Jueves, 29 Octubre 2020

Dra. Castellano y Dra. Sánchez Castellano: “La asistencia sanitaria a los mayores en situación de crisis, también una cuestión ético-deontológica"

Dra. Castellano y Dra. Sánchez Castellano: “La asistencia sanitaria a los mayores en situación de crisis, también una cuestión ético-deontológica"

Coronavirus

La Dra. María Castellano, catedrática de Medicina Legal y Forense, vocal de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos; y su hija la Dra. Carmen Sánchez Castellano, geriatra y vocal de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología, analizan en este artículo de opinión “la asistencia sanitaria a los mayores en situación de crisis, también una cuestión ético-deontológica”

Madrid 01/04/2020 medicosypacientes.com

La Dra. María Castellano y la Dra. Carmen Sánchez Castellano

Dra. María Castellano Arroyo. Catedrática de Medicina Legal y Forense. Vocal de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos. Dra. Carmen Sánchez Castellano, Geriatra. Vocal de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología.
 
Estos días hemos leído con estupor noticias que ponían a las Residencias de mayores de la Comunidad de Madrid en el punto de mira, por la gestión que se había hecho de la crisis del coronavirus en dichos centros. Se ha hablado de geriatras que niegan traslados al hospital, guiados por un polémico protocolo que rechaza a estos pacientes, …
 
Qué contradictorio, cuando es precisamente la Geriatría la especialidad médica que ha demostrado que las personas mayores merecen una asistencia sanitaria a su medida, en lo científico y en lo personal,individualizada, centrada en la persona y que, para eso, es necesaria una formación específica en cómo es el envejecimiento normal y el patológico, cuáles son las enfermedades más prevalentes en los mayores, los síndromes geriátricos, farmacología geriátrica,… Así, los geriatras han llenado de contenido ese primer nivel exigible en todo acto médico: el nivel clínico cuya base son los conocimientos científicos, los diagnósticos certeros y las medidas terapéuticas indicadas en cada paciente, para buscar el mayor bienestar y calidad de vida cuando se aproxima el final de la misma o para promover un envejecimiento saludable. La sensibilidad de estos especialistas ha conseguido una asistencia en la que se integra lo médico, los cuidados de enfermería y las necesidades sociales (marco sociosanitario). Los y las geriatras han defendido a ultranza la dignidad del paciente mayor, defienden que ejerza su autonomía en la medida en que pueda hacerlo y son sus garantes, incluso, ante sus familiares, cuando ya no están en condiciones de decidir (conocen también sus deberes en el nivel legal).
 
La Geriatría está integrada en los hospitales con sus consultas externas,sus propias plantas de hospitalización y en colaboración con Servicios como los de Traumatología (con unidades específicas de Ortogeriatría, atendiendo a mayores con fractura de cadera)o Cardiología y especialidades de Oncología, para valoración integral de los pacientes y participación en la toma de decisiones complejas ante tratamientos sofisticados. También en hospitales de apoyo, donde se produce la recuperación funcional tras determinados procesos.
 
Desde la Geriatría se ha apoyado y brindado atención hospitalaria a la red asistencial deResidencias (públicas, concertadas y privadas) en las que cientos de miles de mayores reciben los cuidados que necesitan y que no pueden recibir en el seno familiar, debido a los cambios sociales que ha experimentado la estructura familiar en nuestra era moderna. En las Residencias de mayores trabajan un número ingente de profesionalescualificados y vocacionales que, habitualmente, prestan a las personas mayores que allí viven, una estancia agradable y entretenida en la que ahora constituye su también familia.
 
Sirva esto de antesala a lo que comentamos seguidamente en relación a la catastrófica experiencia vital sufrida en el seno de estas Residencias con motivo de la epidemia por el COVID-19. 
En un espacio corto de tiempo se ha producido la llegada masiva de pacientes con síntomas a los Centros de Salud y Servicios de Urgencias, así como ingresos en plantas de hospitalización y en las UCIs,esto último cuando la indicación ha sido de soporte mecánico respiratorio en los casosde neumonías e insuficiencias respiratorias más graves. Los hospitales (especialmente los de Madrid) se han visto desbordados, las camas en plantas y en UCIshan resultado insuficientes.
 
Si esto ha sido así a nivel de Centros de Salud y de Hospitales no puede sorprender lo que ha sucedido en las Residencias de mayores en el curso de dos semanas: Con una población de personas mayores, con pluripatología, vulnerables a complicaciones, recibiendo visitas externas y con cuidadores que hacen su vida personal fuera del centro, el resultado ha sido de contagios colectivos, que se han manifestado ya con cuadros graves y complicados que, en muy pocos días, han producido la muerte a un número importante de residentes; en algunas de ellas, las defunciones han superado la treintena de casos. Se han planteado al menos dos problemas relevantes en el contexto de dicha crisis sanitaria, referidos específicamente a la Comunidad de Madrid, aunque se trata de un problema nacional:
 
1.- La derivación de los pacientes de Residencias a los Hospitales cuando se manifestaba el cuadro respiratorio, a menudo ya en estado grave.
 
2.- La gestión de las personas cuyos fallecimientos se producían en las Residencias.
 
1.- El primer problema se debía abordar desde la ciencia médica y desde una Ética de catástrofes. Los Geriatras están habituados a valorar a sus pacientes de una forma integral como base para sus decisiones asistenciales.La valoración funcional, para la recuperación física tras procesos que merman su autonomía en las actividades de la vida diaria, es el core de esta especialidad. La valoración mental, teniendo en cuenta aspectos cognitivos y anímicos. La valoración de su entorno social, que tanto influye en el desarrollo de la enfermedad y que se puede ver afectada por procesos agudos. De la valoración científicay geriátrica (comorbilidad, reserva cognitiva y funcional, pronóstico vital),junto con la evaluación de la situación agudase deriva el tipo de cuidados de los que cada paciente puede beneficiarse. En Geriatría, laformación ético-deontológica es muy profunda porque se enseña que el primer deber ético es “no dañar”, por tanto, no se suelen aplicar tratamientos cruentos que no produzcan beneficio al paciente y sí sufrimientos, molestias o inconvenientes (dejando aparte el deber médico de utilizar los recursos de forma eficiente).
 
Otro principio presente en la medicina geriátrica es aplicar la proporcionalidad entre el remedio y el resultado, siguen como un deber evitar laobstinación terapéutica empeñándose en mantener una vida sin esperanza a costa de alargarla con medios extraordinarios. Y como objetivo de sus tratamientos y cuidados está el proporcionar al paciente al final de su vida, bienestar psicofísico, acompañamiento afectivo, apoyo espiritual y, desde luego, evitar el dolor, el sufrimiento y los síntomas indeseados, lo que se hace a través de los cuidados paliativos seguidos por muchos de estos residentes en la etapa final de su vida. Como recurso acorde con la deontología médica está la sedación terapéutica, proporcionando la medicación que consiga los objetivos descritos, aún a costa de que produzca un acortamiento de la vida (art. 36 del Código de Deontología Médica: 1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida. 2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas…”.). Y todo ello, en el clima más cálido posible y más amistoso y familiar para el paciente, lo cual suele suceder en el ambiente de su residencia (su casa en ese periodo de su vida).
 
Las Residencias, en Madrid, pueden ser de muchos tipos. Las hay con un enfoque muy medicalizado, con alto nivel de cualificación del personal e instrumentalización de cara a la atención del residente-paciente, donde se producen muchos cuidados subagudos en la etapa posterior a un ingreso hospitalario. También las hay con un número pequeño de personas, más “familiares” pero con escasos recursos terapéuticos.
 
De ahí que, cuando se planteó realizar un apoyo para la atención al paciente institucionalizado, por un grupo de geriatras de hospitales de la Comunidad de Madrid, la intención fue de actuar como referentes para el personal de las residencias de mayores y proporcionar los medios que hicieran falta en las mismas para atender a los residentes enfermos, protegiendo a los no infectados. Para ello se establecieron circuitos de cara a planificar las decisiones asistenciales hacia los pacientes mayores de las Residencias. Se acordaron criterios comunes, basados en la valoración geriátrica integral (que no se han sabido interpretar en algunos medios de comunicación) en los que el primer objetivo era el mayor beneficio para el paciente. Si por su estado, el traslado al hospital no llevaba garantías clínicas de un mejor resultado, se trataban de proporcionar aquellos medios, idénticos a los que se habrían administrado en el hospital (oxigenoterapia, antibióticos, antitérmicos,…).
 
Si el traslado podía significar esperar en un sillón, en un pasillo en Urgencias y rodeado de personas desconocidas y sintomáticas, se elegía no realizarlopara que, ya que los familiares no iban a poder acompañarlos en ese trance (como tampoco en un hospital) al menos estuvieran bajo la vigilanciay el tratamiento de sus cuidadores habituales. Este apoyo también ha podido suponer garantizar la atención al final de la vida con los medicamentos de uso hospitalario que se han podido precisar, en los pacientes en los que la infección evolucionaba de forma irreversible (midazolam, etc.). No ha sido tan fácil el proporcionar EPIs o test de diagnóstico de SARS-Cov-2, como tampoco han estado accesibles de forma universal ni todo el tiempo en el propio medio hospitalario. Los responsables de las Residencias reclamaban la realización de estos tests desde el principio, que les habrían permitido saber qué residentes estaban infectados y cuáles estaban sanos; un aislamiento precoz de los primeros podría haber disminuido el número de contagios en personas que ya eran, en su conjunto, especialmente vulnerables, pero estos no han llegado.
 
Esta epidemia ha desbordado la capacidad de un sistema sanitario que, aunque reconocido como excelente, se ha visto insuficiente para esta situación sin precedentes.
 
No entramos a la crítica de los protocolos que se hayan elaborado por las autoridades sanitarias, con criterios de decisión de derivación hospitalaria excluyentes y discriminatorios basados en discapacidad, dependencias graves o muy graves o la edad, conducta que se aparta de la exigencia ético-deontológica de la personalización, la valoración de cada paciente en su estado, situación y capacidad de beneficiarse de recursos específicos. Como en clínica general, también con los mayores el juicio debe ser personalizado e individual.
 
2.- La gestión de las personas cuyos fallecimientos se producían y acumulaban en las Residencias. Este problema se ha trasladado a la opinión pública de una forma alarmante, inadecuada y no acorde con la realidad. El gran número de fallecimientos ha sido también un problema general, lo hemos visto con el acúmulo de cuerpos en refrigeradores gigantes como el Palacio de Hielo o camiones frigoríficos; los crematorios no daban abasto y se han derivado cadáveres para su incineración a otras ciudades de España. Se han suprimido los duelos y velatorios y todo esto se está viviendo con un dolor añadido por parte de miles de familias. ¿Qué podían hacer los responsables y trabajadores de las Residencias? Lo que hicieron en la gran mayoría de los casos, avisar de la defunción, tratar el cadáver con respeto colocándolo en un espacio, en el que se fueron acumulando los cuerpos, al no acudir las funerarias a recogerlos con diligencia, ya que se encontraban desbordados por el número de fallecidos en hospitales y domicilios. Cuando los miembros del ejército acudieron a desinfectar las Residencias se encontraron en muchas de ellas los cuerpos de los fallecidos a la espera de su traslado al correspondiente Tanatorio. No se puede criminalizar por esto a las Residencias, ni solicitar a la Fiscalía que se investigue, cuando todos sabíamos que los principales afectados por este virus iban a ser las personas mayores vulnerables, por su situación de fragilidad.
 
Como hemos podido ver en los medios de comunicación algunos responsables de Residencias han podido explicar estos hechos. ¿Podemos ponernos en el lugar de estos trabajadores (en su mayoría mujeres) y sentir lo que ellas están sufriendo? Petición desesperada de ayuda sanitaria que ha sido desatendida, material para hacer tests diagnósticos precisos, equipos individuales que les permitan trabajar con algo que asegura la Constitución, la protección de su salud. Estas personas han visto contagiarse a sus compañeros y, reducidos a la mitad, han compartido y repartido funciones asistenciales olvidando su puesto y jerarquía, horarios y hasta olvidándose de símismos o de sus propias familias. Consideramos que sólo merecen reconocimiento por el esfuerzo que todos han hecho y están haciendo.
 
Decía Sófocles “el éxito depende del esfuerzo” y es tan grande el esfuerzo que se está haciendo por parte de tantas personas que sólo cabe esperar el éxito, plagado de buenas experiencias que nos hagan en el futuro evitar errores y crecer en valores humanos y virtudes.