Tribuna.- Prevención: precaución y ética
Todas las actividades médicas presentan algún riesgo de efectos secundarios, incluidas las preventivas, por lo que advertir sobre los daños posibles de la prevención y tomar medidas para paliarlos es un deber y un aspecto ético fundamental
Madrid, febrero 2010 (medicosypacientes.com)
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA
Prevención: precaución y ética
Las actividades preventivas pretenden mejorar el futuro sanitario del individuo y de las poblaciones. Es decir, se interviene hoy para evitar daños mayores futuros.
Juan Gérvas, médico general,
Equipo CESCA
Las actividades preventivas tienen efectos secundarios, como los tienen todas las actividades médicas. No hay actividad médica sin daño/efecto secundario. De hecho, por ejemplo se ha propuesto que las actividades preventivas lleven un lema que diga “todas las actividades preventivas causan daños; sólo algunas producen más beneficios que daños”.
Advertir sobre los daños posibles de la prevención y tomar medidas para paliarlos es un deber, un aspecto ético fundamental que se relaciona con los cuatro principios básicos, de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. No se debería transmitir ni a los individuos ni a las poblaciones la falsa idea de que “más vale prevenir que curar” pues eso sólo es cierto en unos pocos casos.
Cuando una actividad preventiva se refiere a una población, como la vacuna contra el sarampión (beneficiosa para el individuo y para la comunidad, por su externalidad, pues produce “inmunidad de grupo”), los dos principios éticos predominantes son el de no maleficencia y el de justicia. Se trata de un “mínimo moral” que cabe imponer en determinados casos específicos, un “deber perfecto”, un bien común.
Cuando la actividad preventiva se refiere al individuo o al paciente, como el consejo al fumador, los dos principios éticos predominantes son el de autonomía y el de beneficencia. En este caso se trata de un “máximo moral” que no cabe imponer como normal general en ningún caso, un “deber imperfecto”, un bien individual.
Ante la prevención es fundamental la precaución. No deberíamos mezclar prevención con arrogancia, como tantas veces se hace. Se aceptan los beneficios de la prevención con tal fe que se llega a casi “imponer”. Muchas veces los consejos y actividades preventivas se implantan en salud pública y en la clínica diaria sin discutir ventajas e inconvenientes. Tanto las poblaciones como los pacientes tendrían que tener información fiable y entendible sobre daños y beneficios para poder decidir razonablemente sobre su participación. En esta información es clave la explicación acerca de los posibles cursos de acción según el resultado de las pruebas, con información acerca de las decisiones a tomar, y del seguimiento por el médico de cabecera en coordinación con los especialistas.
Buen ejemplo de defectuosísima información es la que se da a las mujeres para animarlas a participar en los cribados de cáncer de cuello uterino y de mama. Apenas se presentan las ventajas sin ningún inconveniente. La imagen que se da es la de pruebas “perfectas” con las que se diagnostica con certeza absoluta la normalidad o enfermedad. Por ello no se consideran ni los falsos negativos ni los falsos positivos. Las mujeres llegan a creer, incluso, que las pruebas preventivas “diagnósticas” son en estos dos casos casi “curativas”. Es decir, que si una mujer tiene cáncer de cuello de útero o cáncer de mama y no ha participado en actividades de cribado (la citología y la mamografía, respectivamente) es por eso, por no haber participado. Y al revés, que participar en estas actividades evita el cáncer.
En todo caso, muchos médicos y casi todos los pacientes consideran erróneamente que las pruebas de cribado son pruebas diagnósticas propiamente dichas.
Muy frecuentemente se confunden actividades preventivas y curativas, por mucho que en exista un “contrato” social y ético complemente distinto en ambas situaciones. En el caso de dar respuesta al sufrimiento del paciente (actividad curativa) el médico está legitimado a producir un daño proporcional al beneficio que logra; es decir, puesto que se responde a la demanda del paciente que sufre, el principio básico es el del primum non nocere. Sin añadir más daño del que produciría la enfermedad, se puede y se debe atender al paciente para lograr el alivio/curación del sufrimiento.
En las actividades preventivas se interviene sobre personas sanas (o aparentemente sanas) y no se responde a un sufrimiento presente, sino futuro. Piénsese, por ejemplo, en el largo camino que va desde el diagnóstico de una hipertensión en un varón joven hasta la evitación de un ictus improbable en su vejez; decenas de años de seguimiento, citas, análisis, dietas y medicamentos por un bien de incierto futuro.
Por último, es cuestión clave el coste-oportunidad. Las actividades preventivas consumen recursos y conviene tener seguridad de que se aplican donde más conviene. Por ejemplo, en el caso de la pandemia de gripe A se han hecho ingentes inversiones inútiles (antivirales, vacunas, organización, material diverso). Convendría el análisis público de ese despilfarro y su estudio a la luz de los principios éticos básicos.
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA