Martes, 17 Julio 2018

Prof. Pablo Requena: "¿Por qué la Asociación Médica Mundial no debe cambiar su política sobre la eutanasia?"

Prof. Pablo Requena: "¿Por qué la Asociación Médica Mundial no debe cambiar su política sobre la eutanasia?"

Artículo

El médico español y representante del Vaticano en la Asociación Médica Mundial (AMM), Prof. Pablo Requena, recuerda en este artículo cómo el principio moral “el médico no debe matar”ha ido pasando de generación en generación como un pilar fundamental de la vocación médica. De ahí, su posicionamiento respecto a que la AMM se mantenga firme en su política sobre la eutanasia. Una política que, como subraya, se apoya sobre los fundamentos de la "Ética Médica milenaria", y que, como expone, no supone una limitación extrínseca de la práctica asistencial, "sino un estímulo para cuidar cada vez mejor al paciente en los momentos finales de su existencia, garantizando siempre su autonomía personal"

Madrid 25/05/2017 medicosypacientes.com

Prof. Pablo Requena.

En la famosa novela del escritor francés Maxeme van der Meersch,  “Cuerpos y almas”, se cuenta la historia del joven médico rural Michele Doutreval, hijo de un conocido profesor universitario de Angers, que por diversas circunstancias acaba trabajando en un pequeño pueblo del norte de Francia. Entre los episodios que se narran en la historia, hay uno que pone de manifiesto la gran humanidad y el buen hacer médico del doctor Doutreval. Está regresando a casa, cansado después de un largo día de trabajo, y encuentra en la entrada al padre de Franchina Ray, una niña con tuberculosis. El hombre, claramente incómodo por molestar al médico a esas horas, se acerca para decirle que su hija está muriendo, y que quería despedirse de él. La respuesta de Michele es concisa, pero muy ilustrativa: “Sí, sí claro. Vengo enseguida”. Entra en su hogar para saludar a su mujer y decirle que tampoco esa noche podrán estar juntos, y sale para la casa de la enferma, donde permanece a su lado mientras la niña expira. Termina el episodio anotando que es tarde cuando el médico regresa a su casa . Ciertamente la Medicina ha cambiado mucho en el siglo que nos separa de la época del doctor Doutreval, y lo ha hecho de modo irreversible... Y sin embargo, cualquier médico desearía tener esa misma disponibilidad y amabilidad de Michele en su modo de ejercer la Medicina. 
 
Me parece que la historia que narra van der Meersch puede servir para encuadrar el tema de este escrito, que ciertamente es difícil. La Medicina cambia con la sociedad, y no solo porque ahora tenga más medios diagnósticos y terapéuticos que los que tenía hace pocos decenios. La tecnologización de la asistencia médica ha provocado una mutación muy pronunciada en el modo de concebir la relación médico-paciente. Cada vez es más frecuente que sean muchas las personas que asisten a un paciente, y esto supone una tentación para el médico que puede aparecer no pocas veces como un extraño a la cabecera del enfermo . Además, la autonomía como principio basilar de la bioética, ha hecho que el médico se retraiga, al menos en parte, de su labor de consejo y orientación, quedando no pocas veces atrincherado en una batería de medios técnicos. En este contexto de complicación de la Medicina, y de prolongación de los procesos patológicos, es donde puede insinuarse la petición de la eutanasia. Hasta ahora, salvo muy pocas excepciones, la Medicina por medio de sus corporaciones se ha negado a tomar ese camino. Sin embargo, la presión social es fuerte, sobre todo en algunos países, y obliga a un debate sereno y bien razonado.
 
La Asociación Médica Mundial (AMM), que define la eutanasia como “el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición de sus familiares”, la condena desde 1987 de modo explícito y tajante diciendo que “es contraria a la ética”. A continuación, para que quede claro lo que es y lo que no es eutanasia, añade que “ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad” .
 
Además, en una resolución de 2002, se explica que: “La AMM reafirma su firme convencimiento de que la eutanasia entra en conflicto con los principios éticos básicos de la práctica médica y la AMM insta enfáticamente a todas las asociaciones médicas nacionales y los médicos a no participar en la eutanasia, incluso si está permitida por la legislación nacional o despenalizada bajo ciertas condiciones” . En estas páginas me gustaría recordar algunos de los argumentos que se pueden ofrecer para justificar esta política, que como toda indicación moral negativa no es un fin en sí mismo, sino un punto de partida para una reflexión profunda e imaginativa de cómo seguir mejorando la asistencia médica al final de la vida, que tanto ha mejorado en los últimos decenios gracias a los cuidados paliativos. Desgraciadamente en no pocos sitios la enseñanza de esta parte de la Medicina es muy deficiente, y por eso, estas reflexiones querrían ser también una llamada para incrementar el esfuerzo formativo, tanto a nivel de base como de la especialidad, de este campo tan importante de la Medicina moderna.
 
La Ética Médica desde sus orígenes ha rechazado la eutanasia siguiendo fundamentalmente un principio deontológico: el médico no debe acabar con la vida del paciente. El modo de razonar deontológico, que en nuestra época está representado fundamentalmente por las éticas de corte kantiano, señala lo que se debe y lo que no se debe realizar. La fundamentación de esos deberes puede variar según las concepciones morales, pero lo importante aquí es la asunción de una serie de deberes y de prohibiciones. Prohibiciones de algunos actos que son contrarios al bien de la persona o de la colectividad. A este tipo de razonamiento ético, en el debate reciente sobre la eutanasia se ha añadido otro tipo de argumentos, los que se conocen como razones de tipo utilitarista. En este caso, se sostiene que un cierto comportamiento es equivocado, no porque exista una norma que lo condene, sino porque esa acción va en contra del mayor beneficio para el mayor número de personas. En este caso, el argumento utilitarista, o consecuencialista, dice que no se debe aceptar la práctica de la eutanasia; pues, aunque no se considere una práctica inmoral en sí misma, y se pudiera justificar en algunos casos, el permitirla daría lugar a abusos importantes. Este tipo de argumentación en la bibliografía bioética ha entrado con el término “slippery slope”. 
 
“El médico no debe matar”
 
El principio deontológico contra la eutanasia tiene su expresión paradigmática en la indicación del Juramento Hipocrático, que ha sido la base de la Ética Médica desde los orígenes de la Medicina científica hasta nuestros días. En este texto del siglo IV aC se lee: “A nadie, aunque me lo pidiera, daré un veneno mortal ni a nadie le sugeriré que lo tome” . Se trata de una indicación sintética, como el resto de las que aparecen en el Juramento, que dice al médico que no debe proporcionar al paciente un medio para acabar con su vida. En realidad, lo que condena el Juramento es lo que hoy conocemos como “suicidio asistido”, pero la tradición médica lo ha leído siempre como prohibición que incluye toda acción letal provocada por el médico. La antropóloga Margaret Mead explica que es con la Medicina griega, con la que se consiguen distinguir las figuras del médico y del mago, cuando se produce una separación definitiva entre matar y curar . 
 
Para el debate actual sobre la eutanasia es particularmente importante esta norma ética porque está escrita en un contexto social y filosófico que aceptaba ampliamente el suicidio. Tanto los platónicos, como los cínicos y los estoicos lo aceptaban en caso de enfermedad, considerándolo incluso un acto de coraje en algunas circunstancias. Aristóteles y Epicuro tenían una visión menos positiva del suicidio, pero también dejaban un cierto espacio a su justificación . Este dato es particularmente relevante, pues aun siendo una práctica relativamente frecuente y justificada socialmente, la reflexión ética de la Medicina ve importante que el médico quede al margen de esas actuaciones, para no contradecir su labor que va justamente en la dirección opuesta: la de curar y mantener en vida al paciente. Y también para evitar cualquier sospecha de que el médico pudiera anticipar la muerte de su paciente.
 
A través de los siglos el principio moral “el médico no debe matar” (su clásica versión inglesa: “doctors must not kill”) ha ido pasando de generación en generación como un pilar fundamental de la vocación del médico. Para algunos, la idea de convertir esta norma en un principio prima facie, o en un simple consejo que podría no seguirse en algunas circunstancias, supone la alteración no de un elemento periférico de la Medicina, sino de su misma esencia. Supondría sentar en el banqullo de los acusados a la misma alma de la Medicina . También es de esta opinión Lonnie Bristow, que fue presidente de la AMA, que ante una comisión del Congreso de los Estados Unidos, declaró: “Las leyes que penalizan el suicidio médicamente asistido sirven para subrayar la relación médico-paciente, que apoya sobre la confianza del paciente en que el médico trabaja con todas sus fuerzas por conseguir su salud y bienestar” .
 
En el sugerente libro de Daniel Callahan, “The trouble dream of life”, se explica que la petición de la eutanasia es una manifestación de la falta de confianza del paciente, y de la sociedad en general, en el sistema sanitario. La eutanasia sería una ilusión de mantener en todo momento el control de la enfermedad, y de poder acabar [con la vida] cuando parezca mejor, sin tener que llegar a sucumbir ante la prepotencia tecnológica, que mantiene la vida todo lo posible. En el fondo se descubre una actitud de desconfianza frente al médico, y su actuación razonable... Lo que para este autor resulta paradójico es que para protegerse de este ataque tecnológico, la sociedad elija ilusoriamente un camino que deja tranquilamente en las manos privadas del médico el poder de eliminar deliberadamente una vida . Esta tesis aparece como línea de fondo en el interesante libro de Herbert Hendin, “Seducidos por la muerte”, en el que presentando la historia de la eutanasia en Holanda de la mano de muchos de sus protagonistas, concluye que no conviene seguir ese camino. Personalmente no ve problema moral para aplicar la eutanasia en algunos casos concretos, pero el estudio de las experiencias en Europa le hace ver el gran influjo que la legalización de la práctica tiene en la relación médico-paciente; y que a fin de cuentas supone aumentar el poder de la categoría médica en la gestión de muchas situaciones al final de la vida que son muy complejas, y podrían encontrar en la eutanasia una “solución” demasiado fácil .  
 
Hay además otro aspecto importante en el discurso sobre la eutanasia, que excede el ámbito de la relación médico-paciente, y que es el relativo al peso que supone para el paciente gravemente enfermo tener que decidir, y de alguna forma justificar, el querer seguir viviendo. Aunque se insista en que la elección de la eutanasia debe darse siempre sin coacción alguna, esta libertad en el plano práctico es bastante ilusoria. Si el enfermo sabe que en su situación es un peso para la familia y para la sociedad, es lógico que quiera dejar de serlo, y se sienta inclinado a pedir la eutanasia por ese motivo. Lo explicaba con sencillez y crudeza el bioeticista australiano Tonti-Filippini, fallecido hace poco tiempo, en una carta abierta al Primer Ministro de su país, Mike Rann, en 2010 con motivo de una propuesta de ley favorable a la eutanasia. Explicaba que los que, como él, se encontraban en una situación de las posibles para solicitarla, lo último que necesitaban era justamente esa posibilidad. Lo que necesitaban era cercanía, apoyo, y buena asistencia sanitaria, ya que la enfermedad se encargaba de quitarle las ganas de seguir luchando... y de vivir. Me parece que este es un aspecto del problema que no siempre se considera de modo adecuado, pero que debería hacernos pensar a los profesionales de la salud .
 
Slippery slope
 
En el debate sobre la eutanasia cada vez tiene más importancia el tipo de argumentación moral que apoya sobre las consecuencias de las acciones y de las políticas sanitarias. El argumento de la pendiente resbaladiza sostiene que si se aprueba una ley que permite la eutanasia en algunos casos muy concretos y con unas condiciones muy estrictas, que impidan los abusos, con el tiempo se ve que esas defensas van cediendo, y se acabará aplicando la eutanasia a algunos pacientes que en un principio quedaban excluidos. 
 
Antes de entrar al estudio de este argumento vamos a ver algunos números, que si bien no suponen directamente una caída por la pendiente merecen una mención al tratar de estos temas; ya que al aprobarse en 2002 la ley sobre la eutanasia en Holanda y en Bélgica, se hacía pensando en un número bastante limitado de casos. En realidad, por lo que se refiere a Holanda, la eutanasia se consideraba una práctica legal desde 1984, a partir de una sentencia de la Corte Suprema. En los debates previos se hablaba de situaciones extremas en las que los cuidados médicos, se decía, no son capaces de dar una respuesta satisfactoria. Lo que se ha visto con el pasar de los años es que la práctica de la eutanasia va creciendo de año en año, siendo cada vez más numerosas las justificaciones que se ofrecen de la práctica. Es cierto que, en los años sucesivos a la aprobación de la Ley en Holanda, hubo un ligero descenso del número de casos con respecto a los porcentajes anteriores: en 2001 las muertes por eutanasia y suicidio asistido suponían un 2.6% de todas las muertes, mientras que en el 2005, fueron el 1.7% . Sin embargo, después de una cierta estabilización de los números, en los últimos años se ha visto un crecimiento notable.
 
En el informe de 2003 de los Regional euthanasia review committees, que recoge los datos del primer año entero tras la publicación de la ley, se mencionan 1815 casos de eutanasia y suicidio asistido. En el 2004 fueron 1886 y en el 2005, 1933; mientras que en el último informe publicado, que corresponde a 2015, el número total de eutanasias y suicidios asistido ha llegado a 5516 . Conviene también señalar, como hace van der Heide en su artículo de 2007, que junto a los casos en los que se hizo una notificación de eutanasia, en estos años han aumentado también aquellos en los que se utilizó la sedación profunda continuada con la decisión de adelantar la muerte del paciente: en 2001 eran 5.6% de todas las muertes, mientras que en 2005 la cifra ascendió a 7.1%. Otros números que han ido creciendo en los últimos años se refieren a la llamada “voluntary stopping of eating and drinking”, que según la Royal Dutch Medical Association (2011) suponen unas 2500 muertes al año. Aunque para la asociación holandesa esta práctica sea diversa del suicidio asistido, nos parece que no se aleja demasiado de él . En todo caso, todos estos número ayudan a hacerse una idea del fenómeno de la eutanasia, y de otras actuaciones al final de la vida, en el país donde tienen mayor experiencia.
 
Volviendo ahora al argumento de la pendiente resbaladiza, merecen una mención especial los trabajos del profesor John Keown, que es uno de los autores que ha estudiado con más profundidad el debate sobre la eutanasia voluntaria desde la perspectiva jurídica, y ofrece una buena síntesis de este instrumento de razonamiento moral . Distingue dos dimensiones del argumento: la empírica y la lógica. La primera es simplemente una constatación de que en los lugares donde se ha aprobado la eutanasia para casos de enfermos incurables, con sufrimientos insoportables, que hubieran pedido reiteradamente el acabar con su vida, se ha visto que con el paso de los años, se ha aplicado la eutanasia a pacientes que no tenían enfermedades incurables, que no padecían sufrimientos insoportables, o que no habían pedido la muerte. La dimensión lógica del argumento sostiene que  las precisas precauciones que puedan tomarse para reducir la aplicación de la eutanasia a algunos casos extremos, desaparecen no solo por una cuestión práctica a la hora de aplicarlas, sino también por una razón teórica. Lo que justifica la eutanasia en los casos extremos haciendo referencia a la autonomía del paciente o a la consideración de que estaría mejor muerto (lo que en inglés ha entrado en la discusión académica como “better off dead”), puede justificar también, la aplicación de la misma en aquellos que la pidan autónomamente, aunque no tengan sufrimientos insoportables, como es el caso de las personas muy ancianas. Del mismo modo podría justificarse la eutanasia no-voluntaria de personas que están en un estado de inconsciencia crónica, pensando que la muerte beneficiaría a estos pacientes. 
 
Hay autores que sostienen que la experiencia holandesa muestra una actividad suficientemente transparente en la que los abusos de la práctica no serían frecuentes . Sin embargo, no son pocos los que muestran las fallas del sistema, y la imposibilidad de evitar el deslizamiento por la famosa pendiente. Raphael Cohen-Almagor, otro autor que ha estudiado en profundidad la experiencia de la eutanasia en los países en los que se ha legalizado es de este parecer. En uno de sus artículos explica que, aunque se niegue la caída por la pendiente, los dos grandes informes realizados en Holanda en 1990 y 1995, hacen ver que con frecuencia es el médico quien propone la eutanasia, o son los familiares los que comienzan con el proceso de discusión, lo que condiciona notablemente el proceso decisional; en otros casos, las peticiones por parte de los enfermos no son valoradas de modo adecuado; y lo más grave, en no pocos casos se acaba con la vida de personas que nunca hicieron esa petición.
 
Todo el sistema de control de la aplicación de la eutanasia en Holanda y en Bélgica se apoya en los informes que los médicos redactan de cada caso y envían al correspondiente comité para su valoración. Este mecanismo de control falla en los casos menos claros, o cuando no se han seguido todas las exigencias previstas por la ley. En un estudio de 2010 publicado en el British Medical Journal, el equipo de Smets analiza unos cuestionarios enviados a los médicos de Flandes sobre 6202 muertes entre las cuales se encontraban 137 casos de eutanasia según los certificados. La conclusión del estudio es que solamente se informó al comité de la mitad de los casos. En algunos, la falta de comunicación se debía a no percibir el caso como una eutanasia,  otros señalaron que el informe supone una carga administrativa demasiado pesada, o que no todos los requisitos legales se habían seguido. Incluso, algunos médicos señalaron que la eutanasia es una cuestión privada entre el médico y el paciente . 
 
Sobre la cuestión de la pendiente resbaladiza se han realizado diversos estudios monográficos . Aquí, por cuestión de espacio mencionamos solamente a modo de ejemplo tres cuestiones en las que se percibe este fenómeno: la aplicación de la eutanasia en ancianos que no padecen ninguna enfermedad incurable, su uso en neonatos y menores de edad, y el caso de los enfermos con depresión. El primero es una clara manifestación de que el argumento de la pendiente resbaladiza se puede comprobar. Al principio la ley exigía una enfermedad incurable, que provocara sufrimientos  insoportables. Sin embargo, en el “Code of Practice” de los Regional euthanasia review committees de Holanda de 2015 se admite como una praxis aceptable la eutanasia para personas de edad avanzada que perciban que el valor de sus vidas ha disminuido y prefieren morir a seguir viviendo. Este texto, llega incluso a afirmar, que sobre esta cuestión hubo un cierto debate durante unos años, pero que ya se ha superado, pues se ha visto que los sufrimientos insoportables pueden proceder no solo de una enfermedad que amenaza la vida, sino de muchos síndromes propios de la época geriátrica . Como es fácil adivinar, esta petición es muy difícil de valorar por parte del médico. Quedan pocos de los elementos objetivos que preveía la ley sobre los que apoyar la petición, que queda justificada por la decisión, más o menos autónoma, de querer terminar con la propia vida, independientemente de sus condiciones.
 
También es problemática la eutanasia en el otro extremo del arco de edad. En los primeros años del debate sobre la eutanasia, y en la redacción de las primeras leyes, se preveía la práctica para personas mayores de edad que pudieran dar un consentimiento válido y reiterado. En el caso holandés han bastado pocos años para extender la eutanasia a los mayores de 16 años sin necesidad de autorización paterna, y entre 12 y 16 años con ella . Tampoco ha sido necesario mucho tiempo para justificar la eutanasia de neonatos que nacen con graves patologías . Si bien es verdad que se trata de casos muy complicados, en los que se busca el mejor interés del niño, en esta justificación desaparece el elemento moral fundamental que supone la elección autónoma. Un problema similar lo encontramos en la práctica de la eutanasia con personas que padecen enfermedades psiquiátricas, y concretamente con las que sufren depresión. En estos casos es muy difícil garantizar que la elección de poner fin a la vida sea una decisión bien informada, y tomada con el mínimo grado de libertad interior que se requeriría en estos casos.
 
Una reflexión final
 
Aunque quedan muchos datos por analizar, y mucha parte del debate sobre la eutanasia por presentar, nos parece que con lo dicho hasta ahora queda claro que la eutanasia se plantea como “ayuda”, e incluso como “solución” para algunos casos desesperados. Podemos concluir que se trata de una respuesta inadecuada, tanto desde el punto de vista médico como ético, a un problema real. Una respuesta que, como hemos podido observar, lleva a un cierto acostumbramiento por parte de médicos y pacientes, que la hace aparecer una herramienta terapéutica más, y esto es lo que explica el aumento de los casos de eutanasia de año en año.
 
Nos parece que la Medicina tiene mucho más que ofrecer, y en la actualidad su capacidad de hacer frente a muchos síntomas es incomparablemente mayor de aquella que podía proporcionar hace solo pocos años. En buena parte de los artículos que presentan las experiencias sobre la eutanasia en Holanda y Bélgica, aparece el dolor, generalmente el dolor oncológico, como una de las primeras razones para solicitar esta práctica . Es verdad que, en algunos casos, el manejo de este tipo de dolor puede ser muy complicado, pero la Medicina paliativa es capaz de mitigar de forma aceptable la mayoría de estos dolores. El problema es que muchas veces no se posee la competencia adecuada para hacerlo. En el quinto informe de la Federal Commission for Control and Assessment of Euthanasia de Bélgica (2010-2011) se mencionaba que de los médicos que recibieron en ese periodo alguna petición eutanásica solo el 10% había recibido algún tipo de adiestramiento en cuidados paliativos. Este dato nos sugiere que quizá está ahí la solución para la petición eutanásica, que es siempre una petición de ayuda. A una petición de ayuda se puede responder de muchos modos, pero no todos son igualmente buenos. Como se decía al inicio, el cerrar la puerta a la eutanasia debería suponer un punto de partida para mejorar, y mucho, la formación de los profesionales en la atención de los enfermos al final de la vida.
 
Pensamos, por tanto, que la AMM no debe cambiar su política sobre la eutanasia. Una política que se apoya sobre los fundamentos de la Ética Médica milenaria, y que no supone una limitación extrínseca de la práctica asistencial, sino un estímulo para cuidar cada vez mejor al paciente en los momentos finales de su existencia, garantizando siempre su autonomía personal.
  
Pablo Requena Profesor Asociado de Teología Moral y Bioética Pontificia Universidad de la Santa Cruz - Roma. 
(El original  de este artículo, en inglés, se ha publicado en el World Medical Journal, 62, 3 (2016), pp. 99-103.) 
 
 
NOTAS:

Maxence van der Meersch, Bodies and Souls (Pellegrini & Cudahy, 1948).

[II]     David J. Rothman, Strangers at the Bedside: A History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making (New Brunswick (NJ): AldineTransaction, 2008).

[III]     Adoptada por la 39ª Asamblea Médica Mundial Madrid, España, Octubre 1987 y reafirmada por la 170ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, Mayo 2005 y por la 200ª Sesión del Consejo de la AMM, Oslo, Noruega, Abril 2015: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/e13/ (consultado 15.09.2016).

[IV]     Adoptada por la 53a Asamblea General de la AMM, Washington Mayo 2002 y reafirmada con una revisión menor por la 194ª Sesión del Consejo, Bali, Indonesia, Abril 2013: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/e13b/ (consultado 15.09.2016).

[V]     Ludwig Edelstein and Hippocrates, The Hippocratic Oath, Supplements to the Bulletin of the History of Medicine 1 (Baltimore (MD): Johns Hopkins Press, 1943), 3. La traducción es propia.

[VI]     Cfr. Nigel M. de S. Cameron, The New Medicine: Life and Death after Hippocrates, New ed (Chicago (IL) ; London: Bioethics Press, 2001), 162.

[VII]     William Frankena,  The ethics of respect for life, in O. Temkin, W.K. Frankena e S.H. Kadish (editors) Respect for life in medicine, philosophy, and the law (Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1977), 37-38.

[VIII]     W. Gaylin et al., “‘Doctors Must Not Kill,’” JAMA 259, no. 14 (April 8, 1988): 2139–40.

[IX]     Massachusetts Medical Society on the Ballot on “Prescribing Medication to End Life” (November 6, 2012), p. 6.

[X]     Daniel Callahan, The Troubled Dream of Life: In Search of a Peaceful Death (Washington (DC): Georgetown University Press, 2000).

[XI]     Herbert Hendin, Seducidos por la muerte: médicos, pacientes y suicidio asistido (Planeta, 2009).

[XII]     Publicada en el Herald Sun (21.11.20110): http://www.heraldsun.com.au/blogs/andrew-bolt/a-dying-man-explains-why-euthanasia-is-so-dangerous/news-story/ec8b23ae24376e980085f88ef0837b3e (consultado 15.09.2016)

[XIII]     Agnes van der Heide et al., “End-of-Life Practices in the Netherlands under the Euthanasia Act,” The New England Journal of Medicine 356, no. 19 (May 10, 2007): 1957–65.

[XIV]     Los datos pueden consultarse en la web del Regionale toetsingscommissies euthanasie: https://www.euthanasiecommissie.nl/ (consultado 15.09.2016).

[XV]     Royal Dutch Medical Association, The Role of the Physician in the Voluntary Termination of Life (Amsterdam: KNMG, 2011), 34–36.

[XVI]     John Keown, Euthanasia, Ethics and Public Policy: An Argument against Legalisation (Cambridge: Cambridge University Press, 2002).

[XVII]     Bregje D. Onwuteaka-Philipsen et al., “Trends in End-of-Life Practices before and after the Enactment of the Euthanasia Law in the Netherlands from 1990 to 2010: A Repeated Cross-Sectional Survey,” Lancet (London, England) 380, no. 9845 (September 8, 2012): 908–15; Bernard Lo, “Euthanasia in the Netherlands: What Lessons for Elsewhere?,” Lancet (London, England) 380, no. 9845 (September 8, 2012): 869–70.

[XVIII]     En estos estudios se mencionan 1000 casos anticipación de la muerte sin petición en 1990 y 900 casos en 1995: Raphael Cohen-Almagor, “Non-Voluntary and Involuntary Euthanasia in The Netherlands: Dutch Perspectives,” Issues in Law & Medicine 18, no. 3 (2003): 239–57.

[XIX]     Tinne Smets et al., “Reporting of Euthanasia in Medical Practice in Flanders, Belgium: Cross Sectional Analysis of Reported and Unreported Cases,” BMJ (Clinical Research Ed.) 341 (2010): c5174.

[XX]     Iñigo Ortega Larrea, Eutanasia: ética y ley frente a frente (Roma: Pontificia Università della Santa Croce, 1996); Roberto Aguado Aguarón, El cuidado del enfermo en la fase terminal: un estudio moral a partir de la práctica de la eutanasia en Oregón - USA (Roma: Pontificia Università della Santa Croce, 2003); Javier Vega Gutiérrez, La pendiente resbaladiza en la eutanasia: una valoración moral (Roma: Pontificia Università della Santa Croce, 2006).

[XXI]     Regional euthanasia review committees, Code of Practice (The Hague, April 2015): https://www.euthanasiecommissie.nl/actueel/nieuws/2016/mei/27/code-of-pratice-translated-in-english(consultado 15.09.2016).

[XXII]     Toda la información sobre la praxis en holanda puede consultarse en https://www.government.nl/topics/euthanasia (consultado 15.09.2016).

[XXIII]     Eduard Verhagen and Pieter J.J. Sauer, “The Groningen Protocol — Euthanasia in Severely Ill Newborns,” New England Journal of Medicine 352, no. 10 (March 10, 2005): 959–62.

[XIV]     Ver, por ejemplo, el Code of Practice (2015), p. 13.