ERE, con reposiciones de uno de cada 10 profesionales y desmantelamiento parcial del sistema y según los expertos pudo contribuir a hacer un sistema sanitario sostenible pero también más injusto y degradado. Algunos expertos dijeron que si se hubiesen aplicado las enseñanzas del informe Abril, los recortes en sanidad no habrían sido necesarios.

En marzo del 2020, coincidiendo con la primera ola de la Pandemia, el Tribunal Superior de Justicia Europeo reconocía que el Estado español infringe la normativa comunitaria contra la temporalidad abusiva de sanitarios y avisaba de problemas estructurales en nuestra sanidad.

Esta realidad denunciada por Europa ha generado inequidad y desigualdad entre los médicos del sistema sanitario, especialmente los más jóvenes. La Comisión Central de Deontología emitió un informe al respecto[2].

Richard Horton, el editorialista de la prestigiosa revista Lancet, aborda la situación actual de la salud mundial a causa de la infección COVID-19[3] . El editor afirma que en distintos grupos poblacionales interactúan dos categorías de enfermedad: infección con coronavirus y una serie de enfermedades no transmisibles ya existentes antes de la pandemia. Horton cree que estos dos grupos de enfermedades inciden en grupos sociales “de acuerdo con patrones de desigualdad profundamente arraigados en nuestras sociedades. La agregación de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y económica exacerba los efectos adversos de cada enfermedad separada”.

El problema de la desigualdad ya se venía denunciando desde hacía tiempo. Javier Salas publicó en febrero del año 2016, cuatro años antes del inicio de la pandemia, un artículo significativo: “La desigualdad social; el mosquito que inocula enfermedades crónicas”[4]. Salas revisa los informes independientes (como el de M. Marmot en Lancet 2015) y otros de la OMS en los que se evidencia que la diabetes, la obesidad, las dolencias cardiovasculares y pulmonares, el cáncer y los trastornos mentales, entre otras patologías, ya afectan a 4 de cada 10 europeos. La buena noticia es al mismo tiempo la mala: de los millones de personas que matan cada año, la OMS calcula que el 42% son muertes «prematuras y evitables» y reconoce que «numerosos estudios científicos muestran que las desigualdades en salud son enormes, y responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoría de los factores de riesgo de enfermar conocidos”.

Se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Las condiciones sociales y económicas, y sus efectos en la vida de la población, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la población enferme, o para tratarla[5].

También la OMS define la expresión gradientes sociales: “Los más pobres entre los pobres, en todo el mundo, son también los que tienen peor salud. Dentro de los países, los datos muestran que en general cuanto más baja es la situación socioeconómica de una persona, peor salud tiene. Existe un gradiente social de la salud que discurre desde la cúspide hasta la base del espectro socioeconómico. Se trata de un fenómeno mundial, observable en los países de ingresos altos, medianos y bajos. La existencia de un gradiente social de la salud implica que las inequidades sanitarias afectan a todos”.

Algunos opinan que el sistema sanitario es una cosas y el social otra independiente. Probablemente los que opinan así no han visto pacientes crónicos pluripatológicos, con muchos reingresos, déficits de adherencia terapéutica, problemas de frecuentación sanitaria, déficit de cuidados, una Ley de dependencia que se aplica casi siempre mal y tarde, todo ello con un gran sufrimiento y costo.

Para los negacionistas de la relación sistema sanitario -sistema social podríamos recordarles quenuestro Código Deontológico si plantea el tema social[6]. Así, en el su Preámbulo nos recuerda que “losprincipios esenciales de la profesión médica se traducen en las siguientes actitudes, responsabilidades y compromisos básicos:el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad y la empatía, que son esenciales para una relación asistencial de confianza plena. El Código sigue así “La mejora continua en el ejercicio profesional y en la calidad asistencial, basadas en el conocimiento científico y la autoevaluación y el ejercicio de la autorregulación?con el fin de mantener la confianza social, mediante la transparencia, la aceptación y corrección?de errores y conductas inadecuadas y una correcta gestión de los conflictos”.

Pero no acaban aquí los aspectos sociales y comunitarios atendidos por nuestro Código. Efectivamente, en el apartado Principios Generales, artículo 5, se especifica lo siguiente:

1. La profesión médica está al servicio del ser humano y dela sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico.
2. El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna.

            Por su parte el artículo 7 afirma:

1. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición.
2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos han de velar por que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes.

En el momento actual el principio bioético de justicia contrapesa al de autonomía ya que en nuestra sociedad plural y diversa la beneficencia y no maleficencia son principios en fase de disolución. Como esquema de reflexión podríamos decir que Desigualdad = Pérdida de oportunidad.

¿Por qué es clave esta ecuación como herramienta de reflexión ético-deontológica? Encontré la respuesta en el excelente artículo de revisión de la Dra. Pilar Zambrano, profesora de Filosofía del Derecho de la Universidad de Navarra, publicado por el Observatorio de Bioética y Ciencia de la Fundación Pablo VI. Al hablar del nacimiento de la Bioética en los años 1970, la Dra. Zambrano dice que “surge en la misma década la pregunta por la legitimidad del esquema constitucional-liberal de organización política, en un contexto social marcado por una creciente fragmentación religiosa, moral e incluso cultural. Como lúcidamente resumió John Rawls algo más tarde, en la introducción a su libro Liberalismo político, parecía urgente abordar la siguiente cuestión: “¿Cómo es posible la convivencia pacífica y estable de ciudadanos que sostienen los mismos principios de justicia y que, sin embargo, están profundamente divididos en sus concepciones acerca del bien?”. La solución que propuso John Rawls en su Teoría de la justicia de 1971 destaca por su inigualable impacto no sólo en el campo de la filosofía política, sino en casi todo el espectro de las ciencias humanas y sociales, incluyendo por supuesto a la Bioética”[7].

Horton reflexiona del siguiente modo respecto al papel social de la medicina: “Un sistema sanitario es la expresión más visible y tangible de la preocupación de una sociedad por sus ciudadanos. La fuerza del sistema de salud depende de la fuerza de esa preocupación. En las civilizaciones antiguas, la solidaridad colectiva se engendraba a partir de rituales y actos religiosos. Algunos argumentan que la democracia actual ha sustituido a la religión como poder estimulante para avanzar en el compromiso social por la salud “,

Willian Tudor Hart, médico de familia galés, publicaba su teoría de los cuidados inversos. La Ley del cuidado inverso que se define para la atención médica, pero se podría aplicar a muchas otras prestaciones y que recuerda que la disponibilidad de una buena atención es inversamente proporcional a la necesidad de la población asistida, de manera especial donde esta prestación “está más expuesta a las fuerzas del mercado»[8].

Tal vez por eso se explica la Responsabilidad de las instituciones Sanitarias. En el año 2008 la Organización Médica Colegial hacía público un magnífico documento que lleva por título Los valores de la Medicina en el siglo XXI.Ahí se nos dice que “es necesario establecer procedimientos más racionales de accesibilidad mediante reformas en los modelos de gestión que den el adecuado protagonismo al médico de familia como responsable de la continuidad asistencial. Por otro lado, es un grave deber de los responsables de la gestión sanitaria abordar reformas que faciliten la coordinación entre niveles asistenciales, tan deteriorada en algunos medios. Las prestaciones del Sistema de Salud deben adaptarse a las auténticas necesidades asistenciales de la población y a las posibilidades reales de financiación. No es razonable que se ofrezcan servicios sanitarios sin la debida dotación  de medios humanos y materiales. La relación médico paciente se deteriora cuando se generan expectativas irrealizables. Todos los pacientes tienen derecho a una atención?médica de calidad humana y científica. La profesión médica y sus instituciones deben colaborar con los representantes de la sociedad para impulsar con generosidad las reformas necesarias para alcanzar estos objetivos”[9].

En otro ámbito  la Carta de Identidad y Principios de la Profesión Médica Latino-Iberoamericana publicada en el años 2016 se establecen los siguientes principios de la profesión Medica[10]:

1. Principio de protección de la salud y de la vida
2. Principio de fraternidad y justicia social
3. Principio de profesionalismo médico
4. Principio de gobernanza colegiada
5. Principio de buen gobierno asistencial
6. Principio de liderazgo médico para el bien común
7. Principio de humanización de la asistencia
8. Principio de calidad  en la práctica asistencial
9. Principio de autonomía profesional y responsabilidad social
10. Principio de cooperación e integración.
11. Principio de reconocimiento social.
12. Principio de desarrollo del conocimiento, de la ciencia e investigación biomédica.

Finalmente todos los principios están interrelacionados. Se podría destacar el siguiente párrafo del principio de fraternidad y justica social: “ La dignidad es inherente al ser humano y le hace sujeto de derechos y deberes, los cuales quedan oscurecidos por las fracturas sociales, la pobreza y la exclusión, así como por la injusticia en la redistribución de los bienes y riqueza, siendo estos factores determinantes en la generación de efectos negativos para la salud de los individuos y las poblaciones y causa fundamental de enfermedad y sufrimiento en el mundo”.

Conviene recordar que en el año 2003 se publica en el Boletín Oficial del Estado la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud[11].

La ley establece en su exposición de motivos, en el párrafo 9, lo siguiente:
“Por todo ello, esta ley establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud.

En el año 2015, un trabajo del Ministerio de Sanidad “Avanzando hacia la equidad Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las desigualdades Sociales en salud en España”[12] presenta “las recomendaciones de la Comisión sobre las políticas estratégicas que, desde los distintos niveles y sectores de la Administración, deberán ponerse en marcha o potenciarse para reducir las desigualdades en salud en España, fundamentadas en la revisión de distintos documentos, en la discusión?entre los miembros de la Comisión y en las aportaciones de personas expertas externas a la Comisión”

En el año 2019 un informe de la OMS enmarcado en la Agenda desarrollo sostenible 2030 confirma que las desigualdades en muchos de los 53 países de la región europea siguen siendo las mismas o han empeorado a pesar de los intentos de los gobiernos por abordarlas[13]. El informe identifica cinco factores de riesgo clave que impiden lograr una buena salud y llevar una vida segura y asigna a cada uno de ellos un porcentaje que refleja su contribución a la carga global de la inequidad. En primer lugar se destaca la seguridad de ingresos y protección social. Cerca del 35 % de las desigualdades en salud se derivan de que las personas “no pueden llegar a fin de mes”. En segundo lugar las condiciones de vida (29 %), que incluye cuestiones como falta de recursos, de disponibilidad de viviendas apropiadas o barrios inseguros. En el tercer lugar se sitúa el capital social y humano, que supone el 19 % de las desigualdades (hace referencia a violencia contra las mujeres, sentimientos de aislamiento, bajos niveles de confianza en los demás). Después vendría el acceso y calidad de la atención sanitaria (10 %). Se menciona que una situación con falta de una sanidad universal y altos pagos directos por servicios de salud pueden obligar a las personas a elegir entre utilizarlos o satisfacer otras necesidades básicas. El 7% de factores de inequidad sanitaria se relacionan en este informe con la incapacidad para participar plenamente en el mercado laboral (los empleos inseguros o temporales y las malas condiciones de trabajo tienen un efecto igualmente negativo en la salud.) Según los expertos, reducir las desigualdades en un 50 % produciría beneficios financieros para los países que oscilan entre el 0,3 % y el 4,3 % del PIB.

La Atención Primaria es necesaria en un sistema público de saludytras la crisis económica del 2008 se vio muy deteriorada como la sanidad en su conjunto. En la pandemia COVID-19 se ha confirmado y acrecentado este deterioro y por eso “el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia”, presentado recientemente por la ministra de Economía, Nadia Calviño, dedica un capítulo a la reforma de la Atención Primaria, que deberá estar lista para 2023. El documento señala que “la Atención Primaria es el eje vertebrador del sistema sanitario español y su fortalecimiento constituye uno de los retos más importantes que ha de afrontar el país en los próximos años. Los resultados que esperan alcanzarse son de la máxima relevancia en términos de mayor prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad, mejora de su control, años vividos con calidad de vida y bienestar, reducción de desigualdades sociales y territoriales y mejora de la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario”[14].

Rafael Bengoa en su artículo de El País del 14 de junio de 2021, con un título cuando menos provocativo: ¿Una sanidad para ricos, una sanidad para pobres?

Bengoa opina que “debemos interrogarnos cómo es posible que el sector que ha salvado la devastación de la covid-19 gracias a sus profesionales, a su capacidad científica, de salud pública y de vacunación esté en riesgo. Por laissez faire político. Un desinterés que da por descontado la existencia del sistema nacional de salud, presuponiéndole una resiliencia infinita”.

Pero “no estamos en una época de cambios sino en un cambio de época”. Este juego de palabras encabeza un capítulo del libro de Amor Pan Bioética en tiempos Covid 19[15]. Amor Pan nos aclara que “una época de cambios se refiere a aquellos que son parciales, previsibles y que están a nuestro alcance; por el contrario, el cambio de época es global y nos sobrepasa, alude a un futuro incierto, en el que no se repetirán las soluciones del pasado, pero ignoramos qué nuevas metas nos aguardan”.

En este cambio de época se trata de preguntarnos si hacemos todo lo posible por mantener un sistema sanitario justo.

España está viviendo un momento trascendental. La pandemia ha golpeado fuertemente al país. Es el momento de pararse a reflexionar por qué han ocurrido determinadas cosas, llegando al fondo de los problemas, para, de este modo, poder poner los medios oportunos para mejorar.

Surgen preguntas.

¿Existe equidad en el acceso al medicamento?

¿Existe equidad entre los recursos humanos y materiales disponibles para la Atención Primaria y para el sistema Hospitalario?

¿Existe inequidad entre programas y estrategias sanitarias de ámbito estatal frente a las de ámbito autonómico?

¿Existen inequidades entre sistemas de salud autonómicos?

¿Existe inequidad derivados de la aplicación desigual de la ley de Dependencia?

Tras esta revisión y reflexión yo concluiría con una visión deontológica que:

1. La equidad en el acceso a la atención sanitaria de calidad es un derecho constitucional en el estado español y que debe de respetarse.
2. Este derecho constitucional entronca plenamente con los principios de nuestra profesión y con los deberes recogidos en nuestro Código Deontológico.
3. Cada médico en su labor individual y colectiva deberá hacer todo lo posible para cumplir con este principio y las normas derivadas del mismo.
4. Cada médico deberá tener actitud proactiva en busca de la equidad asistencial proponiendo mejoras y denunciando por los procedimientos reglamentarios situaciones que atenten contra la misma.
5. La equidad no es solo se direcciona desde los profesionales y sistema a los pacientes sino también a los propios profesionales del sistema (equidad profesional)
6. Las organizaciones se tienen que comprometer de modo renovado en sus principios y normas deontológicas de equidad en la atención sanitaria y en el trato profesional para que ningún ciudadano pierda oportunidad por falta de equidad en el acceso a la atención sanitaria y los  profesionales sanitarios reciban un trato equitativo.

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