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Sábado, 3 Diciembre 2022

¿Está sesgada la actuación de muchos médicos por la industria, sin ser conscientes de ello?

¿Está sesgada la actuación de muchos médicos por la industria, sin ser conscientes de ello?

Ronda artículos de opinión

El Dr. Fernando Lamata, presidente de honor de la Asociación por el Acceso Justo al Medicamento; el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM); y el Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud, se cuestionan, en esta entrega de la ronda de artículos de opinión conjuntos, "si está sesgada la actuación de muchos médicos por la industria, sin ser conscientes de ello"

Madrid 02/06/2022 medicosypacientes.com

El médico debe buscar y poner por delante el interés del paciente (que es preservar y recuperar la salud, con el menor riesgo y el menor coste posible). El punto 3 del artículo 5 del Código Deontológico dice: la principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia. Seguramente todos coincidimos con esto. Sin embargo, al recibir patrocinio de una empresa farmacéutica, el juicio del médico se verá influido inevitablemente, incluyendo en la balanza de su decisión los intereses de la misma y de sus accionistas. Aparece un conflicto de interés. Un conflicto de interés, según Dennis F. Thompson, de la Universidad de Harvard, es un conjunto de condiciones en las que el juicio profesional sobre un interés primario (como la seguridad de los pacientes o la validez de una investigación), tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario (como un beneficio económico).

Por otra parte, también es obligación del médico formarse y mantener actualizados sus conocimientos y habilidades para atender correctamente a los pacientes (art.8.3. del Código Deontológico). ¿No debería ser la formación continuada financiada con fondos públicos y realizada sin dependencia de la industria farmacéutica? La ley de garantías y uso racional de los medicamentos así lo recoge en su artículo 4 (garantías de independencia) y en su artículo 77 (formación universitaria, post-universitaria, continuada y permanente). Pero en la realidad, las Administraciones Públicas no facilitan esta formación independiente, y dejan que la industria penetre cada vez más en la formación inicial de los médicos, en el periodo de residencia, y hasta en los cuadros directivos sanitarios, condicionando la supuesta independencia de estos profesionales. ¡Lo grave es que, como veremos, el gasto que hace la industria para formación e investigación lo pagamos con dinero público!

Los médicos, en general, piensan que recibir pagos de la industria farmacéutica no influye sus pautas de prescripción y es ético. De hecho, el Código Deontológico acepta esta situación asumiendo que se puede recibir patrocinio y mantener la independencia (art. 23). Además, se argumenta que ya se hace la declaración de intereses. Pero la declaración de intereses, solamente señala el problema, no lo resuelve. Si los profesionales que elaboran una guía clínica o que asesoran a la Agencia del Medicamento, o que prescriben fármacos, reciben pagos de las empresas farmacéuticas, su comportamiento se influye por esos pagos, como apunta el sentido común y recoge el refranero: “el que paga manda”, “es de bien nacido ser agradecido”, etc. Kirsten Austad y otros estudiaron la relación de las acciones de marketing en los médicos en formación y la prescripción basada en la evidencia científica. Encontraron que el marketing farmacéutico se asocia con menos prescripciones basadas en la evidencia científica y con una mayor inclinación a prescribir productos de marca más caros, en lugar de genéricos menos caros, o en lugar de intervenciones terapéuticas no basadas en medicamentos, que tengan una efectividad igual o mayor.

También Ryann Grochowski y Charles Ornstein, en un estudio de ProPública, mostraron que aquellos médicos que recibían dinero de la industria tendían a recetar más medicamentos de marca frente a los genéricos. Señalaron, además, que cuanto más dinero reciben, más medicamentos de marca prescriben. Hay evidencia de que el patrocinio cambia la pauta de prescripción. Sin embargo, la mayoría de los médicos piensa que eso no les afecta a ellos.

En efecto, Lisa Cosgrove y Robert Whitaker, en su artículo “Encontrando soluciones a la corrupción institucional” comprobaron cómo los pagos o regalos influían en la prescripción, aunque el médico pensara que no es así. En otros tres estudios, Morgan S. et al., Choudhry NK. et al., y Steinman L. et al., encontraron que solamente un tercio de los médicos creían que los patrocinios de la industria modificaban sus hábitos de prescripción, sin embargo, pensaban que la mayoría de los médicos sí se dejaban influir. En la misma línea, Chimonas S. et al. encontró que la mayoría de los médicos pensaban que estaba bien aceptar patrocinios porque ellos se mantendrían objetivos, aunque otros pudieran estar sesgados por esos conflictos de interés.

Es decir, es frecuente que los médicos piensen que a algunos les puede influir, pero que a ella o a él no les influye. Sin embargo, de forma inconsciente, asumen la narrativa de la industria y esa narrativa influye en sus decisiones de investigación, prescripción o asesoramiento. Lo explicaba bien Marcia Angell, la antigua editora del New England Journal of Medicine: frente a los favores de la industria (aunque sea una invitación a una comida, o a un congreso) se crea una sensación de reciprocidad, “naturalmente se sienten en deuda”. Y se produce el sesgo. Un ejemplo bien conocido es la epidemia de opiáceos en EEUU. El estudio de Scott Hadland et al. muestra cómo el marketing de los opiáceos hacia los médicos está asociado a un aumento de su prescripción y a un aumento de la mortalidad por sobredosis.

Algunos profesionales argumentan: la formación continuada es necesaria, es una obligación ética y legal, pero no está garantizada a través de fondos públicos. Por eso recurro a la empresa privada. Además, esos pagos están exentos de IRPF, ya que, en la reforma del impuesto de 2017, se considera que es una especie de formación “delegada” que hace la Administración Pública (empleador) a través de la industria (a la que paga con los sobre-precios de los medicamentos).

Esta es la cuestión. La administración sanitaria pública fija precios tan altos a los nuevos medicamentos que permite a las empresas farmacéuticas ganar, en España, 8.000 millones de euros anuales por encima de los costes de fabricación e investigación. De ese dinero, las empresas destinan unos 600 millones de euros anuales a patrocinios a los profesionales para pagar inscripciones a congresos, becas de viaje, honorarios profesionales por charlas, consultorías, asesorías, ayudas a la investigación, subvenciones a sociedades científicas, a fundaciones de investigación, a cátedras de patrocinio, publicaciones, elaboración de guías clínicas, etc. Las asociaciones de pacientes que también recibían aportes económicos de la industria, tras la aprobación del Dictamen para la Reconstrucción Económica y Social (p. 47.2), podrían perder esta fuente de ingresos, pero a buen seguro ganarían en legitimidad social y credibilidad.   ¿No sería mejor que las Administraciones Sanitarias fijaran precios más cercanos al coste de fabricación e investigación, y que con el ahorro de 8.000 millones de euros anuales financiaran los 600 millones de euros de la formación de los profesionales, ahorrando más de 7.000 millones de euros que podrían ir a otros proyectos?

De igual forma, el patrocinio de la industria a las actividades de investigación, con el dinero que pagamos con los altísimos precios de los nuevos medicamentos, también genera sesgos en los profesionales. En primer lugar, en la elección de las prioridades de la investigación (conviene aquí recordar que la investigación es una función social).  Cuando patrocina la industria, las prioridades se fijan según las expectativas de ganancia, no según las necesidades de salud. Esta es la razón, por ejemplo, de que no se investigue en enfermedades que afectan sobretodo a los pobres, o de que, en países ricos como los de la UE, no se investigue en antibióticos. Así, Alessandro Cassini et al. estudiaron que las muertes atribuibles a infecciones con bacterias resistentes a los antibióticos, en la UE, ascendían a 33.110 personas.

En segundo lugar, el patrocinio privado también introduce sesgos en el diseño de la investigación, en la selección e interpretación de los datos, y en los resultados que se van a publicar o no publicar, poniendo por delante los intereses de la empresa financiadora. De ahí que los ensayos clínicos patrocinados rara vez produzcan resultados desfavorables para los productos de las compañías, como así comprobaron Lexchin J. et al. en una revisión sistemática de como el patrocinio influye en los médicos que supervisan los ensayos clínicos: “los ensayos clínicos patrocinados por una compañía farmacéutica obtuvieron resultados favorables en una proporción cuatro veces mayor que los ensayos independientes. En esta misma línea, Lundh A. et al. (Biblioteca Cochrane -2.017) demostraron que “los estudios sobre medicamentos patrocinados por la industria farmacéutica obtuvieron con mayor frecuencia resultados de eficacia favorables a los productos de los patrocinadores en comparación con los estudios sobre medicamentos no patrocinados por la industria”. 

Richard Roberts, Premio Nobel de Medicina en 1.993, en una entrevista con Lluís Amiguet en La Vanguardia, confesaba que “en algunos casos, los investigadores dependientes de fondos privados hubieran descubierto una medicina efectiva que podría haber eliminado completamente una enfermedad” pero no siguieron adelante. “porque a menudo las empresas farmacéuticas no están interesadas en curarte sino en coger tu dinero, de manera que esa investigación, de repente, es orientada a descubrir medicamentos que no curan, sino que cronifican la enfermedad y logran solamente una mejoría que desaparece cuando dejas de tomar la medicación”. “La industria farmacéutica quiere servir a los mercados de capital… (como cualquier otra empresa)… pero es que no es cualquier otra industria: estamos hablando de nuestra salud y nuestras vidas y las de nuestros hijos y millones de seres humanos”. “Si solo piensas en los beneficios, dejas de preocuparte de servir a los seres humanos”.

En España, la industria farmacéutica dedica al patrocinio de la investigación alrededor de 1.000 millones de euros anuales. Pero el sistema sanitario público le paga 9.000 millones de euros en sobre-precios, además del coste de fabricación. Es decir, pagamos los gastos de investigación de las empresas y además 8.000 millones de beneficios abusivos, por encima de los costes de fabricación e investigación. ¿No sería más lógico reducir los precios, y que la financiación que hacemos llegar a través de las empresas llegara directamente a los investigadores, evitando los sesgos que hemos comentado?

Cuando la inteligencia del Sistema (formación de los profesionales, líneas de investigación, formación de los directivos, guías clínicas, sistemas de información) se deja en manos de la industria, con el dinero que todos pagamos, se produce una distorsión en las prioridades, a favor del accionista y no del paciente y del conjunto de la sociedad. Urge cambiar este modelo. ¿Qué podemos hacer nosotros? Los profesionales sanitarios y las sociedades científicas pueden decir “no, gracias” a los patrocinios. Organizar congresos y cursos más eficientes, con menos gasto. La pandemia ha enseñado que se pueden organizar muchas actividades útiles con una inversión reducida. Y, por otra parte, podemos y debemos exigir a las Administraciones Públicas que cumplan la ley y garanticen la independencia en la formación, la investigación y la información. Y tienen los recursos para hacerlo. En lugar de dárselos a la industria farmacéutica con los sobre-precios, pueden reducir drásticamente los precios de los nuevos medicamentos. Y, entre tanto, pueden hacer un descuento sobre ventas que permita recuperar, al menos, la cantidad que la industria dedica a formación (500 millones de euros), y a investigación (1.000 millones de euros) y que es solo una parte de la ganancia abusiva que se les está regalando.

No es fácil. Pero deberíamos intentarlo.

* Las tribunas y artículos publicados en medicosypacientes.com no representan posturas o posicionamientos oficiales del CGCOM