Las cuestiones éticas que surgen en torno a la alimentación de los pacientes cada vez son más frecuentes, según destacó el director de proyectos académicos de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, el doctor Rogelio Altisent, lo cual, en su opinión, plantea problemas éticos de cierto calado, según expuso en la tercera sesión de dicha Cátedra, recientemente celebrada
Zaragoza, 2 de abril 2013 (medicosypacientes.com)
Las cuestiones éticas que surgen en torno a la alimentación de los pacientes cada vez son más frecuentes, según destacó el director de proyectos académicos de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, el doctor Rogelio Altisent, lo cual, en su opinión, plantea problemas éticos de cierto calado, según expuso en la tercera sesión de dicha Cátedra, recientemente celebrada.
Dichos problemas, como explicó el doctor Altisent, se dan en todos los ámbitos asistenciales. Desde Pediatría y neonatología, problemas de anorexia mental, geriatría, cuidados paliativos, la atención al enfermo terminal… «Una gran variedad de situaciones en las que los equipos asistenciales se plantean dudas éticas fundamentalmente que van más allá de la técnica», según señaló.
Entre los ponentes participantes, el doctor José Manuel Moreno, pediatra y presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital 12 de octubre, abordó los problemas éticos relacionados con la alimentación entre los que se pueden distinguir dos grandes áreas, según señaló.
Por una parte, problemas que afectan a la justicia distributiva: desnutrición y obesidad. La desnutrición no sólo afecta a países subdesarrollados, también existe en nuestra sociedad, en especial en colectivos de riesgo (ancianos).
También se refirió a la negativa a comer (ámbito de la autonomía), entre cuyas situaciones sobresalen la huelga de hambre y la anorexia nerviosa. La consideración de la huelga de hambre es un clásico en los cursos de ética y alimentación. En la mayoría de ocasiones la situación se complicaba si el paciente era un individuo privado de libertad. Las tendencias recientes abogan por el respeto a la libertad del individuo incluso en esas circunstancias, aunque sujeto a la decisión de cuidado que determinen las autoridades judiciales. En el mismo sentido se ha manifestado la Asociación Médica Mundial en sus distintos posicionamientos.
Por otro lado están los problemas éticos relacionados con el soporte nutricional. Los problemas éticos más frecuentes se presentan en: Pacientes oncológicos terminales, no agonizantes: Hidratación en la sedación; Ancianos con daño orgánico cerebral o demencia avanzada que tienen disfagia o se niegan a comer; Pacientes con enfermedad neurodegenerativa: Pacientes en estado vegetativo persistente; y Niños en situaciones especiales (recién nacido crítico)
Generalmente, tal como expuso, se considera que la comida y bebida son cuidados básicos (derecho humano), mientras que la nutrición e hidratación artificial son un tratamiento: se administran a través siempre de un dispositivo médico (sonda o acceso venoso) y, como en todo tratamiento, hay que sopesar ventajas y cargas (burdens). Aunque no siempre esta distinción es tan clara, por ejemplo la alimentación del prematuro menor de 1000 gramos, cuya única forma de alimentarse es a través de una sonda o por vía endovenosa.
Un paciente que suscita especial controversia es el paciente en estado vegetativo persistente. Sin embargo, si se sigue la consideración de «Trátate y trata a los demás conforme a la dignidad de la naturaleza personal que compartís» entendemos la razón que sostiene el mantenimiento del soporte nutricional.
Por su parte, el doctor Javier Gomez Pavón, del Servicio de Geriatría del Hospital de la Cruz Roja en Madrid, se refería «al paciente anciano y sobre todo el muy mayor, (paciente mayor de 80 años) que se caracteriza por una gran dependencia y trastornos cognitivos».
Como explicó, los problemas de nutrición clínica especialmente disfagia, son relativamente frecuentes en los ancianos muy mayores y su etiología principalmente es el ictus y la demencia avanzada. El prescribir una nutrición enteral (Sonda Nasogástrica o Gastrostomía Endoscópica Percutánea) es una prescripción médica que requiere de un adecuado análisis ético-clínico.
Desde la Geriatría debido a la heterogeneidad del anciano, justificar la toma de decisiones sanitarias partiendo desde los principios generales de la bioética hacia el caso particular parece menos adecuado que recorrer el camino inverso, yendo del caso concreto a los principios generales. Así los pasos a seguir, según este experto, serán:
1.-Analizar la situación basal del paciente a través de una valoración geriátrica integral. ¿Es una demencia avanzada?, ¿es un estadio FAST 7c de demencia terminal?, Qué problemas nutricionales presenta, qué grado de disfagia. ¿Cuál es su pronóstico vital?.
2.-Analizar la situación actual que indicaría la nutrición enteral. ¿Es una situación aguda-crónica? ¿Qué intensidad de tratamiento marca la evidencia científica? Si es aguda por ejemplo un ictus, las guías indican la nutrición enteral dentro de la primera semana que no sea factible asegurar la alimentación oral, con reevaluación posterior para su retirada o su permanencia. En el caso de una demencia severa la evidencia disponible hasta ahora es que la nutrición enteral no aumenta la supervivencia, no previene la broncoaspiración, no mejora la función ni los parámetros nutricionales ni las úlceras por presión, y en el caso de la SNG empeora claramente la calidad de vida al llevar consigo la mayoría de las ocasiones la sujeción mecánica del paciente. La evidencia muestra otras alternativas como es una correcta evaluación de la disfagia con recomendaciones dietéticas para evitar los atragantamientos (cambio de textura, sabores, posición correcta a la hora de comer, menos cantidad, etc.).
3.-Opinión del paciente y la familia. La existencia de directrices avanzadas siempre ayudará a la toma de decisiones. De no ser así es necesario identificar al principal cuidador e intentar conocer cuáles son los valores del paciente (verbalización de sus deseos en relación con el sondaje o con acciones avanzadas). De no ser así será la decisión aunque subjetiva del cuidador que más le conociera, por su convivencia con él. En este sentido el trabajar con las familias ofreciéndoles y educándoles en alternativas a la SNG o la GEP, con la verdadera información técnica es fundamental.
La toma de decisiones nunca debe de ser, en su opinión, «dicotómica, e independientemente del curso de acción tomado, el paciente y su familia no deben de ser abandonados sino seguir una continuidad asistencial. La situación es compleja y en cualquier momento puede replantearse de nuevo un cambio en la toma de decisiones».
Otro de los ponentes, el doctor Alberto Alonso de la Unidad de Cuidados Paliativos en el Hospital Universitario La Paz, habló sobre las cuestiones de alimentación al final de la vida. «La alimentación está relacionada con calidad de vida y el problema es cómo mantener la calidad de vida cuando los pacientes están en la fase final de sus enfermedades respecto a la alimentación. Muchas personas dirían que se está muriendo porque no come, cuando la realidad es que no come porque se está muriendo. Básicamente no hay que utilizar tantas técnicas invasivas para tratar de hacerles comer a la fuerza, y hay que preocuparse de mantener esa calidad de vida con la alimentación que los pacientes puedan tomar al final de la vida. Hay veces que técnicas invasivas son necesarias pero muchas veces se trata de adecuar el esfuerzo terapéutico y no someter a los pacientes a medidas invasivas que no tienen sentido en etapas finales de las enfermedades».
La malnutrición es uno de los problemas más comunes en los enfermos al final de la vida, su incidencia se estima entre el 50 y el 75%, según datos expuestos. De hecho, los parámetros nutricionales (sintomatológicos o analíticos) son uno de los más fiables indicadores de supervivencia tanto en pacientes con enfermedad oncológica avanzada como en enfermedades no oncológicas.
Por otra parte, los problemas nutricionales (anorexia, pérdida de peso) son percibidos entre los más preocupantes por la mayoría de los pacientes e, incluso en mayor proporción, por sus familiares. Es importante tener en cuenta una serie de premisas al enfrentarse a estos problemas.
Muchas veces se confunde el origen del problema, tal como indicó. Así, los pacientes, y con mayor frecuencia sus familiares, llegan a creer que si podemos conseguir que el paciente coma más su curación sería más probable. En las etapas avanzadas de enfermedad esto no es cierto y debemos explicar que «el paciente no se está muriendo por no comer sino que no come porque se está muriendo».
Por otra parte, se debe huir «a priori» de planteamientos intervencionistas tratando de focalizar en conseguir el confort del paciente empleando los tratamientos sintomáticos necesarios. Así, por ejemplo, los consejos dietéticos mejoran la calidad de vida y los parámetros nutricionales en los pacientes con enfermedad avanzada en mucha mayor proporción que los suplementos dietéticos y, sin embargo, estos últimos se prescriben con más frecuencia que los consejos de alimentación.
«Las diversas formas de nutrición artificial (sondas de alimentación para nutrición enteral, nutrición parenteral), a diferencia de la alimentación natural, deben ser consideradas una forma de tratamiento médico y, por tanto, su indicación debe estar basada en los mismos criterios de análisis de cargas y beneficios que el resto de los tratamientos»., concluyó.
