Domingo, 20 Octubre 2019

Vacunas para el ébola. ¿Dónde estamos?

Vacunas para el ébola. ¿Dónde estamos?

Nuevo eslabón en la cadena de transmisión

Desde finales de febrero del año actual, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha puesto en marcha en Guinea un conjunto de medidas para atajar un nuevo brote de ébola que ha afectado a 8 personas con 7 fallecidos. El dato sobresaliente es que, por primera vez, se usa de manera sistemática la vacunación post-exposición, según explica en este artículo el Dr. Guillermo Vázquez, experto en ébola y director de Cooperación del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos 

Madrid 04/04/2016 medicosypacientes.com

Dr. Guillermo Vázquez.

Este nuevo brote ocurre después de haberse declarado a Guinea libre de esta enfermedad, habiendo sucedido la misma secuencia descrita en Liberia y Sierra Leona en los meses anteriores. La pregunta que surge ante estos brotes es simple ¿dónde estamos? En los siguientes párrafos intentaré explicar la respuesta haciendo énfasis en las vacunaciones y su situación actual   y la respuesta global acompañante que  requieren.   

Hasta ahora, la cadena epidemiológica se consideraba formada por dos eslabones. El primero dependía de la manipulación de animales muertos que actuaban como reservorio del virus (murciélago de frutas) o bien padecían la enfermedad (monos). El segundo eslabón se iniciaba por el contacto directo con sangre, secreciones o fluidos del paciente con las personas de su entorno. Actualmente se debe añadir un tercer eslabón, los pacientes clínicamente curados (esta definición incluye la no detección del virus en sangre mediante RT-PCR) pero que siguen teniendo virus viables en ciertos tejidos y líquidos corporales (ej. semen, leche materna, liquido cefaloraquideo).  Esto permite que las relaciones sexuales o amamantar niños puedan ser fuente de contagios.  Los últimos casos detectados en los países citados se deben a este tercer eslabón.

Durante la epidemia, que afectó a Sierra Leona, Liberia y Guinea durante el periodo de 2014/2015, diversas organizaciones internacionales tomaron la iniciativa de poner apunto las vacunas para el ébola, al considerarla como la medida más útil para controlar la enfermedad. El reto se centraba en proteger a los profesionales de la salud que trabajan con estos pacientes y prevenir la enfermedad en los contactos directos de los pacientes con su entorno. En el primer grupo (sanitarios) se necesitaba una vacuna pre-exposición, mientras que en segundo grupo (familia extensa) se requería una vacuna post-exposición.  Para que estas vacunas se obtuvieran rápidamente, se creó un partenariado entre la OMS, compañías farmacéuticas, gobiernos locales y organizaciones sin ánimo de lucro como Médicos sin Fronteras (que ha jugado un papel central en este contexto). Este partenariado permitió definir las cuestiones éticas, diseñar estrategias de investigaciones, aplicarlas sobre el terreno y compartir datos para evitar repeticiones inútiles.  Actualmente existen más de 35 estudios en marcha sobre vacunas en el ébola de los cuales solo 4 han alcanzado las fases II y III de investigación clínica   y están pendientes de publicación de sus resultados 

Las vacunas en fases II y III realizadas en África en la zona de la epidemia   han utilizado dos virus atenuados:  ChAd3-ZEBOV (Chimpanzee Adenovirus3 expressing Zaire* Ebola Virus) y  rVSV-ZEBOV (recombinant Vesicular Stomatitis Virus,  expressing Zaire* Ebola Virus).

En estos virus se ha sustituido el gen propio de las glicoproteínas de superficie por  su equivalente del virus del ébola.  Esta glicoproteína es responsable de la unión del ébola a los receptores de superficie de las células humanas diana y a la fusión de sus membranas. Su capacidad de desencadenar una respuesta inmunológica rápida y efectiva está sólidamente demostrada, a la vez que sus efectos adversos son tolerables. La respuesta inmunológica protectora se hace evidente a partir del día 14 de la vacunación, por lo que cuando se utiliza como vacuna post-exposición se debe de suministrar rápidamente.  en los siguientes días del contacto (recordando que el periodo de incubación del ébola puede llegar a ser de 21 días, aunque puede ser más corto).

Los estudios realizados en África han sido en fases II y III centrados en la vacunación post-exposición, mientras que solo un estudio ha investigado su empleo como pre-exposición (sanitarios que iban a entrar en contacto con el ébola). En ambos grupos los resultados alentadores y están pendientes de su publicación. Persisten áreas de incertidumbre como la duración   de las respuestas inmunológicas más allá de los primeros 10 meses.  Este y otros aspectos deberán ser clarificados en próximas investigaciones.  

Las compañías farmacéuticas implicadas en estas vacunas, han anunciado la preparación de stocks para afrontar nuevas epidemias y brotes secundarios y poner a punto su producción industrial tan pronto como se acaben de dilucidar los interrogantes que aún persisten.  Paralelamente su interacción con instituciones sin ánimo de lucro (Médicos sin Fronteras y GAVI  The Vaccine Alliance) asegura que el precio de la vacuna permitirá que pueda  implementarse fácilmente.   

Apoyo de la comunidad a la vacunación en anillos 

Las técnicas de vacunación utilizada es la denominada vacunación en  anillos o círculos, de manera que el primer anillo son los contactos directos con el paciente  y los secundarios los contactos de los contactos. En la campaña que se lleva a cabo en Guinea se está utilizando, habiéndose vacunado cerca de 1000 contactos de los cuales 180 son de gran riesgo.    

Para que este tipo de vacunación en anillo sea eficaz se debe de llegar a todos los contactos rápidamente y esto requiere una organización de apoyo bien preparada y entrenada.  Durante la gran epidemia que asoló los países ya citados (Liberia, Guinea y Sierra leona)  en el periodo 2014-2015, se puso de  manifiesto que el control de la epidemia  requería entender las culturas nativas que a menudo bloquean respuestas eficaces, (ej. rituales de entierro), la necesidad de empoderamiento de las líderes locales para gestionar  la localización de los contactos,  la necesidad de  comprometer a las comunidades mediante equipos multidisciplinarios con personal nativo encargado entre otros aspectos  de  la trazabilidad  de los contactos y asegurar el cumplimiento de las medidas de cuarentena   suministrando  alimentos, kit higiénicos o incluso  dinero de mano para cubrir las necesidades de las familias  durante su aislamiento.  La vacunación en anillo, descansa sobre estas premisas de rapidez en la localización de los contactos y en el apoyo a las familias afectadas. 

Durante la epidemia motivo de esta revisión, diversos fármacos se utilizan con uso compasivo, aunque  ninguno ha llegado a estudios en fase II y III. Entre ellos destaca el  Zmapp, un fármacos constituido por tres anticuerpos antiébbola,  con resultados iniciales prometedores  pudiendo decirse los mismo del uso de sangre total y  plasma de los pacientes clínicamente curados del ébola. 

La amodiaquina (empleada junto con el artesunato en el tratamiento de la malaria), rebaja  la mortalidad de los pacientes con ébola. (estudio observacional)

Finalmente diversos kits de diagnóstico rápido del ébola han pasado los controles de la OMS y pueden ser empelados a pie de cama dada la sencillez en su empleo. Esto supone una gran simplificación del diagnóstico inicial de estos pacientes, basados previamente en el empleo de la PCR, un test complejo que requería personal entrenado y limitaba y retrasaba los diagnósticos.