El Colegio de Médicos de Málaga elabora un protocolo para actuaciones en Urgencias con implicaciones judiciales

Málaga, 22 de julio 2008 (Redacción)

El Colegio de Médicos de Málaga, a través de su Mesa de Trabajo de Urgencias, ha creado un protocolo de actuación para casos que se presenten en los Servicios de Urgencias con implicaciones judiciales. El objetivo de dicho protocolo es agilizar la detección de, entre otros, agresiones sexuales y casos de violencia doméstica.

El documento establece, entre otros aspectos, que, en los supuestos en los que el médico considera que existen indicios de una posible agresión o abuso sexual, se proceda, en primer lugar, prestando asistencia sanitaria a la víctima. A continuación, el facultativo, en cuestión deberá informar de los hechos al Juzgado de Guardia.

Posteriormente, el Juez, en comunicación con el médico forense, adoptará las medidas necesarias. Al objeto de no contaminar la prueba, si lo hace el médico o el ginecólogo de guardia, (en vez del forense, que es quien oficialmente habría de realizar la toma de muestras) deberá proceder con la máxima diligencia para no interrumpir la cadena de custodia.

La Mesa abordó también que, en los casos especialmente graves de violencia de género, la tramitación debe hacerse a través de una vía especial y urgente de comunicación con la Fiscalía de Violencia de Género o la Fiscalía de Menores, ya sea vía telefónica o e- mail.

La Mesa de Trabajo de Urgencias está compuesta por jueces, representantes de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado y médicos, quienes sometieron a debate cuestiones fundamentales como la emisión de los partes de lesiones, también llamados partes de comunicación a la autoridad judicial ante supuestos de malos tratos domésticos, de abusos o agresiones sexuales.

Otro asunto que en ocasiones da lugar a muchos conflictos recae sobre los pacientes detenidos (no judiciales) cuando se niegan a ser asistidos o, por el contrario, cuando el detenido opta por ejercer su derecho a la asistencia sanitaria en el momento de la detención, tal y como reconoce la Ley de Enjuiciamiento Criminal, y que debería ser inmediata. El reconocimiento consiste únicamente en un examen sobre patologías urgentes que descarte posibles lesiones y no en un certificado de salud. En este sentido, la Mesa demandó la colaboración y coordinación del personal sanitario y de los agentes de policía para compatibilizar la custodia del paciente detenido con el acto de la asistencia médica. De este modo, al mismo tiempo que se salvaguarda su privacidad se garantiza también la seguridad del resto de pacientes y del hospital, y sobre todo en lo que se refiere a la organización de los tiempos de espera de los detenidos.

La Mesa de Trabajo de Urgencias abordó, por otra parte, la realización de las pruebas de alcoholemia en la urgencia cuando o el paciente se niega o está inconsciente. En ambos supuestos es necesario solicitar previamente la autorización judicial.

Como se recuerda desde la entidad colegial malagueña, el objetivo de esta Mesa de Trabajo, que se ha reunido en dos ocasiones, es alcanzar puntos de encuentro y establecer un protocolo de actuación, que una vez reconocido por sus integrantes, sea de utilidad práctica en su labor diaria.

CONCLUSIONES DE LA MESA SOBRE CUESTIONES CON
REPERCUSIÓN LEGAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Conclusiones sobre el Parte de Lesiones:

Se parte de una serie de cuestiones sobre las que existe consenso por parte de todos los integrantes de la mesa, respecto a la emisión de los partes médicos:

Los partes de lesiones son la comunicación que dirige uno o más facultativos a un juez o una Autoridad, por obligación legal, participándole una noticia. El nombre dado a esta tipo de comunicaciones al Juzgado se podría cambiar de “parte de lesiones” a “parte de comunicación judicial”. En él, deben constar:

-Nombre (s) y apellidos del facultativo.
-Nombre y apellidos del lesionado, según la identificación del sujeto
-Lugar, día y hora de los hechos (según referencias del lesionado).
-Lesiones padecidas:
a)anatómicas, describiendo la naturaleza, morfología, dimensiones, localización y estadio evolutivo. También es importante describir la existencia de signos del objeto utilizado como el mecanismo de agresión.
b)Funcionales
c)Molestias referidas por el lesionado y su localización aunque el momento del reconocimiento no se evidencie lesión, con el fin de facilitar la valoración de la relación de casualidad en el caso de diagnósticos tardíos de lesiones debidas al accidente.
- Estado psíquico del lesionado, y posible influencia de alcohol drogas (importante sobre todo en accidentes de tráfico).
-Pruebas diagnósticas practicadas.
-Tratamiento aplicado. Puntualización del número de puntos de sutura y si respectos a los mismos será necesario su retira o caerán por sí solos.
-Pronóstico, distinguiendo entre leve (curación o estabilización en menos de 15 días sin secuelas) menos grave (curación en 15-30 días sin secuela) o grave (curación en más de 30 días y/o secuelas). Esta es una clasificación clínica y no médico-legal.
-Determinación si ha intervenido en las lesiones algún tipo de arma.
-Puntualización sobre si ha existido riesgo vital para el paciente
-Detalle del tratamiento aplicado, si ha sido de carácter preventivo o curativo. Igualmente se pueden utilizar los términos “conveniente” e “imprescindible” para clasificar el tipo de tratamiento impuesto.
-Fecha y lugar de emisión.
-Firma y número de colegiado.

Ante supuestos de maltrato a menores el procedimiento que seguirá el médico de Urgencias será el siguiente:
-Si existen sospechas, pero no evidencias actuales de maltrato:
1.Realizar una Historia Clínica completa.
2.Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas.
3.Informar a los servicios sociales del menor más próximos o del propio hospital, que se encargarán de poner en conocimiento tal sospecha a la Fiscalía de Menores.
-Si existe certeza de maltrato:
1.Realizar una historia clínica completa.
2.Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas.
3.Ingresarle en el hospital incluso contra la voluntad de los padres e informar de esta negativa al Juez, quién decidirá al respecto.
4.Cuando existe Riesgo vital y existe oposición del paciente y/o padres, poner tratamiento adecuado e informar al Juez de esta actuación.
Sería mucho menos grave, tanto ética como legalmente, la puesta en conocimiento judicial que luego no se confirme, que la no intervención, de la que derivase una situación más grave o incluso la muerte.

Ante supuesto de maltrato doméstico la conducta a seguir será la siguiente:

1.Tranquilizar a la victima. No existe obligación de obtener el consentimiento de la víctima para poder informar al juez de los hechos, pues es un delito en el que se actúa de oficio.
2.Reconocimiento médico completo. Este reconocimiento será realizado, en principio, por el facultativo del centro de atención primaria u hospital correspondiente. En caso de complejidad técnica por posibles implicaciones médico-legales, se avisará al médico forense del partido judicial, a través de comunicación con el Juzgado de guardia y dejando copia de tal comunicación en la Historia clínica.
3.Relato de los hechos y valoración precisa de las lesiones de la agresión, incluso con valoración inmediata por atención especializada si procede.
4.Enviar el informe médico de malos tratos al juez, dejando una copia en la historia clínica.
5.Dado que el parte puede tardar un tiempo en llegar al Juzgado, se recomienda, ante casos de gravedad y urgencia, contactar directamente con la Policía. Esta recomendación se aplicará igualmente para supuestos de abusos sexuales y maltrato infantil y a ancianos.
6.Asesorar a la víctima sobre sus derechos y sobre las medidas sociales y de protección a través de los servicios sociales más próximos o del propio hospital.

Ante posibles agresiones o abuso sexual la conducta a seguir será la siguiente:
1.Tranquiliza a la víctima y obtener información de los hechos.
2.Determinar si el procedimiento médico y legal a seguir debe ser por un delito de amenazas con/sin lesiones o por un delito sexual, ya que, en función de que se trate de uno u otro la intervención será la siguiente:
-Cuando han existido amenazas con/sin lesiones, remitir el parte de lesiones al Juzgado de Guardia.
-Cuando ha existido delito sexual;
-Avisar telefónicamente al juez de guardia que, a su vez, será quien decida, cuando se trate de casos graves y urgentes, la intervención del Médico Forense.
-Comunicarlo a la Policía de forma inmediata.
-Trasladar al paciente al Servicio de Ginecología del Hospital y esperar la llegada del Médico Forense.
-El Ginecólogo debe explorar a la paciente y obtener las muestras correspondientes en presencia del Médico Forense.
-Valoración psiquiátrica del paciente.
-Emisión de informe ginecológico, que contendrá:
a)Declaraciones de la Paciente.
b)Observaciones del médico
c)Procedimientos efectuados.
d)Conformidad escrita para entregar a las autoridades los resultados de las muestras e historia clínica.
e)Nombre de la persona a quién se entregan las muestras clínicas, ropas o fotografías, al objeto de preservar la cadena de custodia de las pruebas y muestras recogidas.

Ante agresión y abuso en el anciano y dado que constituye un problema en alza, en ocasiones es difícil de diagnosticar, debido sobre todo a la escasa colaboración de la víctima quién suele depender del agresor (familiares) en cuanto a vivienda, apoyo económico y emocional; aunque tampoco debemos infravalorar el abuso sufrido en residencias.
Cuando en urgencias recibimos un paciente anciano que nos levante sospecha, la exploración física debe estar encaminada a observar la interacción entre el paciente y el cuidador que le acompaña. Los siguientes datos son indicio de abuso:
1.El paciente parece temer a su acompañante.
2.Los antecedentes de la lesión que describe el paciente incompatibles con la versión del cuidador.
3.El cuidador no ayuda.
4.El cuidador muestra indiferencia o enojo hacia el paciente.
5.El cuidador niega al paciente la oportunidad de hablar en privado con el médico.
En el examen físico, además de signos directos de violencia o abuso, intentaremos objetivar signos de higiene personal deficiente, deshidratación, desnutrición…..
Si sospechamos o existe certeza de agresión, abuso o maltrato, se debe remitir al Juez de Guardia el parte correspondiente. Si el paciente requiere ingreso, se solicitará la intervención de los servicios sociales.

A parte de estos puntos que sirven de base, se concretan, por consenso de los asistentes a la mesa, diversos aspectos relacionados con la emisión de dichos partes:

•El profesional o equipo obligado a hacer el parte debe ser el primero que asista al paciente. Se plantea si este primer informe emitido por el profesional o equipo que interviene en primer lugar podría denominarse “parte de primera asistencia”, puesto que si después del mismo, surgen nuevas lesiones, éstas deberán igualmente comunicadas al Juzgado.

•En el supuesto de enfermos sin identificar se notificará a la Policía Nacional para que proceda a realizar las gestiones oportunas tendentes a la identificación del enfermo. De producirse el fallecimiento del enfermo sin haber sido identificado, de ser natural la muerte se deberá dar noticia de tal fallecimiento al Juzgado registro civil y siendo una muerte violenta o dudosa la se notificará al Juzgado de de guardia.

•Es necesario incluir en la historia clínica el dato de ser un paciente judicial o posiblemente judicial. Cuando se asiste a este tipo de pacientes, cuyo ingreso está originado por un hecho violento, éste debe tener un distintivo, debiendo poner en conocimiento del juzgado cualquier contingencia que se produzca y si tiene lugar el fallecimiento, éste adquiriría la condición de cadáver judicial.

•Con carácter general la familia será la única que pueda autorizar la autopsia clínica, pero cuando se dan las circunstancias de posible judicialización del proceso, el facultativo se abstendrá de intervenir a partir de ese momento, se debe paralizar cualquier actuación ya que será el juzgado el que determine las medidas oportunas, dando orden de trasladar el cadáver al instituto médico legal para que se realice la correspondiente autopsia judicial.

•En los casos en los que las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad se personen en los Servicios de Urgencias, custodiando a victimas o a agresores lesionados a consecuencia de unos hechos presuntamente delictivos, o cuando esos pacientes son trasladados por la ambulancia pero posteriormente se personan las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado para su custodia o para obtener información a fin de realizar una investigación en la que poder determinar la autoría y recabar pruebas, se debe facilitar a la Policía una fotocopia del parte, que quedará incorporada al atestado.

•La entrega de fotocopia del parte a los agentes de los Cuerpos de Seguridad de Estado es el mecanismo más adecuado para agilizar la tramitación y facilitar la eficacia de la función investigadora de estos cuerpos.

•Como resumen determinar que, puesto que actualmente el parte cuenta con tres copias, estás deberán ser entregadas, una al paciente y la segunda remitida al Juzgado. En los casos ya establecidos de que se deba de entregar copia a los agentes de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, se hará mediante fotocopia, identificándose el agente que la recibe y firmando su recepción, dejándose constancia, mediante anotación, en el original del parte de que se ha procedido a entregar fotocopia del mismo.

•El hecho de ser entregada fotocopia del parte a los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad de Estado, no exime de la obligación de remitir una copia del parte de lesiones al Juzgado.

•La tramitación de los partes en los supuestos de violencia de género tienen una vía especial y más rápida de comunicación con la Fiscalía de violencia de género o la Fiscalía de menores a los que se alerta por teléfono Se trata de una tramitación especial de urgencia vía telefónica ( o incluso vía e mail) tanto al juzgado como a la policía, y hay incluso un modelo específico de parte de esencia para estos casos

•En definitiva el Protocolo de actuación en los supuestos en los que el medico considera que existen indicios de una posible agresión o abuso sexual es el siguiente:

1.Prestación de Asistencia Sanitaria a la victima.
2.El facultativo comunicará los hechos al Juzgado de Guardia.
3.El Juez, en comunicación con el medico forense, será quien adopte las medidas necesarias. Al objeto de no contaminar la prueba, si se opta por que lo haga el médico o el ginecólogo de guardia, (en vez del forense, que es quien oficialmente habría de realizar la toma de muestras) aquél habrá de hacerlo con la máxima diligencia para no interrumpir la cadena de custodia.

Propuestas respecto a los partes de Lesiones

•Necesidad de actualizar las vías de comunicación de los partes médicos a los Juzgados y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad de Estado, utilizando los avances técnicos e informáticos.

•Necesidad de trabajar sobre la modificación y mejora del modelo de partes médicos actualmente existentes. El parte debe ser legible, se recomienda cumplimentarse a ordenador (en su defecto con letra mayúscula)

•Propuesta respecto al cambio de nombre del hasta ahora “parte de lesiones” que podría pasar a denominarse “parte de comunicación al juzgado”.

Conclusiones sobre los Pacientes Detenidos no judiciales:

Los pacientes detenidos en los supuestos de urgencia, serán trasladados de inmediato al Hospital y atendidos por los Servicios de Urgencias.
Si no hay situación de urgencia pero el detenido opta por ejercer su derecho a la asistencia sanitaria, que le es reconocido por la L.E.Cr, en el momento de la detención, ésta habrá de ser inmediata. Esta asistencia sanitaria sólo se llevara a cabo si es el detenido el que la solicita, pero nunca a instancia de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Este reconocimiento médico habrá de realizarse, en horario de consulta en los Centros de Salud y fuera de ese horario en los Servicios de Urgencia.

•Dicho reconocimiento consistirá en un examen sobre patologías urgentes y descartar posibles lesiones, traumáticas o agudas, pero nunca podrán consistir en certificados o declaraciones de salud. Los resultados se plasmarán en un informe clínico emitido por el médico que presta la asistencia, que habrá de ser entregado a los agentes de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado para su incorporación a las diligencias.

•Los servicios de urgencias deben de atender las peticiones de asistencia y reconocimiento médico solicitadas por aquellas personas que se encuentran detenidas o presas, pero no son el servicio asistencial adecuado para atender las peticiones de los Cuerpos Fuerzas de seguridad del estado de certificaciones del estado de salud de los presos y detenidos

•Para compatibilizar la custodia del paciente detenido con el acto de la asistencia médica del mismo, se hace necesario la colaboración y coordinación del personal sanitario y los agentes, y para ello se tomarán las medidas oportunas al objeto de salvaguardar su privacidad y la confidencialidad de los datos clínicos del detenido.
Deberá de ser tenido en cuenta las características de peligrosidad hacia si mismo y hacia terceros del paciente-detenido, velando por la seguridad del resto de pacientes con los que comparte las dependencias para evitar cualquier incidente.

•Se hace una llamada a la colaboración de todos los implicados para la determinación de soluciones concretas ante cada caso y ante la posibilidad de que las autoridades sanitarias establezcan zonas específicas destinadas a tal fin.

Conclusiones respecto a la organización de los tiempos de espera de los pacientes detenidos

•Actualmente no existe establecido un criterio de prioridad inmediata, pero en igualdad de condiciones deben ser atendidos preferentemente en aras a la seguridad tanto de los pacientes como del propio hospital y por la mejor organización de los agentes de policía que custodian al detenido.

•Sería necesario abordar soluciones para regular la atención que se presta en los servicios de urgencias hospitalarios, a los pacientes detenidos o custodiados por la policía, y en su caso, adoptar medidas de organización y de asistencia en cuanto a los tiempos de espera y el tratamiento que deberían establecerse con estos pacientes, para garantizar la seguridad de los pacientes, del propio hospital y la labor de los agentes de policía.

•Para los casos de asistencias a pacientes-detenidos que no revistan carácter urgente, deberá estarse a la distribución por sectores de la ciudad que para el resto de pacientes rige.

Conclusiones sobre la actuación del médico ante la negativa del detenido a someterse a tratamiento

•Existiendo riesgo vital para el paciente y dado que el detenido se encuentra bajo custodia del Estado, deberá ponerse el caso en conocimiento del Juzgado de Guardia a fin de que por el mismo se determine la medida a adoptar.

Petición de realización de pruebas oseométricas por parte de los Cuerpos y Fuerzas de seguridad de estado

•Respecto a la realización de este tipo de pruebas todos los asistentes coinciden en que las mismas deberían de estar canalizadas a través de los servicios especializados del Hospital Materno Infantil , por contar el mismo con los medios adecuados al efecto.

•Salvo en situaciones de urgencia determinada por el cumplimiento del plazo máximo de detención, estas pruebas deben de hacerse en horario de funcionamiento diurno de los servicios médicos y no a través de los servicios de urgencias.

Pruebas de Alcoholemia

La realización de este tipo de pruebas a través de los servicios de urgencias merece ser analizada en profundidad no tanto por el número de pruebas que se practican en las urgencias, sino por la trascendencia y repercusión que de la realización de las mismas puede derivarse.

Respecto a este tipo de pruebas son tres las situaciones ante las que el médico puede enfrentarse:

A)El paciente es trasladado por la policía y presta su conformidad para ser sometido a la prueba de alcoholemia. En este supuesto no existe problema alguno para la realización de dicha prueba.
B)El paciente es trasladado por la policía y no presta su conformidad para ser sometido a la prueba de alcoholemia interesada por la policía. En este supuesto la autorización del paciente solo podrá ser sustituida por decisión judicial que deberá ser transmitida al médico a través de auto judicial notificado por escrito. No podrá ser considerado suficiente a tales efectos el auto de diligencia de la Policía ni de la guardia civil.
C)El paciente es trasladado por la policía y se encuentra inconciente y por tanto no puede prestar su autorización para la realización de la prueba de alcoholemia. Ante estos supuestos, igualmente, el médico deberá recabar la autorización judicial para la práctica de dicha prueba, la que deberá ser notificada por auto judicial fundamentado y por escrito.

Aspectos legales de las Urgencias psiquiátricas

Aplicación de medidas de contención física a pacientes psiquiátricos:

En el caso de Pacientes cuyo internamiento es voluntario, este tipo de medidas, forman parte del tratamiento y tienen carácter terapéutico, por lo que será suficiente con reflejarla en la historia clínica. Si a lo largo de este internamiento, el paciente se opone expresamente a la adopción de estas medidas de contención, el sometimiento al tratamiento dejaría de ser voluntario, por lo que, si se hace necesario mantenerlo, habría de comunicar la aplicación de esta medida al Juzgado competente.
Cuando se trata de un internamiento involuntario, por razón de trastorno psíquico, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del Juzgado del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al juzgado competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación judicial de dicha medida.

Traslados de enfermos psiquiátricos

Los centros médicos de la ciudad de Málaga cuentan con los dispositivos oportunos independientes y autosuficientes para la realización de traslados en enfermos psiquiátricos, incluso en estado de agitación.

No obstante por parte de la Policía Local se hace una llamada a la colaboración por parte de los servicios especializados del 061, en el abordaje de aquellas situaciones producidas ante las llamadas recibidas por los agentes de la policía local para atender a personas que están generado una situación de conflicto en la vía pública y que resulta ser un enfermos psiquiátrico. Se expone por el representante de la Policía local que ellos entienden que dichos pacientes deben ser trasladados en ambulancia a los centros asistenciales, puesto que los vehículos de sus dotaciones no reúnen las condiciones adecuadas para el traslado de este tipo de enfermos, ni sus agentes cuentan con la formación adecuada para su tratamiento.