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Miércoles, 7 Diciembre 2022

Doctores Oteo y Rodríguez Sendín: “Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad (II)”

Doctores Oteo y Rodríguez Sendín: “Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad (II)”

Artículo opinión

El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), en esta segunda entrega de la ronda de opiniones bajo el título de "Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad" abordan la necesidad de que desde los Órganos Representativos Colegiales se analice la identidad institucional, profesional y social, y del compromiso con el sistema sanitario y la sociedad de España

Madrid 16/07/2021 medicosypacientes.com
Dr. Oteo y Dr. Rodríguez Sendín

En el primer trabajo de esta serie, se analizaron determinados aspectos que entroncan con los muchos dilemas profesionales y éticos a los que se enfrenta el  médico en esta nueva era global de grandes transformaciones económicas, tecnológicas y sociales, en donde analizar prospectivamente la realidad resulta un verdadero desafío por la incertidumbre y el arcano de difícil discernimiento.

Como recordaréis, tratamos en el mismo de contextualizar el escenario económico de coyuntura en nuestro País; las enormes dificultades para estabilizar el presupuesto público y la consolidación fiscal; el severo crecimiento del déficit y la deuda pública en el conjunto de las Administraciones Públicas tras la crisis pandémica COVID-19 y económica; el cómo gestionar con equidad la distribución de los Fondos Europeos para impulsar un crecimiento económico sostenido y generar empleabilidad cualificada; la necesaria revitalización de nuestro máximo órgano de representación profesional -la Organización Médica Colegial y su Consejo General de Colegios de Médicos de España -; la complejidad de las relaciones de agencia y de los mecanismos de interlocución implícitos y explícitos de la profesión médica para mantener nuestro ideario deontológico; así como aquellos itinerarios epistemológicos coadyuvantes y entrelazados con los temas centrales del debate sanitario y de las reformas necesarias para conseguir un horizonte de bienestar y mejora de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

Reforzando nuestra Identidad Colegial

Los riesgos distractivos que acontecen en el entorno del ejercicio de la profesión médica son notables, inquietantes  y sobre todo especialmente interesados para todos aquellos a los que interesa gobernar nuestro destino -de forma sutil- desde el denominado “lado oscuro” del sector sanitario, por medio de juegos de espejos -espejuelos y consignas-,  para que ningún cambio agencial desde atributos de buen gobierno profesional  acontezca e inquiete a la hipérbole del “establishment” económico dominante y global.

Sería deseable, que más pronto que tarde, debiera plantearse desde los Órganos Representativos Colegiales el debate interno que nos concierne para analizar al menos cuatro determinantes de la “viga maestra” de nuestra identidad institucional, profesional y social, y del compromiso con el sistema sanitario y la sociedad de nuestro País:

1.-Participación efectiva con derechos de decisión en todas aquellas instituciones, órganos diversos de co-gobernanza del sector, entidades de representación social, así como otros ámbitos en donde se formulen, expresen y promuevan actuaciones o intervenciones que afecten a la profesión médica en sus diferentes intereses y demandas;

2.-Definir losmecanismos de acción para reforzar las credenciales médicas y el reconocimiento singular de la sociedad a la función de tutela a la protección de la salud y de servicio asistencial a la ciudadanía. Las competencias subsidiarias de la sociedad civil pueden ser transferidas confiadamente a la némesis médica y al buen gobierno profesional;

3.- Proponer y co-liderar actuaciones reformistas “de calado” para que no -caiga el telón- sobre nuestro frágil escenario de profesionalismo médico, (fundamentalmente en aquellos colegas más vulnerables en su desarrollo formativo y especialización):

  • estado de distribución de rentas vinculadas a las rúbricas del presupuesto sanitario público, entre agentes activos internos y externos del propio sector;
  •  políticas profesionales que garanticen la empleabilidad cualificada, promoción y consolidación laboral y retributiva -sobre este particular, simplemente señalar en una primera instancia, que las condiciones jurídico-laborales y sociales de las nuevas generaciones de médicos nos atrevemos a calificar no sólo de injustas y desconsideradas, sino de clara “explotación”, cuando representan el segmento de la fuerza laboral más joven, emprendedor y con mayor talento de nuestro País -;
  •  retomar el significado inconcluso de los principios de liderazgo profesional, autogobierno y autonomía organizativa y clínica; funciones médicas directivas y de gestión de procesos esenciales  ….);

4.-Revisar los dilemas morales que involucran a las ciencias biomédicas, su aplicación  y al propio principialismo bioético. En ésta conceptualización epistemológica, filosófica y prudencialista están implícitos los denominados conflictos de interés, que no sólo tienen un vínculo monetario o económico, sino que también implican a la esfera social, ética, antropológica/humanística, cultural, cívica y axiológica (filosofía de valores).

Perspectivas de futuro para nuestro País

Como respuesta a la crisis económica generada por la pandemia COVID-19, el Gobierno de España, siguiendo las directrices de la Comisión Europea, y con el propósito de impulsar el crecimiento económico y la empleabilidad, ha remitido a Bruselas en el segundo trimestre del año, una revisión del Programa de Estabilidad 2021-2024 y el denominado Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia (PRTS), ambos avalados y validados por la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) y por la Intervención General de la Administración del Estado (IGAE), además del Programa Nacional de Reformas acordado en la Comisión Delegada del Gobierno para Asuntos Económicos.

Por su repercusión en el SNS, para el  periodo 2021-2023, analizaremos brevemente el PRTS. Este Plan, en términos generales, movilizará 69.853m€ vía subvenciones no retornables procedentes del Mecanismo Europeo de Recuperación y Resiliencia, que deberán comprometerse en los próximos tres años y que consta de cuatro ejes principales: transición ecológica, transición digital, cohesión territorial y social, e igualdad de género. El documento principal proyecta diez “políticas palanca”, que incluyen 30 componentes (C) y que se plasman en medidas y  proyectos a través de 110 inversiones y 102 reformas estratégicas  para modernizar la economía, el tejido productivo y la empleabilidad cualificada. Para completar esta información, las referencias de enlace que consideramos preferentes o de interés son:

El SNS obtiene fondos de dos  Componentes (C), 17 y 18, respectivamente:

1.-C-17 (Reforma y fortalecimiento del Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación) y,

2.-C-18 (Renovación y ampliación de las capacidades del SNS.

Las dos partidas monetarias principales se concretan en C-17(6) -I+D sanidad- (490m€), y se aplican en 2021 (197m€) y 2022 (293m€); y C-18(1) -Sanidad, adquisición de equipos de alta tecnología- (792m€), que se asignan en 2021 (400m€) y 2022 (392m€), respectivamente.

  • C-17(6) -I+D sanidad [490m€]: Investigación en enfermedades infecciosas de impacto global; envejecimiento poblacional; medicina de precisión, con inclusión de terapias avanzadas y medicina genómica; proyectos estratégicos internacionales (The Genome of Europe) y reforzar las capacidades estratégicas del I. Salud Carlos III.
  • C-18(1) -Sanidad, adquisición de equipos de alta tecnología [1.069m€]: Este C-18 consta de cinco reformas y seis inversiones, que recogen -en buena medida- determinadas propuestas aprobadas en el Parlamento español en julio de 2020 “Dictamen sobre cómo afrontar la reconstrucción económica y social tras la pandemia”, y en particular, el “cómo reforzar y mejorar el sistema sanitario y la salud pública en España”.

Así: Incorporación de equipos tecnológicos avanzados (792m€); prevención y promoción de salud (62m€); Mejora de capacidades de respuesta a las crisis sanitarias (81m€); Formación de profesionales sanitarios y recursos para compartir conocimiento (13m€);  Racionalización del consumo de productos farmacéuticos y fomento de la sostenibilidad (21m€); Data lake sanitario (100m€). La distribución de estos recursos seguirá criterios de eficiencia y  equidad acordados en el órgano intergubernamental, el Consejo Interterritorial del SNS.  

Cada una de estas acciones de inversión o de reformas se desglosan  en partidas específicas de gasto periodificado que se contemplan pormenorizadamente en las referencias antes mencionadas, y con mayor desglose en el C-18 ”Renovación y ampliación de las capacidades del Sistema Nacional de Salud” del Gobierno de España (Texto -87p.).  Quizás merezca prestar una particular atención: 1.- A las políticas de prevención y promoción de la salud en las que se otorgará  también un papel activo a las entidades locales a través de convenios con la Federación Española de Municipios y Provincias; 2.- A la creación del nuevo Centro Estatal de Salud Pública para desarrollar acciones de vigilancia epidemiológica y de coordinación ante situaciones de emergencia sanitaria; 3.- Alavance del marco estratégico para la atención primaria y comunitaria; 4.- Al desarrollo de programas de formación continuada para los profesionales sanitarios; 5.- A las nuevas herramientas de análisis de big data con soporte de inteligencia artificial; asimismo, 6.- A determinados programas de mejora en política farmacéutica y buen uso del medicamento.

El monto final de ejecución de ambos Componentes C-7 y C-18, suma 1.559 m€, que representa el 2.23% del total de la subvención europea (69.853 m€).

Consideraciones evaluativas del PRTS  

El Grupo Multidisciplinario de Análisis -FEDEA- a desarrollado una valoración o inferencia técnica completa, ponderada y constructiva del PRTS, y particularmente en lo que hace referencia a los Componentes (C-17 y C-18) que afectan directamente al SNS, y que recomendamos su seguimiento en el texto adjunto mencionado. Señalar al respecto, que  compartimos en buena medida sus apreciaciones y sugerencias.

Dicho esto, y desde otra perspectiva de política sanitaria y social, consideramos que este Plan, tal y como está concebido y orientado,  y más allá de las aportaciones de valor que a buen seguro contribuirán a capitalizar, proyectar y mejorar determinadas funciones de la salud y de los servicios sanitarios públicos y que razonablemente compartimos, creemos que el mencionado documento -desde una perspectiva más amplia- no aborda los ya inveterados problemas estructurales que siguen poniendo en riesgo la sostenibilidad financiera y social del propio sistema, y que previsiblemente podamos tener una vez más la tentación de pasar otra página en blanco, para no incomodar a los que verdaderamente “cortan la tela” en el sector sanitario, perdiendo una nueva oportunidad de responsabilidad  pública para reforzar una filosofía política reformista, transformadora y socialmente avanzada.

Cómo no recordar también aquella ocasión fallida, en la Segunda Conferencia de Presidentes celebrada en el salón de Pasos Perdidos del Senado, el 10 de septiembre de 2005, en la que se trataron monográficamente determinados problemas estructurales de presupuestación sanitaria y sostenibilidad financiera para reforzar y consolidar nuestro SNS, y se comprometieron dos partidas presupuestarias de 1.677m€ (para corregir el déficit público y el pago a proveedores) y de 2.730m€ (ajustes estructurales y de deuda), respectivamente, a ejecutar en dos años, y que fueron aprobadas en el Consejo de Política Fiscal y Financiera el 13 de septiembre del mismo año. Ningún compromiso de reforma sanitaria acompañó a este Acuerdo Intergubernamental, y que como colofón –remate final- lo definió con un déjà vu, la por entonces Presidenta de la Comunidad de Madrid, Sra. Esperanza Aguirre,  “a caballo regalado no le mires el diente”,…. amén.

Nuestra visión particular del PRTS          

Para  concretar y salirnos  -con respeto- de lo política y profesionalmente correcto, añadiremos que este Plan, tal y cómo está diseñado, expresa en nuestro criterio lo siguiente:

1.-La sanidad pública sigue sin representar una política socialmente  preferente en el conjunto de las Administraciones Públicas de nuestro País. Seguimos sin estar en prioridades de agenda política y no es fácil explicarlo. Sorprende esta evidencia incontrovertible, porque no se corresponde ni con las preferencias manifestadas reiteradamente por la ciudadanía, ni con el hecho, también irrefutable, de que la industria de la vida, la salud y los servicios sanitarios, representa un sector multi-cluster económico y tecnológico estratégico-disruptivo en todos los países avanzados del mundo, generador de riqueza, innovación,  empleabilidad cualificada y seguridad -desarrollo humano- (Andrew Mack, Human security: Safety for people in a changing world, Toronto, Canadá. 1999);

2.- El asignado económico total al SNS del PRTS no sólo representa un valor a todas luces insuficiente, sino que a su vez, las partidas específicas contempladas en los apartados de -reformas e inversión- del C-18 son exiguas para los objetivos que se plantean, siendo especialmente llamativo la incertidumbre e inconcreción en las fuentes de financiación (Presupuestos Administración Central y CC.AA., REACT-EU, FEDER vía REACT-EU) que plantea el compromiso de desarrollo e implementación del “Marco Estratégico para el refuerzo de la Atención Primaria y Comunitaria”, que sí debiera considerarse una reforma preferente y de calado, máxime con el colapso sufrido en este ámbito asistencial en la respuesta a la crisis pandémica COVID-19.

3.- El texto PRTS eleva a categoría de reformas, líneas de actuación varias, que verdaderamente no representan cambios estructurales en el SNS, más bien son proyectos o iniciativas instrumentales o de proceso (en sus diversas tipologías). Todos conocemos alguna de las importantes reformas pendientes y que algunos entendemos inaplazables, y ésta, como ya hemos señalado, era otra buena oportunidad gubernamental para enfrentarlas con liderazgo institucional, político y social; por ejemplo:

  • a.-Establecer orgánicamente un marco de Gobierno Institucional y de rectoría política en el SNS con competencias ejecutivas, que evite las graves disonancias manifiestas y “deslealtades” de toda índole que hemos podido constatar en el trascurso de la pandemia; de esta forma podríamos hablar -con propiedad- de co-gobernanza y coordinación multinivel.
  • b.- Configurar normativamente la Arquitectura Estratégica del SNS. En ella deberán residenciarse todas aquellas políticas sanitarias transversales para el conjunto del sistema, financiadas con fondos estructurales. Esta agencia intergubernamental con adscripción orgánica al Gobierno del SNS, y con derechos de decisión vinculantes, deberá ser garante de los principios de legitimación política y social del propio sistema; credenciales éticas de Buen Gobierno, equidad distributiva y cohesión interterritorial.
  • c.- Dotar de herramientas de nueva gestión pública – hay al menos siete disciplinas científicas adscritas al management antropológico que lo legitiman- al conjunto del SNS, con los cambios normativos que procedan, superando la administración burocrática impropia para las organizaciones modernas de servicios sanitarios y de alto nivel de profesionalización y distinción competente. No es posible generar economías de escala/gama (de alcance/densidad), de conocimiento e innovación en tecnoestructuras sustentadas en el burocratismo funcional, que imposibilitan mejorar la eficiencia social del sistema. No es fácil de explicar desde el management antropológico o humanístico el -statu quo- refractario político y social a estos cambios organizativos y funcionales, que sólo benefician a los agentes de mercado, proveedores lobbistas verticales, macro-distribución comercial mayorista e intermediación oportunista “sin valor añadido alguno”. Países paneuropeos, con sistemas sanitarios socialmente más avanzados que el nuestro, ya han dado pasos muy notables en esta buena dirección de la gestión pública del siglo XXI.
  • d.- Revisar la función de Financiación Sanitaria sigue siendo una “asignatura pendiente” en la configuración general del SNS. Las diferencias interterritoriales en términos de financiación sanitaria per cápita deberían  corregirse/ajustarse asignativamente, dado que en la actualidad representan una sustantiva inequidad en la distribución de recursos económicos, no acorde con los fundamentos esenciales de legitimación social del sistema. Para ello es obligado avanzar en el diseño de un Nuevo Modelo de Financiación Autonómica  -el Informe de la Comisión de Expertos culminó en julio de 2017- a través del Consejo de Política Fiscal y Financiera, impulsando el proceso político desde una Conferencia de Presidentes monográfica para este urgente propósito. La Ministra de Hacienda, Dña. María Jesús Montero, ha prometido el pasado mayo impulsar este objetivo intergubernamental.   
  • e.- Centrase en las funciones esenciales de la cadena de valor del sistema sanitario, con iniciativas vigorosas y reformas activas estructurales. Al respecto, siguen pendientes por desarrollar -al menos- tres políticas de primer orden:

1.- Considerar la I+D+i pública como una función social preferente y no sólo como un mero instrumento para la creación y desarrollo del conocimiento, actuando gubernamentalmente para bloquear todo proceso extractivo de activos de conocimiento público a través de imperfectas variantes de colaboración público-privada, o de entreveradas herramientas intra/extramuros al sistema público (tipos spin-off, start-ups,….);

2.- Establecer un marco normativo que promueva políticas profesionales activas en el conjunto del SNS. Gobernar personas desde una cultura organizativa de equidad profesional, con instrumentos objetivamente validados y transparentes de promoción y distinción competente. En políticas profesionales, “no hay mayor injusticia laboral y social que tratar de igual lo que es tan desigual”, que seguir en esta senda imperfecta y falaz, desmotivadora y frustrante para los más dotados y comprometidos en el ejercicio público, cuando las actitudes, la calidad prestada, la integridad personal, las virtudes identitarias de pertenencia y los resultados asistenciales y de eficiencia técnica obtenidos son tan diferentes; siendo así, esta realidad sigue representando una de las injusticias profesionales y sociales más arraigadas en nuestro sistema sanitario;

3.- Abordar, sin más dilación, una política farmacéutica eficiente que fortalezca efectivamente -desde la ética pública- la función regulatoria; aportando luz y taquígrafos en la evaluación económica y la política de precios de los insumos, ejerciendo efectivamente de Autoridad Sanitaria frente a la incursión e infiltración de los lobbies y grupos de presión vertical que operan en el sector, y estableciendo, a nivel gubernamental, un posicionamiento firme para garantizar  -en el proceso de interlocución agencial- las prácticas de buen gobierno en las tres funciones esenciales de la cadena de la valor del sector farmacéutico.

Viene al caso en la actual coyuntura sanitaria señalar, desde la ética pública, la necesidad de una revisión profunda del papel que juegan las firmas corporativas  farmacéuticas multinacionales en relación a las patentes, propulsando codiciosamente precios abusivos con las nuevas moléculas. Simplemente recordar, la reciente posición del Presidente de EE.UU. Biden, proponiendo una posible suspensión temporal de las patentes de las vacunas COVID-19, entendiendo que nos enfrentamos a una crisis global de salud que exige solidaridad y justicia para la población mundial,  y que como era esperable, una vez más, el lobby manufacturero big-pharma ha rechazado sin ambages tal hipotética medida con su ya argumentario bien conocido, sacando nuevamente a pasear, en procesión y bajo palio, su “dogma de fe”, la diosa de la innovación, y la eficiencia global de los componentes críticos de la cadena de aprovisionamiento -supply chain-.

En última instancia, no hace falta ser un avezado experto en la materia, que los hay, bien protegidos y ocultos entre la “maleza sanitaria”, adormecidos en el “sueño de los justos”, para que una vez revisada determinada literatura como la propuesta por Anthony B. Atrinson o Thomas Piketty, constatar el severo gradiente de inequidad existente en la distribución de rentas en el SNS, más consolidado y  persistente si cabe, sobre todo a partir del 2007, donde las desigualdades sociales adquirieron una gravedad inusitada.

Por la “teoría del ratón Pérez”, todos entendemos bien quien se ha quedado, y lo sigue haciendo, con la mayor parte del “queso monetario” del presupuesto sanitario público, sin correlación alguna con el crecimiento económico -externamente sostenible- del sistema. La presencia de “okupas lobbistas” en ámbitos representativos de Autoridad Sanitaria a través de sus redes tentaculares multivariantes está muy bien documentada. Diríamos que forman parte del paisaje y del paisanaje sanitario.

Porque lo que aquí está en juego, es la propia sostenibilidad financiera y social del SNS, tal y como lo hemos conocido en las últimas décadas, porque su legitimidad, misión y valores identitarios -el derecho Constitucional a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva para la ciudadanía sanitaria- no son suficientes para garantizar la viabilidad de esta grandeza intergeneracional de servicio público socialmente preferente. Hay que HACER COSAS, quiénes ¿?,  todos los que seguimos creyendo en un servicio sanitario público eficiente, equitativo y de calidad, porque no lo harán quienes legítimamente tienen otra visión e intereses, y será por tanto nuestra responsabilidad social la prueba ineludible para quienes seguimos creyendo en la Misión del SNS.

Nos encontramos en la tercera entrega, claro…..!!!