La finalidad de la Declaración de Helsinki es la de ofrecer al conjunto de la humanidad una serie de principios éticos que deben regir en la investigación médica con seres humanos. En este video-debate, organizado por el Diario on-line «MedicosyPacientes», de la OMC, se hace un análisis, con la ayuda de varios expertos, a la 7ª Revisión de esta Declaración, centrándose en dos puntos conflictivos, el 28 y el 33, que podrían dar pie a cuestionar si todos los pacientes gozan de las mismas garantías a la hora de participar en un ensayo clínico
Madrid, 22 de noviembre 2013 (medicosypacientes.com)
La Asociación Médica Mundial (AMM), integrada por 106 asociaciones médicas de todo el mundo, y que representa a más de 9 millones de médicos, promulgó en 1964 la Declaración de Helsinki como un conjunto de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material humano y de información identificables. Con el paso del tiempo, se ha convertido en la base de la ética contemporánea para los médicos, los gobiernos y la industria farmacéutica en materia de investigación médica en seres humanos.
La Declaración de Helsinki, que el próximo año 2014 celebrará su 50º Aniversario, ha sido revisada en siete ocasiones desde su aprobación: Tokio, 1975, Venecia, 1983, Hong Kong, 1989, Somerset West, Sudáfrica, 1996, Edimburgo, 2000, Seúl 2008. La última actualización, realizada recientemente en Fortaleza, Brasil, el pasado mes de octubre, ha provocado la contestación de al menos 10 países miembros de la AMM, entre ellos España, representada por la Organización Médica Colegial. El problema que encuentran estos países disidentes radica, fundamentalmente, en la redacción de los puntos 28 y 33 del Documento, referidos al consentimiento informado y a la comparación con placebo en los ensayos clínicos, respectivamente. De ahí, el interés de la OMC de analizar esta cuestión a través de un video-debate, promovido por su diario on-line, «MedicosyPacientes», y moderado por el coordinador médico de comunicación, el doctor Juan Manuel Garrote. Para analizar todas estas cuestiones se contó con la participación de los doctores, José Ramón Huerta, comisionado de España para la AMM; Antonio García, catedrático de Farmacología de la UAM y jefe del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital de la Princesa; y Vicente Baos, médico de familia y miembro de la Red de Expertos de la Agencia Española del Medicamento y de la Europea,
Una vez presentados los intervinientes, el doctor Garrote inició la sesión, invitando al Dr. Huerta a que informara de cómo transcurrió, en líneas generales, la revisión de la Declaración, realizada en Fortaleza, y de la que fue testigo presencial.
Como explicó el coordinador de internacional de la OMC, «en Fortaleza, el debate transcurrió rodeado de una cierta polémica, como ya sucedió anteriormente en Seúl, en 2008, sobre todo en lo concerniente a dos aspectos: uno relacionado con la autonomía de aquellos pacientes pertenecientes a grupos vulnerables y donde unos deciden por otros; y otro, el relacionado con la utilización de placebo en los ensayos clínicos».
El Dr. Huerta destacó, además, el papel representado por países, como España y Portugal «al haberse enfrentado a los dos puntos de la Declaración, el 28, relativo a grupos vulnerables y su participación en ensayos clínicos, y el 33, referido a la utilización de placebo. En este sentido, el Dr. Huerta certifica que «se ha apostado por la defensa del paciente y sus máximas garantías».
En su turno de palabra, el catedrático de farmacología de la Universidad Autónoma de Madrid, el profesor Antonio García, se mostró absolutamente a favor de esta Declaración, que, en realidad, como comentó, tiene su origen en una anterior Declaración como es la de Nuremberg en 1947. «Hay una serie de principios mínimos que debemos adoptar a la hora de plantear un estudio clínico en seres humanos, porque el respeto tanto a la persona enferma como también al voluntario sano no enfermo ha de ser total».
Abusos, a nivel mundial, en la investigación médica
En otro momento del debate, el moderador, Dr. Garrote, planteó a los participantes si, desde su punto de vista, todavía sigue habiendo abusos en la investigación médica en todo el mundo.
El Dr. Baos, también autor del blog El Supositorio, recordó la existencia de informaciones inquietantes procedentes de países como India o China, emergentes en materia de realización de ensayos clínicos por su bajo coste, donde las garantías de seguridad de pacientes que intervienen en ensayos clínicos podrían no ser las mismas que en Occidente. «Lo que no puede ser -añadió- es que la seguridad de un paciente de la India o China sea inferior a la de otro en EE.UU. o de Europa». «Tenemos ejemplos recientes, sin ir más lejos de la India, donde al transformar las leyes relativas a las indemnizaciones a las que tiene derecho un paciente si sufre algún daño en algún ensayo clínico, compañías americanas o europeas han optado por bloquear el ensayo clínico correspondiente, al dispararse el coste de sus investigaciones a partir de estas condiciones». En este sentido, Baos abogó por la existencia de las mismas garantías para todos los ciudadanos, sean del país que sean.
Coincidiendo con el farmacólogo García, Baos considera «de gran valor la existencia de una Declaración Mundial, como la de Helsinki, que comprometa a todos los actores, tanto a los que operan en los países subdesarrollados como también en los desarrollados, dado que estos últimos son los que fomentan la investigación en los países menos desarrollados». «Los ensayos clínicos registrados, que son obligatorios, deben aceptar y adoptar las normas establecidas en la Declaración de Helsinki, y es bueno que se siga haciendo así».
Para el Dr. Huerta, lo que hay que exigir, sobre todo, es que se cumplan las reglas del juego, «la Declaración de Helsinki es el escenario en el que se pide no sólo a los médicos sino a todas las partes involucradas en la investigación biomédica que respondan a unos principios y a unos valores éticos que garanticen la integridad y el respeto de todos los derechos, incluida la autonomía del paciente sujeto a investigación».
El consentimiento informado en la Declaración de Helsinki
La Declaración de Helsinki tiene la posibilidad de ser aplicable en todo el mundo, «aunque sin pasar por alto que se trata de un conjunto de recomendaciones sin carácter vinculante», como recordó el doctor Garrote. No obstante, además de esta Declaración, se disponen de otros reglamentos como, por ejemplo, el «Convenio de Oviedo», aprobado en 1997, y que atañe a todos los países europeos. España lo ratificó en 1999. De la misma forma, Estados Unidos tiene otro convenio que posibilita el control de la investigación en humanos.
Precisamente, al no existir un convenio colectivo a nivel mundial, la relevancia de la Declaración de Helsinki cobra más fuerza, posiblemente, en aquellos países, donde no hay reglamentación al respecto, según señaló el moderador quien planteó a los participantes en este video-debate, si el actual artículo 28 de esta Declaración: «Cuando el individuo potencial sea incapaz de dar su consentimiento informado, el médico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigación que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que ésta tenga como objetivo promover la salud del grupo representado por el individuo potencial y esta investigación no puede realizarse en personas capaces de dar su consentimiento informado y la investigación implica sólo un riesgo y costo mínimos«, tendría la misma validez en Europa, EE.UU. que en otros países de África, Asia,…?
El profesor García aseguró no tener una respuesta certera sobre esta cuestión, y subrayó la necesidad de vigilar mucho más el consentimiento informado indirecto, que no procede directamente del paciente en su sano juicio, respecto al del paciente equilibrado, independiente, con autonomía suficiente para decidir voluntariamente el participar o no en un ensayo clínico, ajeno, incluso, a las presiones de su propio médico. «Es absolutamente necesario -remarcó- el consentimiento informado firmado por terceros aunque con la salvedad de que su vigilancia ha de ser mucho más estrecha que cuando se trata de un consentimiento primario de un paciente autónomo».
El doctor Huerta, en cambio, pareció tenerlo más claro y lamentó que las garantías legales para los que participan en un ensayo clínico no sean las mismas en países desarrollados como en los subdesarrollados. Y es que, como defendió, «La autonomía del paciente es igual en todos los lugares porque el ser humano es igual en todos los sitios. Eso es una premisa básica para los médicos y en ello debemos estar comprometidos, además de las exigencias fundamentales a los patrocinadores de las investigaciones», tal como subrayó.
El doctor Baos es de la opinión, en este sentido, de que deberían prohibirse ensayos clínicos en determinados lugares precisamente por esta falta de garantías, por el nivel sociocultural de la población cuando no puede sopesar realmente a lo que puede someterse para bien o para mal, o el grado de corrupción de un país sea de tal calado, que la desconfianza lo haya invadido todo.
Consideró necesario, en este sentido, un mínimo de coherencia social y de nivel educativo «para garantizar que la persona que se someta a estas pruebas entienda a lo que realmente se somete». Insistió, además, en que en aquellos lugares en los que se carece de una infraestructura sanitaria mínima, medianamente organizada, y que atienda mínimamente a su población, sería inviable este tipo de pruebas.
Empleo y comparación de placebo en la investigación con seres humanos
Otro de los puntos conflictivos abordados en este video-debate fue el relativo al punto 33 tras la revisión de la Declaración de Helsinki, relativo al uso del placebo: «Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervención nueva deben ser evaluados mediante su comparación con las mejores intervenciones probadas, excepto en las siguientes circunstancias:
-Cuando no existe una intervención probada, el uso de un placebo, o ninguna intervención, es aceptable; o
-Cuando por razones metodológicas científicamente sólidas y convincentes, sea necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención el uso de cualquier intervención menos eficaz que la mejor probada, el uso de un placebo o ninguna intervención.
Los pacientes que reciben cualquier intervención menos eficaz que la mejor probada, el placebo o ninguna intervención, no correrán riesgos adicionales de daño grave o irreversible como consecuencia de no recibir la mejor intervención probada.
Se debe tener muchísimo cuidado para evitar abusar de esta opción».
El doctor Garrote, pese a considerar «lo prolijo de este artículo», extrae la conclusión de que «los ensayos clínicos se puede hacer con placebo, es decir, con aquello que no tiene ningún efecto, comparado con otro que sí puede tener efecto». A partir de ahí, planteó si «esto es realmente ético».
En opinión del profesor García, estamos, sin duda, «ante un tema muy controvertido y no es de extrañar que esté expresado de forma farragosa en la Declaración de Helsinki», ya que a su juicio «no se trata, simplemente, de decidir entre placebo, sí o placebo, no, no es una cuestión fácil de resolver en todos los casos». Obviamente, aclaró, «si hay un tratamiento eficaz no es ético poner una rama placebo, sino que hay que compararlo con el tratamiento eficaz. Al menos tiene que demostrar que es igual al tratamiento estándar. Y en caso de que el nuevo fármaco se superponga al estándar tendrá que mejorar los parámetros clínicos del tratamiento existente».
El doctor Baos, por su parte, advirtió que hay que tener en cuenta las diferencias de niveles, estudios y patologías, y, desde su punto de vista, «eso es lo que determina la razón o no de usar placebo». Hasta hace poco, como recordó, «estábamos acostumbrados a que todo se comparase con placebo, y estudios «cabeza a cabeza», como llamamos, era una rareza, no había comparaciones con otros fármacos en vez de con placebo.
En definitiva, opinó que hay que diferenciar la patología, su pronóstico, su cronicidad, sus posibilidades de evolución con un tratamiento o no respecto a sus posibilidades de que el avance científico incluya una rama placebo o no.
El doctor Huerta recordó, al respecto, que el asunto del placebo ha sido una cuestión de controversia desde el primer momento en el que se ha planteado la investigación.
En la génesis de la propia declaración de Helsinki -añadió- «el placebo es uno de los asuntos que ya suscitó controversia y duda». Lo que se consiguió en la revisión de Seúl de 2008, según recordó, «fue fomentar el cuidado para evitar abusar de la opción placebo, fue una concesión frente a los que pedían la supresión definitiva de éste en la investigación cuando existe una intervención probada y eficaz previamente».
Aunque algo se ha avanzado, aseguró, parece que no hay mucho interés por los responsables o patrocinadores de ensayos clínicos que el placebo se suspenda. Detrás de todo ello hay una serie de dudas y de inquietudes para los defensores de la ética a ultranza y del paciente.
Tomando como referencia la ley de investigación biomédica, este representante de la OMC en la AMM destacó que el interés de la ciencia «ha de quedar siempre por debajo del interés del paciente. El respeto al derecho y autonomía del paciente es fundamental».
Para concluir, y ante el panorama dibujado, el doctor Garrote quiso pulsar la opinión de los ponentes sobre si, realmente, existe sospecha de que las empresas con grandes intereses en la industria farmacéutica «anteponen sus intereses a la seguridad del paciente».
El doctor Huerta señaló al respecto que la industria «tiene intereses muy potentes en este terreno», es por ello que, a su juicio, «la transparencia ha de estar presente en todo proceso de este tipo, ya que la falta de garantías puede provocar cierta desconfianza hacia la industria, lo cual no es bueno ni para la Medicina, ni para los médicos ni tampoco para las propias empresas».
El doctor García consideró, por su parte, que la industria farmacéutica «ha cometido muchos errores de los que también hay que decir que se ha ido aprendiendo, quizás en parte por las presiones sociales, y ahora, las cosas se están haciendo mejor». Pese a ello, opinó que «hay que seguir controlando todos los aspectos éticos que rodean a los ensayos clínicos a nivel internacional, nacional y de cada hospital donde se lleva a cabo dicha investigación.
Finalmente, el doctor Baos se mostró convencido de que una posible solución a este dilema pasa por la publicación de los resultados negativos o irrelevantes de las investigaciones, ya que, hasta no hace mucho, la inmensa mayoría los resultados negativos de los ensayos clínicos que no salían positivamente se silenciaban, se rodeaban de un cierto secreto. Incluso, como argumentó, desde el British Medical Journal se instó a que por ley se publicaran de manera obligatoria este tipo de resultados, «que también está contemplado en la Declaración de Helsinki como necesario, para poder tener al alcance lo bueno y malo de un ensayo clínico».
