Lunes, 17 Diciembre 2018

Galo Sánchez: "El doble vínculo en el origen del burnout médico"

Galo Sánchez: "El doble vínculo en el origen del burnout médico"

Análisis

El autor de este artículo, el Prof. Galo Sánchez, analiza algunas de las principales causas del burnout a partir de una serie de estudios recientes. El burnout es actualmente muy frecuente en los médicos, que lo sienten como una fuente de distrés y sufrimiento personal, cuya consecuencia exterior puede afectar negativamente en su rendimiento, en su desarrollo profesional y, en definitiva, en la atención al paciente

MADRID 21/04/2017 medicosypacientes.com

Prof. Galo Sánchez

 
Prof. Galo Sánchez, farmacéutico y experto en evaluación de fármacos
 
En febrero de 2017 Panaglioti y col publicaron una revisión sistemática de ensayos aleatorizados y controlados a fin de averiguar la efectividad de las intervenciones para reducir el burnout de los médicos, así como si los diferentes tipos de intervenciones (dirigidas al médico o dirigidas a la organización), las características del médico (duración de la experiencia), y las características del sitio para la atención sanitaria (atención primaria o secundaria) se asocian con una mejora del efecto.
 
Los autores incluyeron en un metaanálisis veinte comparaciones independientes de 19 estudios, con 1550 médicos, de 40,3 años (DE 9,5), el 49% de los cuales eran varones. Las intervenciones se asociaron con reducciones significativas del burnout de tamaño del efecto pequeño, diferencia de medias estandarizada [DME] = -0,29 (IC 95%, -0.42 a -0.16), equivalente a una caída de 3 puntos en el dominio de agotamiento emocional del Cuestionario de Burnout de Maslach, respecto al cambio en los controles. 
 
Los análisis de subgrupos sugieren una mejora de tamaño del efecto mediano con las intervenciones dirigidas a la organización, DME = -0,45 (-0,62 a -0,28), en comparación al tamaño de efecto pequeño con las intervenciones dirigidas al médico, DME = -0,18 (-0,32 a -0,03). Las intervenciones en médicos con experiencia y en atención primaria se asociaron con mayores tamaños de efecto que las intervenciones implementadas en médicos sin experiencia y en la atención secundaria, pero tales diferencias no fueron significativas. El riesgo de sesgo de puntuaciones no afectó a los resultados.
 
Los resultados de este meta-análisis sugieren que los recientes programas de intervenciones para el burnout médico se asociaron con pequeños beneficios, los cuales pueden reforzarse mediante la adopción de enfoques dirigidos a la organización. Este hallazgo respalda la opinión de que el burnout es un problema de toda la organización de atención sanitaria, en lugar de los individuos.
 
Si algún experto evalúa la validez de contenido del Cuestionario de Maslach, diría que ésta es elevada en el componente de sobrecarga de trabajo, pero no incluye un dominio sobre otras fuentes de sufrimiento humano más profundas y difíciles de evidenciar en el ambiente laboral sanitario que la sobrecarga. 
 
El burnout surge en personas cuya expectativa en un tipo lógico se ve paulatinamente frustrada sin capacidad o posibilidad de reestructurarla en un tipo lógico superior. Uno de los ámbitos es el de los experimentos de Martin Seligman con pares de perros que recibían descargas eléctricas desde el suelo de sus respectivas jaulas, que acabaron dando nombre a “la indefensión aprendida”. El acoso moral, uno de los más invisibles, debilitantes e impunes en el trabajo, necesita altas dosis de indefensión aprendida, de error básico de atribución (que lacera generalizando negativamente la totalidad de una persona por uno de sus rasgos supuestamente negativos), y de un mal calculado pacto de no asistencia mutua.  
 
Indefensión aprendida: El psicólogo Martin Seligman exponía a dos perros, encerrados en sendas jaulas, a descargas eléctricas ocasionales. Uno de los animales tenía la posibilidad de accionar una palanca con el hocico para detener esa descarga, mientras el otro animal no tenía medios para hacerlo. El tiempo de la descarga era igual para ambos, ya que la recibían en el mismo momento, y cuando el primer perro cortaba la electricidad, el otro también dejaba de recibirla. En cualquier caso, el efecto psicológico en ambos animales era muy distinto; mientras el primero mostraba un comportamiento y un ánimo normal, el otro permanecía quieto, lastimoso y asustado, con lo que la importancia de la sensación de control en el estado de ánimo parecía demostrada. El elemento distintivo era la posibilidad de control, pues, en efecto, tras su número crítico de descargas sin posibilidad de control, el segundo perro padecía la indefensión aprendida. A continuación, ya afectado el animal de esta condición, Seligman le proporcionó por primera vez una palanca para detener las descargas, pero, incluso cuando ya sí podía controlarlas, era incapaz de darse cuenta y seguía recibiéndolas sin intentar nada para evitarlas.
 
Pero, siendo tan doloroso o más que la indefensión aprendida, hay otro ámbito en el que es más difícil de identificar, que es el de encontrarse preso de algún tipo de “doble vínculo”. 
 
El “doble vínculo” fue enunciado por Gregory Bateson a principio de los años 60 como la hipótesis causal de la esquizofrenia. Una madre involuntariamente sometía a su hijo a un doble vínculo cuando le decía no manifestaba las muestras de afecto que los hijos tienen con sus madres. Pero cuando el hijo se acercaba dispuesto a contactar cariñosamente con su madre, ésta se retiraba ligeramente del contacto o hacía minúsculos gestos que revelaban su indiferencia o desagrado. En un círculo vicioso el niño estaba preso en un doble vinculo, porque sufría por acercarse y por no acercarse a su madre. La hipótesis causal no quedó probada porque hay muchos casos de diagnósticos de esquizofrenia que no son objeto, o no se explican, con el doble vínculo, pero su concepción resultó ser perfectamente aplicable en la Teoría de la Comunicación Humana, y más concretamente en las paradojas pragmáticas.
 
En este ámbito, el doble vínculo se da cuando un facultativo se encuentra inmerso en una paradoja pragmática, es decir en un dilema sin solución. El facultativo se percibe a sí mismo (acertadamente o no) como competente y ético. Simplificando muchísimo, es COMPETENTE y ÉTICO si su práctica se guía por la búsqueda o reconocimiento de las evidencias fuertes (para recomendarlas a casi todos) o débiles (para buscar el curso de acción en algunos pacientes informados, según los valores y preferencias). Pues bien, si su jefe le ordena, compele o sugiere que practique o lleve a cabo una intervención que no está basada en la evidencia, o que la evidencia es neutral (y por tanto dañina económicamente), entonces surge el doble vínculo, pues si cumple con el jefe es OBEDIENTE e INCOMPETENTE, y si cumple con la evidencia es COMPETENTE y DESOBEDIENTE.
 
Veamos el efecto del doble vínculo en el ejemplo siguiente: Un jefe ordena que, para cumplir con la Ley General de Salud Pública, el médico haga la intervención A, no estando A basada en los principios de evaluación, pertinencia, precaución y transparencia. La paradoja pragmática (en forma de instrucción paradójica) está presente, porque la citada Ley establece que todas las intervenciones estén basadas en los principios de evaluación, pertinencia, precaución y transparencia.
 
Si el médico cumple la orden, la Ley le acusa de incompetencia por ineficacia en analizar y detectar la inadecuación de los requisitos para actuar. Y si no la cumple, el jefe le acusa de malevolencia por insubordinación. La consecuencia inmediata en ambos casos es el sufrimiento interior por la quiebra del yo. Otras consecuencias más visibles pueden ir desde el acoso profesional y el ostracismo a la sanción grave. 
 
En el mundo real, tener que elegir entre los dos daños de un doble vínculo, en forma de paradoja pragmática, está en el inadvertido origen del burnout médico, y en mayor medida para aquellos con cognición y ética elevadas.