El Dr. Marcos Gómez Sancho, uno de los máximos referentes a nivel mundial en Medicina Paliativa, habiendo sido reconocido por el Ministerio de Trabajo e Inmigración español en 2011 con la Medalla de Oro al Mérito en el Trabajo, será el responsable de pronunciar la conferencia inaugural del V Congreso Nacional de Deontología Médica de Segovia. Como siempre que regresa de Las Palmas, su lugar de residencia habitual desde hace años, será recibido en su ciudad natal con orgullo y cariño; el mismo que él lleva poniendo en su profesión desde que se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid en 1972. Entre otras presidencias, ha ocupado la de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) o la de la Comisión Central de Deontología de la OMC
Cuando a una eminencia en Segovia como usted se le propone dar la conferencia inaugural del primer Congreso de Deontología en la provincia, ¿sobre qué se plantea hablar en esa hora de intervención y por qué?
Pretendo hablar de la atención en los últimos días de vida desde la Deontología, procurando que el paciente pueda morir en paz. Hay que tener en cuenta que es precisamente en el comienzo y en el final de la vida donde se concentran los conflictos éticos y deontológicos más importantes.
Morir en paz es algo quizá difícil de definir, pero fácil de detectar cuando una persona termina su vida de forma serena, apacible, sin dolor ni otros síntomas importantes y rodeada de sus seres queridos. Esta forma de morir, que antaño era algo generalizada, cada vez se hace más difícil en el mundo de hoy. La tendencia, cada vez mayor, de llevar a los enfermos a morir al hospital, hace que muchas personas pasen sus últimos días de vida lejos de sus familiares, en un entorno frío y sin la privacidad e intimidad necesarias para acabar la vida dignamente.
Hay un importante déficit en la capacitación de los médicos en este campo. Es curioso que la muerte no se estudie en las carreras sanitarias, excepto en la Medicina Forense, a pesar de que es algo que está íntimamente ligado al trabajo diario de la mayoría de los profesionales de la salud.
Los cuidados al enfermo han de cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales y con más esmero, si cabe, a medida que se acerca el final. Nunca debemos olvidar la importancia que tiene la correcta atención y soporte que hay que suministrar a los familiares que, muchas veces, lo pasan peor que el propio enfermo. Son muchos los miedos y dificultades que pueden sufrir los seres queridos de quien está a punto de morir y a las que hay que saber dar una adecuada respuesta, profesional y humana.
Por otra parte, cada vez son mayores y más frecuentes los problemas éticos que pueden surgir al final de la vida, sobre todo la tentación tan frecuente de no permitir morir al enfermo (obstinación terapéutica), y también el extremo opuesto; es decir, acelerar su muerte (eutanasia). En el centro están los cuidados paliativos, el respeto al paciente y el acompañamiento profesional y humano al enfermo y sus familiares.
Usted ha sido presidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC, llegando a presentar en 2011 el primer Código de Deontología Médica del siglo XXI bajo su mandato. Ahora que se está perfilando el nuevo Código, ¿siente que ha pasado poco tiempo para muchos cambios?
Las verdades deontológicas, nacidas del derecho natural, son permanentes, pero las cuestiones que surgen en la Medicina y que hemos de orientar desde la ética, sí cambian, entre otras cosas, porque varían las leyes.
La Medicina ha cambiado más en los últimos cincuenta años que en los cincuenta siglos precedentes, lo que hace que también sea más rápida la aparición de conflictos o problemas éticos o deontológicos. En estos casos la Comisión Central elabora una declaración sobre el asunto que, cuando es aprobada por la Asamblea General, adquiere el rango del Código, es decir, de obligado cumplimento.
Las declaraciones, como derecho deontológico supletorio hoy, serán modificaciones del código en el futuro, y en siete años se han hecho muchas. No parece que haya vacíos importantes que nos obliguen a una revisión de código de 2011, pero sí podría ser necesaria una lectura crítica del mismo, a la luz de los nuevos tiempos y las nuevas realidades sociales, culturales y sobre todo científicas.
Durante gran parte de su vida laboral su trabajo se ha centrado en los cuidados paliativos; ¿son estos pacientes los grandes olvidados de la Medicina?
Yo descubrí la Medicina Paliativa a través de un episodio biográfico, una enfermedad que duró tres años y que me provocó dolor intenso de tipo central por daño medular y, además, con una mortalidad muy alta. Es decir, que la carencia que existía en este campo la comprobé en mis propias carnes. Decidí entonces reorientar mi vida y mi profesión hacia algo que en aquellos momentos prácticamente no existía en España. Solicité una beca y marché a Italia cuatro meses a aprender esta nueva modalidad asistencial. Desde entonces adquirí conmigo mismo el compromiso de que lo que yo había descubierto y aprendido, La Medicina Paliativa, lo aprendieran todos mis compañeros. No se puede permitir que un solo enfermo más muera en malas condiciones porque nadie haya dicho a su médico lo que tiene que hacer para ayudarlo.
Los comienzos fueron muy duros porque, además de ser algo absolutamente desconocido, significaba una especie de ‘contracultura’ en un mundo sanitario en el que había un predominio casi exclusivo de la medicina curativa, con escaso interés frecuentemente por los enfermos incurables. Un número importante de médicos, fascinados por la tecnología que les brindaba la medicina actual, no siempre se preocuparon debidamente de esta otra medicina considerada “poco brillante”. Preparados solamente para curar, muchos médicos interpretan la muerte de sus enfermos como un fracaso profesional.
Hizo falta mucho tesón, mano izquierda y paciencia para ir introduciendo estos nuevos principios en las instituciones sanitarias y entre nuestros compañeros. Ahora que es algo extendido y aceptado de forma casi general, considero que el esfuerzo valió la pena.
En cualquier acto médico, la relación médico-paciente debe ser sagrada; pero en el caso que nos ocupa, muchísimo más. La importancia de establecer una adecuada empatía con el enfermo, la necesidad de compadecer, es decir, “padecer junto con” el enfermo, es la base de nuestra atención. Utilizamos poca tecnología, pocos aparatos y pocas veces necesitamos de los costosísimos procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Nuestra “tecnología”, por el contrario, es la escucha y la palabra y nuestras principales herramientas, el tiempo y el espacio. Muchos enfermos, por cierto, aunque no sean avanzados ni estén en situación terminal, se verían muy beneficiados si sus médicos utilizaran estas herramientas y esta curiosa tecnología.
¿Qué hay de los familiares? ¿Hasta qué punto ellos necesitan recibir una atención adecuada por parte del médico?
La atención a los familiares es algo crucial y tanto más cuanto más se acerca el final. Las personas, cuando van a morir, son tan sumamente generosas que la mayor parte de su sufrimiento viene condicionado por ver a sus seres queridos que están sufriendo, que lo están pasando mal. Por eso es imposible que un enfermo esté bien, por mucho y bien que le cuidemos, si la familia está mal. Todo lo que hagamos por el bien de los familiares, indirectamente, redundará en el bienestar del enfermo.
Los últimos días de la vida de una persona están tremendamente cargados de emociones de todo tipo; además, los aspectos culturales, sociales, antropológicos son muy importantes y todo ello lo tenemos que saber los profesionales de la salud.
A lo largo de la fase terminal de una enfermedad, la familia tendrá una importancia decisiva. Durante este proceso, los familiares van a desempeñar una doble misión con respecto al equipo terapéutico: serán receptores de cuidados por parte del equipo y también serán dadores de cuidados a su familiar enfermo.
Son receptores de cuidados porque muchas veces los familiares lo pasan peor que el propio enfermo y más de una vez nos sorprendemos empleando más tiempo y esfuerzos con algún familiar que con el propio enfermo. Y también serán dadores de cuidados. La familia se encuentra en las mejores condiciones para ser los mejores cuidadores del enfermo. Los acontecimientos se van a desarrollar la inmensa mayoría del tiempo en la casa del paciente, al lado de los familiares. Pero, además, nadie conoce al enfermo como sus seres queridos y nadie lo quiere como lo quieren sus familiares. Una vez aceptada esta realidad, a los profesionales nos incumbe enseñar a los familiares qué es lo que tienen que hacer con el enfermo y cómo hacerlo de la mejor manera posible. Y aquí adquiere una importancia definitiva la tarea educativa de enfermeros y auxiliares: cómo proceder a la higiene corporal, cómo prepararle y darle la comida, como suministrarle la medicación, los cuidados de la boca y tantas y tantas cosas que los familiares podrán hacer por el enfermo.
Todo esto, además, tiene una importancia decisiva en beneficio de los propios familiares porque sabemos que hacer algo disminuye el impacto que invariablemente sufrirán los seres queridos. Tampoco hay que infravalorar el hecho de que, tras la muerte del paciente, los familiares van a elaborar su duelo más fácilmente sin las pesadas culpas que a veces quedan por no haber hecho lo suficiente.
Una de sus publicaciones se titula ‘Cómo dar las malas noticias en Medicina’. ¿Por qué se planteó investigar y escribir sobre este asunto? ¿Ha mejorado la Medicina en este aspecto desde entonces?
Decirle a un enfermo que tiene una enfermedad incurable y de mal pronóstico a corto plazo, es probablemente el acto médico más difícil, importante y también más humano que tiene que realizar un médico. Y sin embargo nadie nos ha preparado para ello. Cuando yo empecé a trabajar en Cuidados Paliativos, me di cuenta enseguida de que éste era un problema de una magnitud tremenda, que nadie me había enseñado a hacerlo y que no tenía ninguna bibliografía disponible para aprenderlo. En la Universidad se emplean decenas, centenares de horas para enseñar al estudiante a hacer diagnósticos difíciles de enfermedades muy poco frecuentes que, probablemente, no verá jamás en su vida profesional, pero no se emplea ni un solo minuto a enseñar a los futuros médicos cómo transmitir o comunicar ese diagnóstico; sobre todo cuando el pronóstico es infausto. Cuando un enfermo pregunta directamente por el diagnóstico y la gravedad de su enfermedad, no es el mejor momento para improvisar. Es necesario formarse en este campo para hacerlo de la mejor manera posible.
Entonces empecé a trabajar en la elaboración de este libro basándome fundamentalmente en experiencias personales de mi relación con los enfermos en el día a día y alguna, muy escasa, bibliografía.
El paciente con cáncer necesita saber la verdad; pero precisa, además, recibirla como prenda y signo de respeto, incluso de cariño. El médico debe ?o debería? estar preparado para salirle al paso a la ansiedad que inevitablemente se genera en él, en el paciente y en sus familiares. Por mucho tiempo ésta fue tarea de la religión. En el mundo moderno, tan enorme responsabilidad queda en las manos del médico; si éste ha de enfrentarla dignamente, necesita ser cada día más sabio, lo que equivale a decir más humano. Esta medicina responsable y plena, es la que queremos entender por medicina moderna.
En nuestra cultura latina, generalmente la familia se entera antes que el enfermo de su padecimiento, lo que dicho sea de paso, es ilegal. La ley obliga a informar al enfermo y a continuación solamente a las personas que él autorice que se informe. En nuestra cultura permanece el carácter paternalista de la familia que, no solamente es quien primero recibe la información, sino que, además, nos presiona para que se lo ocultemos al enfermo. Esta especie de ‘pacto’ o ‘conspiración’ del silencio es algo habitual y cotidiano y supone una de las situaciones más difíciles de gestionar por parte del médico al final de la vida de un paciente.
No debemos olvidar que la legislación vigente en nuestro país obliga a informar al enfermo de su diagnóstico, pronóstico y posibles tratamientos. Sería un tremendo error, no obstante, informar al enfermo porque nos obliga la ley, olvidando que es un acto médico y que hay que respetar las normas más básicas de la relación médico enfermo. Sería la forma más indeseable de medicina defensiva. Cuando se hace así, generalmente se suministra información brutal, que provoca más daño que beneficio al paciente.
Después de tantos años trabajando y predicando, todavía tres de cada cinco pacientes que nos llegan a las unidades de cuidados paliativos, no están informados de su diagnóstico.
También ha escrito mucho sobre los valores de la Medicina; en la universidad, en la investigación, en la asistencia sanitaria… ¿Cuáles son esos valores y cómo deben adaptarse a las nuevas circunstancias que rodean a la Medicina?
La Medicina no deja de ser un reflejo de la sociedad en la que está inmersa, y es en la sociedad en la que hay una importante crisis de valores. En la sociedad actual parece ser que los valores ya no tienen valor. Cualidades como la honradez, la sinceridad, la prudencia, el trabajo, la responsabilidad han caído en un absoluto descrédito y son sustituidos por otros valores de la postmodernidad, como el económico, la apariencia, la presencia física, la eficacia, la eficiencia o la competitividad, que, desde mi punto de vista, por ejemplo, no ayudan en absoluto a las personas enfermas. Quien haga una crítica a la Medicina actual debe hacer una crítica a la sociedad de hoy.
En la Medicina parece que se han perdido, por lo menos en parte, alguno de sus valores tradicionales, como puede ser el humanismo médico, en el sentido más amplio. Hoy prevalece el culto a la tecnología y a los aspectos biológicos en detrimento de otras esferas del ser humano igual de importantes. Además de buena preparación científico-técnica el médico logrará la confianza del enfermo a través de una actitud compasiva, con empatía y respeto.
La autonomía es un derecho del enfermo que el médico debe respetar. Sin embargo, evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa.
Frente a esta crisis de valores tradicionales del buen quehacer médico, se están ofreciendo desde la Organización Médica Colegial puntos de resistencia activa para intentar contrarrestarlos. Aquí se inscriben, por ejemplo, algunos documentos importantes, como el de ‘Los valores de la Medicina del siglo XXI’ y ‘El buen quehacer del médico’, que establece pautas para una actuación profesional de excelencia que han sido muy bien recibidos por los médicos y que gozan de una amplia difusión.
Desde el punto de vista asistencial prevalece el objetivo curativo de la Medicina, olvidando que la misión tradicional del médico siempre fue aliviar y confortar. De ahí las frecuentes deficiencias en la atención a los enfermos incurables y por ello, especialidades como los Cuidados Paliativos y la Geriatría, son para muchos colegas una Medicina de segunda división. Y todo esto es tanto más frecuente cuanto más joven es el médico y, por ello, creo que uno de los encuentros más desafortunados de la Medicina moderna es el de un anciano débil e indefenso que se acerca al final de su vida, con un médico joven, dinámico y entusiasta que comienza su carrera.
¿Qué trabajo considera que deben hacer los Colegios de Médicos -en este caso el de Segovia- en pro de la conservación de esos valores?
Los Colegios de Médicos tienen encomendada por el Estado la autorregulación de la profesión. Es importante recordar que los médicos nos exigimos a nosotros mismos mucho más de lo que nos exigen las leyes. La Deontología va mucho más lejos que el Derecho y nuestra capacidad y también nuestra obligación de autorregulación deben de ser sagradas.
Sin duda las normas deontológicas y su adecuada aplicación y la promoción de los valores del buen quehacer del médico, deben estar entre las prioridades de los responsables de dirigir los Colegios profesionales de médicos.
Todo esto se complementa, como es lógico, con el mayor esfuerzo posible por parte de los Colegios para divulgar y promocionar nuestro Código y promover intensamente su conocimiento, su estudio y, por supuesto, su aplicación. Lo que es cierto es que las Comisiones de Deontología imponen un tremendo respeto entre los colegiados, incluso, más que el propio Colegio, y es algo que me parece bien, al igual que entiendan que el Código Deontológico es sagrado, se lo tienen que saber, tenerlo siempre presente y actuar conforme a él.
También sería bueno que desde cada Colegio provincial se organizaran actividades dirigidas a los colegiados para formarles, informarles y capacitarles en aspectos deontológicos imprescindibles y también en los valores que deben regir la relación médico enfermo.
¿Qué prácticas son necesarias por parte de las nuevas generaciones de médicos para que la Deontología continúe evolucionando y esté cada vez más ligada a la profesión?
Todas las encuestas que se han hecho demuestran que existe un gran desconocimiento de nuestro Código entre los médicos españoles, especialmente entre los más jóvenes. Muchos Colegios provinciales han comenzado a entregar un ejemplar del Código de Deontología a los médicos cuando se colegian. También se están promoviendo actividades formativas específicas en algunas provincias y hay que comenzar a trabajarlo también desde la Universidad.
Lo que es cierto es que las Comisiones de Deontología imponen un tremendo respeto entre los colegiados, incluso, más que el propio Colegio, y es algo que me parece bien. Tienen que entender que el Código Deontológico es sagrado, se lo tienen que saber, tenerlo siempre presente y actuar conforme a él.
Sin embargo, también es verdad que las Comisiones de Deontología tienen la responsabilidad de ser cercanas a los colegiados, por ello estamos ideando nuevas formas de acercamiento como puede ser, por ejemplo, la edición en su momento de un manual con muchos casos prácticos para que el médico pueda ilustrarse en ese sentido.
Desde la Comisión Central realizamos en su momento un Curso Básico de Ética y Deontología en línea a través de la FFOMC. Se hicieron varias ediciones, con gran aceptación, por cierto, pero la tarea fundamental la tienen que llevar a cabo los Colegios provinciales.
En algunas Facultades de Medicina se está impartiendo una asignatura de Deontología Médica, casi siempre impulsada por el Colegio de Médicos. Es una muy buena iniciativa.
