En el tema de los trasplantes de tejidos de órganos y de células, en sus dos grandes variedades (de donantes fallecidos o de donantes vivos) es muy conveniente e, incluso, inevitable, según expone en este artículo el secretario de la Comisión Central Deontológica hacer referencia a los aspectos éticos
Madrid, 23 de julio 2013 (medicosypacientes.com)
«Trasplantes de órganos»
Dr. Mariano Casado, secretario
de la Comisión Central de Deontología
Actualmente, hay pocas dudas acerca de la utilidad real de los trasplantes de órganos, de forma que en muchas circunstancias se plantean como la «única alternativa terapéutica», tal y como refleja el artículo 48 del Código de Deontología, «El trasplante de órganos es a veces la única alternativa terapéutica. El médico debe fomentar y promover la donación de órganos, preservando el anonimato del donante. No consentirá que se comercie con órganos o tejidos».
En el tema de los trasplantes de tejidos de órganos y de células, en sus dos grandes variedades (de donantes fallecidos o de donantes vivos) es muy conveniente e incluso inevitable hacer referencia a los aspectos éticos.
La regulación ética y legal alcanzada en España sobre la práctica de las donaciones y los trasplantes se basa en diversos principios éticos, recogidos en la legislación (altruismo, voluntariedad, gratuidad, anonimato y equidad), está adaptada a los principios básicos de la bioética: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. De forma que el alto nivel de donaciones conseguido en nuestro país, está relacionado con el estricto respeto de estos principios básicos por parte de los profesionales sanitarios así como con la articulada y excelente organización del mundo del trasplante, representada en la Organización Nacional de Trasplantes (O.N.T.).
En primer lugar, éticamente, hay que tener presente la libertad de las personas implicadas en el proceso de trasplante, la cual dimana de su autonomía, es decir, tanto en la voluntariedad del donante como en la necesidad de aportar información y consecuentemente otorgar su consentimiento, sobre todo del donante vivo y del receptor (o en su caso de los tutores o representantes legales).
En segundo lugar, los principios de beneficencia y no-maleficencia constituyen una exigencia ética, utilizando la injustificable necesidad de que la aplicación de las correspondientes técnicas lo sea tanto en circunstancias óptimas como en condiciones que garanticen al máximo el buen resultado de la intervención, tanto en el donante vivo, como en el receptor.
Y en tercer lugar, el principio de justicia, que se fundamenta, específicamente, en la afirmación de la igualdad de todas las personas, de forma que todas son susceptibles de beneficiarse de un trasplante. Esto supone la no discriminación de ninguno de los posibles receptores por razón de raza, sexo, condición económica, género e, incluso edad, en cuanto a la imparcial e igualitaria distribución de los órganos disponibles para trasplante.
El Código de Deontología Médica aclara los posibles dilemas que se pueden plantear en torno a los trasplantes. Cuestiones como el Diagnóstico de la muerte, el Consentimiento para la donación o los dilemas en torno a los Donantes vivos e incluso los relacionados con el Trasplante de cara.
-Diagnóstico de muerte: se regula por criterios clínicos, legales y éticos del fallecimiento del donante, mediante la aplicación de métodos y medios exigibles por la ciencia.
El Artículo 49.1 del Código de Deontología, dice que «Es un deber deontológico verificar el fallecimiento del donante con los métodos y medios exigibles por la ciencia actual». El fallecimiento implica comprobar primero y certificar después la muerte, para lo cual será necesaria la intervención de al menos dos médicos conocedores del proceso de trasplantes, que serán independientes del equipo responsable del mismo.
Con el desarrollo tecnológico y científico de la medicina, la previa comprobación de la muerte se basa en confirmar bien el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o de las encefálicas, como establecía el articulado del derogado Real Decreto 2070/1999 y más recientemente sustituído por el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad.
El diagnóstico de muerte por cese de las funciones cardiorrespiratorias de forma irreversible, se fundamenta en la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardíaco y de respiración espontánea durante un período no inferior a 5 minutos, tras el adecuado período de maniobras de reanimación. Indicando que en caso de hipotermia (< 32°C), se deberá recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada.
Respecto al diagnóstico de muerte encefálica se hará mediante exploración clínica neurológica y la comprobación de tres hallazgos: Coma arreactivo sin respuesta al dolor, ausencia de reflejos troncoencefálicos y de respuesta cardiaca a la infusión de atropina y apnea demostrada mediante el test de apnea, para posteriormente repetir las pruebas en tiempo variable según el origen del cuadro clínico.
-El consentimiento representa un punto fundamental en los trasplantes de órganos y por ello el artículo 49.2 del Código dice que «los médicos encargados de la extracción de órganos o tejidos comprobarán que el donante no expresó su rechazo a la donación»
Se pueden considerar dos formas de otorgar el consentimiento, el expreso o el presunto.
En España, aunque se sigue el concepto del «consentimiento presunto», en la práctica no se hace ninguna extracción de órganos o tejidos de un fallecido sin pedir el consentimiento de la familia para la extracción, y no proceder a la misma si existe oposición por su parte.
Se establece una excepción a la donación y es la que hace referencia a los casos en los que la muerte está supeditada a una investigación judicial, en que deberá recabarse la autorización del juez antes de poder efectuar la extracción de órganos o tejidos.
-Con respecto a los donantes vivos y respetando la autonomía de las personas, el hecho de que alguien quiera o decida ser sometido a este tipo de actuaciones, que pueden poner en riesgo su salud o incluso su vida, puede llegar a ser entendido como algo sobre lo que sólo la persona puede decidir, de ahí que sea exigible que el donante vivo sea mayor de edad y esté en plenas facultades mentales y con un buen estado de salud, hechos que deberán ser acreditados mediante certificado médico, cumplimentado y firmado por profesionales distintos a los que intervengan en el proceso de extracción y trasplante. De manera que no son considerados donantes vivos ni los menores de edad ni los incapaces de derecho, aunque medie el consentimiento de sus representantes legales.
Todo esto queda debidamente recogido en el artículo 49 del Código de Deontología:
«En el caso de donantes vivos se debe poner especial cuidado en:
a.Velar para que exista una proporción razonable entre el riesgo para el donante y el beneficio para el receptor.
b.Actuar siguiendo un protocolo consensuado con todos los profesionales implicados en el proceso, consultando al comité de ética asistencial del centro y, si procediera, a la Comisión de Deontología del Colegio.
c.Asegurar que el proceso de información sea suficientemente claro y detallado, y que no haya mediado coacción, presión emocional, económica o cualquier otro vicio en el consentimiento».
Toda esta normativa viene condicionada por el hecho de que no parece éticamente correcto un trasplante para mejorar aunque sea sustancialmente la calidad de vida de una persona o incluso su propia vida poniendo en un pequeño pero evidente riesgo la de otra persona donante sin que esta los conozca y acepte sin coacciones de ningún tipo. Además el equipo médico debe velar para que exista una proporción razonable entre el riesgo del donante y el beneficio del receptor.
Siempre es preceptivo en cualquier actuación médica, que el paciente debe recibir previamente información suficiente para que pueda tomar decisiones y en caso del donante vivo esta información ha de ser exhaustiva, como establece el artículo 12.1 del Código de Deontología sobre la información al paciente.
Especial mención tiene el principio de anonimato que debe regir en todo tipo de donación de órganos, pero que en el donante vivo queda excluido, ya que generalmente hay una relación entre donante y receptor, ya sea familiar o emocional, lo que por otra parte puede generar dilemas de tipo ético.
Otra cuestión interesante a tener en cuenta es que toda donación conlleva un carácter desinteresado por lo que se prohíbe cualquier condicionamiento económico o de otro tipo ni para el donante ni para otra persona física o jurídica relacionada con el donante. De ahí que se exija una consulta e informe del Comité de Ética Asistencial del centro donde se vaya a efectuar la donación y el trasplante o incluso a la propia Comisión de Deontología del Colegio de Médicos.
Desde la perspectiva legal este tipo de donación de órganos en donante vivo se encuentra regulada en el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre y solo se permitirá en centros que cumplan una serie de requisitos.
«Artículo 11. Centros de extracción de órganos de donante vivo: requisitos generales y procedimientos para la concesión, renovación y extinción de la autorización de actividades.
Y con respecto al dilema del trasplante de cara, y dada la particularidad de la misma, el artículo 50 del Código de Deontología indica los condicionantes éticos de estos trasplantes: «El trasplante de estructuras faciales sólo se llevará a cabo en caso de problema de salud y funcionalidad grave y no solo por problemas estéticos, siempre como última alternativa terapéutica».
Los diversos detalles técnicos deben ser evaluados y llevados a cabo teniendo en cuanta las necesidades de cada paciente.
El Artículo 21.3 del Código de Deontología expresa que «El tiempo necesario para cada acto médico debe ser fijado por el criterio profesional del médico, teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente y la obligación de procurar la mayor eficacia y eficiencia en su trabajo»)
El Artículo 41.2 en relación con otros especialistas: cirujanos maxilofaciales, anestesistas, internistas expertos en trasplante, intensivistas, psiquiatras, respetando el ámbito de competencias de los miembros del equipo dice que «El médico respetará el ámbito de las competencias de sus colaboradores. Procurará que cada miembro del grupo cumpla correctamente sus obligaciones específicas».
Además de las cuestiones técnicas, resulta esencial la valoración psicológica del receptor. Como en cualquier acto médico y salvo que el paciente haga uso de su derecho a no ser informado, es necesario informarles en temas relacionados con la viabilidad del proceso, efectos secundarios de la terapia post-quirúrgicas, resultados de la imagen corporal e identidad. Es necesario el apoyo psicológico en la evaluación de los potenciales candidatos, para descartar patología psiquiátrica subyacente, evaluar la capacidad de los pacientes para comprender los detalles del procedimiento, sus beneficios y complicaciones y dar consentimiento informado.
