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Miércoles, 7 Diciembre 2022

Doctores Oteo y Rodríguez Sendín: “Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad (I)”

Doctores Oteo y Rodríguez Sendín: “Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad (I)”

Artículo opinión

El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente de la Organización Médica Colegial en esta primera entrega de la ronda de opiniones bajo el título de "Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad" abordan de las experiencias vividas y sentidas de la profesión médica en el conjunto del Sistema Sanitario Español

Madrid 07/07/2021 medicosypacientes.com

Dr. Oteo y Dr. Rodríguez Sendín

Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín

Uno de los grandes desafíos globales e intemporales a los que se enfrenta la es el de seguir manteniendo un pensamiento abierto, libre  y reflexivo en una sociedad plural y pluralista, para así, con una misión de responsabilidad social y humanística tratar de entender la realidad en su complejidad e interdependencia de los muchos determinantes que confluyen en nuestro propio ecosistema de servicios sanitarios.

Desde esta visión, hemos adquirido el compromiso con una práctica clínica de excelencia que se desarrolla en los microsistemas asistenciales y que precisa, más allá del propio paradigma  de las ciencias biomédicas, de una mayor comprensión y apertura mental  complementaria hacia todos aquellos factores del entorno y de contexto general -no siempre de fácil internalización cultural- que infieren críticamente en nuestras motivaciones y en el modelo decisional personal o colectivo.

Es por ello, que este nuevo ciclo lo iniciamos conaportaciones analíticas para la reflexión, en donde trataremos -de ahora en adelante- abordar algunas áreas prudenciales del saber que pudieran explicarnos razonablemente determinadas preguntas que nos venimos haciendo sobre el “estado de situación” del itinerario de las experiencias vividas y sentidas  de nuestra profesión en el conjunto del Sistema Sanitario Español.

No es verdad el mantra de que en todas partes cuecen habas

En esta primera aproximación, y más allá de los diletantes y entusiastas relatos institucionales, nos pronunciamos en calificar el memorándum de nuestra profesión de inquietante, desmotivador y sin duda, frustrante,  frente a un anhelado e inconcluso  deseo de necesarias mejoras en las condiciones laborales, socio-económicas y en sentido amplio, de justo reconocimiento, en el marco de  lo que hemos venido a denominar Políticas Profesionales Médicas. Sin duda, y con la experiencia vivida, tenemos razones fundadas para ser a día de hoy más descreídos y escépticos,  si cabe, sobre posibles iniciativas provenientes del ámbito gubernamental que vislumbren un horizonte con expectativas prudenciales y razonables de revitalización del rol agencial principal e  intransferible de la profesión médica.     

A decir verdad, ya no nos valen los “aplausos espúreos”  ni las “palmaditas en la espada”, tampoco las tácticas distractivas que nos llevarán -per se- hacia un mayor grado de legitimación profesional y social. La realidad que venimos arrastrando desde décadas pasadas -es la que es- y todas las predicciones sólo constatan regresión y débil posicionamiento médico en todos los procesos de interlocución y relaciones de agencia, más allá de ”los rituales y fábulas de “aggiornamento”.

La crisis pandémica COVID-19, más allá del “cataclismo” humano, sanitario,  económico, profesional  y social, ha puesto dramáticamente de manifiesto en nuestro Sistema Nacional de Salud, hechos y pruebas fehacientes de las que ya había constancia muchos años atrás, de la decadencia y claudicación política para una  gobernanza sanitaria compartida, o si se quiere, de co-gobernanza multinivel. Esta indigencia de liderazgo social transformador en la política sanitaria de nuestro País para fortalecer su propia rectoría institucional, nos está llevando a un -callejón sin salida- para poder articular modelos integrados de organización en el macrosistema de salud, así como de articulación de políticas públicas de cohesión social y convivencia solidaria interterritorial.

Cabe aquí también decir, que los agentes económicos, de intermediación y lobbies cartelizados que operan en la industria manufacturera y de distribución en el sector de la salud, vienen mostrando en el trascurso de la crisis sanitaria, económica y social, un comportamiento que ponderadamente debemos calificar de tramposo observado desde cualquier esfera de la ética empresarial y social, en donde se ha puesto claramente de manifiesto su capacidad insaciable extractiva -excavando presupuestos públicos- y de presión vertical ilimitada sobre el denominado Estado Social, simulando y tergiversado incluso la propia epistemología del lenguaje y la cultura económica; y como “muestra un botón”, denominando por ejemplo, “espíritu emprendedor innovador” a lo que no es más que -en román paladino-  pura “avaricia y codicia”.

Ante esta realidad incontrovertible, una parte de la sociedad civil conformada como “tercer pilar”, se siente aturdida, en alerta y desconfiada, frente a las tecnoestructuras gubernamentales y del mercado, y nosotros, no lo olvidemos,  como profesión social, formamos parte de la misma. No hay por tanto excusas ni renuncias para las Instituciones que representan legítimamente a la profesión médica, tanto en el ejercicio regulado de la práctica clínica y del  humanismo asistencial, como en la esfera laboral y social, porque una espera pasiva, atenuada y apacible a la imaginaria llegada de un “ecuménico maná” que creemos inexistente o de otros “diezmos y primicias”, nos puede dejar -una vez más- en un estado compungido de morriña y añoranza poco saludable, además, y quizás más importante, empezar a tener conciencia de que nuestras Instituciones Colegiales pudieran ser prescindibles, al no quedar reforzada su propia misión, liderazgo institucional, capacidad de interlocución y legitimidad social.

Si no miramos de frente la realidad sentida y que nos impele, asumimos el compromiso moral que nos corresponde con nosotros mismos y con la propia sociedad, dejándonos  llevar por la “dolce fare niente”, el pronóstico de nuestra Institución Colegial profesional será muy posiblemente incierto y sombrío, quedando relegada a una -mera e irrelevante Corporación- al servicio de conveniencias oportunistas y compañías interesadas.  

Es también verdad, que de poco parece haber servido en este difícil período de crisis sanitaria vivido y que persiste, la entrega ejemplar y la humildad en el ejercicio clínico y en la aplicación de las ciencias biomédicas frente a la arrogancia de las muchas propagandas de variopinta  índole y pelaje.

Nuestro pensamiento deontológico responsable no ha sido otro que la disponibilidad incondicional y proactiva en el compromiso con los procesos de revitalización y salvaguarda de la sanidad pública, el rechazo democrático-profesional a las “ideologías de garrafón” y a los acendrados corporativismos y sectarismos insolidarios, la corresponsabilidad -de primera línea- en todos los programas de mejora de la calidad asistencial, la aceptación moral -posiblemente injusta- de muchos de los ajustes/recortes en las rentas propias -deflación salarial- para garantizar la solvencia y sostenibilidad financiera del conjunto del Sistema Nacional de Salud, el humanismo científico llevado responsablemente desde la bioética hasta sus últimas consecuencias, el gobierno y la custodia del conocimiento biomédico como baluarte de la excelencia de los servicios sanitarios, la fidelidad con los principios, consignas y valores representativos de una sanidad colectiva como patrimonio intergeneracional  y de derechos de ciudadanía, en suma, el compromiso Constitucional con la protección y promoción de la salud en condiciones de igualdad para todas las personas.  

Pues bien, vayamos por partes

Comentaremos en primer término algunos aspectos coyunturales de política y estrategia económica que sin duda condicionan las dinámicas internas de nuestro Sistema Nacional de Salud y lo harán posiblemente más en un futuro próximo.

A este respecto, nuestro país sigue estando en la frontera del progreso económico y social y deberá imaginar prospectivamente su futuro y aspiraciones con una visión más emprendedora y realista, para poder homologarse a sociedades con un bienestar social superior al nuestro, con las que compartimos un proyecto político, institucional, económico y de prosperidad en el contexto de la Unión Europea.

Se ha venido señalando que las dificultades para la convergencia con los países más avanzados de la unión europea, tanto en términos agregados de bienestar, desigualdad social o precariedad en empleabilidad y rentas del trabajo, se deben preferentemente a causas estructurales interactivas vinculadas al déficit inveterado de capital humano competente, un sistema productivo débil en innovación y por consiguiente no competitivo, sector público ineficiente de corte burocrático, calidad institucional de baja confiabilidad, así como otras causas que pudieran explicar las brechas de prosperidad comparada hoy existentes, y que exigen estrategias de modernización y de trasformación social profundas, así como un modelo económico objetivos de largo plazo.

Más allá de la disrupción en tecnologías digitales, la transición energética o los cambios demográficos y migratorios, con los desafíos que todo ello supone, es necesario señalar que algunos de los desequilibrios mencionados y su posible corrección, obligan a pensar estratégicamente para solventar los problemas más acuciantes a la vez que proponer con legitimidad estrategias de pactos de estado y consensos sociales, cuyo centro de gravedad sea la prosperidad del conjunto de la sociedad.

Siendo esta nuestra realidad, la pandemia COVID -19 ha generado una crisis global sanitaria, económica y social sin precedentes en la nuestra era contemporánea. A este respecto, brevemente señalar que a escala mundial la contracción abrupta de la actividad económica en el primer trimestre del pasado año, con una evolución muy heterogénea y asimétrica entre países (en 2020: Eurozona -6.7% ; Estados Unidos -3.5% ; China 2%; América latina -7% ), está siendo mitigada a través de medidas extraordinarias de política financiera, monetaria y fiscal, y de apoyos a la recuperación del comercio internacional y a determinados sectores con mayor exposición a la interacción social y volatilidad como el turismo, transporte, restauración y actividades recreativas de ocio y expansión, que se han visto lastrados por las propias restricciones a la movilidad y las medidas de contención que han sido adoptadas por las autoridades sanitarias.

Claramente, sobre todo ello, la Unión Europea se ha posicionado en el marco internacional apoyando la apertura comercial basada en los estándares homologados de la Organización Mundial del Comercio, el multilateralismo compartido y solidario, la coordinación de las estrategias económicas nacionales y el establecimiento de la resiliencia financiera de la Región.   

Sin duda, la salida de la crisis está siendo desigual entre regiones y países, y con huellas más profundas en términos medibles de desigualdad, básicamente como consecuencia de una gestión global de la pandemia marcada por la insolidaridad, el egoísmo “ilustrado” y la exclusión o descarte social.

España: Contexto económico y social

Nuestro país, dentro del área euro, ha sido de los que han sufrido con mayor intensidad la crisis económica y social derivada de la pandemia, siendo el impacto muy heterogéneo por sectores y ramas comerciales.

Así, en 2020, la caída del PIB fue del 10,8%, y sí bien se observa una recuperación gradual, en comparación con otras economías avanzadas de la eurozona, sigue siendo desfavorable, como lo demuestra la contratación del 9,4% en el primer trimestre del presente año. En este mismo periodo, los sectores más expuestos a la interacción social, han declinado en su actividad entre un 20% - 33%  por debajo de su nivel precrisis, y particularmente, los ingresos vinculados al turismo extranjero se contrajeron un 76%. En consecuencia, esta situación mantenida  ha generado un deterioro del mercado del trabajo con mayor impacto en los asalariados más vulnerables, bien por edad, renta o contratación temporal lábil.

En relación a la demanda interna, todos los componentes declinaron, salvo el gasto público, siendo llamativo el descenso del 12,4% en el consumo de las familias, y en similares términos contractivos la capitalización empresarial.

Los precios al consumo fueron claramente desinflacionistas en 2020, pero con un cambio tendencial de la inflación en 2021 vinculado mayormente a los precios energéticos.

Merece especial atención, el estado de situación de las cuentas públicas, por cuanto van a determinar el marco de presupuestación pública y el techo de gasto para nuestro Sistema Nacional de Salud. En 2020, el déficit presupuestario en el conjunto de las Administraciones Públicas fue del 10,97% del PIB (123.072m€) y la deuda pública alcanzó un récord histórico del 120% del PIB (1,345 billones de €) [Funcas, mayo-junio-2021]. En este primer semestre de 2021, esta deuda pública ya se sitúa en el 125% del PIB (Banco de España-2021).

No debemos olvidar que las medidas gubernamentales aprobadas en 2020 por el Gobierno de España, han generado un impacto en torno a cinco puntos porcentuales del PIB sobre el saldo de las cuentas públicas.  Concretamente, el 85 % del incremento del gasto público en este periodo, ha estado  relacionado con la pandemia (drástico incremento de 62.948 m€ en el gasto público). Cabe aquí mencionar, los fondos COVID-19 transferidos a las CC.AA. en dos tramos el pasado ejercicio -2020- por un importe total de 16.000 m€, y de naturaleza no reembolsable, de los que 9.000 m€ se aplicaron directamente al Sistema Nacional de Salud. Por todo ello, el gasto total de las Administraciones Públicas alcanzó en el pasado ejercicio una cota histórica de 576.489m€ (51,5%PIB) [GAE-2.021].

Para este año 2021, también están previstos recursos económicos adicionales a las CC.AA. para sanidad procedentes de Fondos Europeos, tanto del denominado  Mecanismo de Recuperación y Resiliencia, como del Plan de Reactivación (REAC-UE).        

Todas las proyecciones macroeconómicas, tanto desde el ámbito gubernamental, como de los organismos y agencias nacionales (Banco de España, Funcas, BBVA Research…..) e internacionales (CE, FMI, OCDE, BM…) estiman para nuestro País una recuperación notable en el segundo semestre del año en curso, sí bien, condicionado al proceso evolutivo epidemiológico de la pandemia (nuevas olas con cepas resistentes a la vacunas ??), al avance en el proceso de vacunación COVID-19 y al nivel de protección inmunogénica poblacional alcanzado.

Asimismo, y más allá de los riesgos geopolíticos y de la evolución del comercio global, para tratar de recuperar en el primer semestre de 2023 el nivel de PIB de finales de 2019, será imprescindible impulsar la senda de reactivación del turismo internacional, un mercado laboral con creación de empleo sostenible (con especial atención a los colectivos más vulnerables -asalariados temporales, empleados con bajo nivel de cualificación-), un mayor grado de revitalización del comercio exterior (globalización de los flujos comerciales ), apoyo de provisión de liquidez para la dinamización del tejido productivo empresarial (Instituto de Crédito Oficial-ICO-), la protección de las rentas del trabajo (ERTE) y los hogares más frágiles, y una tendencia clara en el proceso de estabilización/equilibrio presupuestario (sostenibilidad en las cuentas públicas) y de consolidación fiscal en el conjunto de las Administraciones Públicas, con una reducción progresiva del déficit y la deuda pública.

La ejecución del denominado Programa Europeo de Apoyo a la Recuperación -Next Generation EU- (NGEU) [140.000m€ para el período 2.021-2.025, de los que 64.500m€ serán trasferencias no reembolsables] será imprescindible para alcanzar estos objetivos, junto a las reformas estructurales pendientes, el desarrollo de programas económicos, tecnológicos (digitalización) y sociales contemplados en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del Gobierno de España (aprobado por Bruselas el pasado mes de junio, con un importe en un primer desembolso de 19.000m€ en 2.021)  para impulsar políticas públicas que contribuyan a modernizar el capital productivo de la economía nacional, el soporte del Banco Central Europeo para el aseguramiento de las condiciones de financiación y de apoyo económico en el Área del Euro, así como todos los desafíos vinculados e incrementados con la crisis pandémica, tales como al envejecimiento poblacional, el cambio climático (transición ecológica) y las desigualdades sociales.

Sin duda también, alguno de los efectos del proceso pandémico han sido notables en determinadas actividades de la vida diaria (movilidad poblacional, teletrabajo, cultura de consumo), comercio online, enseñanza reglada con soporte digital y particularmente en el sector de la salud (demoras en la asistencia sanitaria preferente y ordinaria, insuficiente atención a la población de edad avanzada y a determinados procesos clínicos prevalentes de la mujer, y la mayor incidencia de problemas de salud mental.

Para nuestro país, junto al desarrollo del Programa Europeo NGEU sustentado en la financiación mediante la emisión de bonos -a gran escala y largo plazo- de deuda pública supranacional, así como el reequilibrio y apuntalamiento estructural de las finanzas públicas para garantizar su estabilización y sostenibilidad, es también imperativo definir, programar e implementar aquellas reformas que han sido recogidas en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia aprobado por el Gobierno de España. La integración convergente de todas ellas será determinante para el conjunto de los retos que tiene hoy  planteados la economía española. Sucintamente estas reformas estructurales contemplan impulsar las políticas activas de empleo; fortalecer la solvencia, el crecimiento empresarial y  la financiación de las pymes; potenciar el capital humano y tecnológico; corregir la dualidad del mercado de trabajo; impulsar/apoyar la empleabilidad de las personas jóvenes y mayores; garantizar la sostenibilidad del sistema público de pensiones; establecer mecanismos para la distribución equitativa de rentas; establecer políticas públicas para corregir las desigualdades sociales y consolidar la arquitectura funcional del Estado del Bienestar y derechos sustantivos de ciudadanía (sanidad, educación, servicios sociales y vivienda).

Las proyecciones contempladas en el Programa de Estabilidad 2021-2024 remitido a Bruselas el pasado mes de abril, siguiendo las directrices comunitarias y avalado por Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal  -AIReF- y en el Plan Nacional de Reformas -2.021, se analizarán en posteriores entradas, con el propósito de analizar su repercusión, interdependencia y determinación con los factores esenciales de sostenibilidad de las políticas y programas de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Un alto en el camino: luz y taquígrafos

Con lo aquí expuesto en este primer análisis de coyuntura económica, quizás lo más inquietante es la acumulación expansiva de deuda pública que nos dibuja un escenario económico y social incierto, porque bien sabemos que el dinero, también el público, ni es ilimitado ni gratuito, más allá de que el Banco Central Europeo nos siga comprando la deuda emitida por el tesoro público, incluso a tipos negativos.

Tampoco el maná “milagroso“ de los Fondos Europeos que nos serán transferidos -sin reembolso- es ilimitado, y como también ya sabemos, la “pedrea” que nos llegará al Sistema Nacional de Salud será más bienpaupérrima para poder corregir estructuralmente los graves desajustes persistentes: 1.- En la redistribución de rentas (conviene no olvidar “nunca” el siempre tolerado lastre que nos viene acompañando y “sin rechistar”, de las rentas del trabajo menguantes y el éxtasis de las rentas del capital crecientes sobre el “lomo” de los presupuestos sanitarios públicos…. Ya sabemos que los “vasos económicos” están comunicados y son interdependientes, y que los costes sociales de oportunidad infieren en el bienestar profesional y social de los trabajadores sanitarios; 2.- En la inveterada sub-financiación sanitaria que exige imperativamente un incremento del gasto sanitario equiparable/homologable con los países de nuestro entorno europeo “rompiendo el techo económico de senectud” y 3.- Para enfrentar las reformas y los déficits en las funciones claves de la cadena de valor asistencial del sistema y que venimos arrastrando en las últimas décadas.

El primer punto aquí señalado es fácil de comprender, en razón a que si bien las reglas fiscales están temporalmente en “hibernación” como consecuencia del impacto de la crisis económica por el COVID-19 en los presupuestos públicos, el denominado “techo de gasto“ pervive, también para el Sistema Nacional de Salud, más allá de los “fondos de refuerzo” que han sido transferidos a las CC.AA. Razón por la cual, y con evidencia demostrable, un incremento inapropiado del gasto sanitario por sobreutilización de insumos-farma y/o tecnologías sanitarias, no sólo infiere declinativamente sobre la calidad, eficiencia y equidad de estas prestaciones, sino que incurre además negativamente sobre la empleabilidad y los salarios. Mera intercambiabilidad de factor trabajo por capital, así de simple.

Por todo ello, ratificando lo dicho y con la “tensión soterrada” que nos viene acompañando de forma implacable, habrá que ponerse ya, como se expresan las nuevas generaciones,  “las pilas”, para los tiempos venideros …….. Porque, ¿Cómo podría explicarse el que la profesión médica no de “la cara” y sigamos dando “hilo a la cometa” que nos está llevando a perder el norte de nuestra propia gobernanza institucional y profesional, el credencialismo identitario y la misión de tutela y servicio a una sociedad que nos sigue reconociendo y apreciando como a ninguna otra?

Lo iremos viendo en próximas entregas…..