Domingo, 29 Marzo 2020

Dr. Repullo: “Por una ruta sensata y dialogada para abordar el complejo fenómeno de la subespecialización médica”

Dr. Repullo: “Por una ruta sensata y dialogada para abordar el complejo fenómeno de la subespecialización médica”

Artículo

El Dr. José Ramón Repullo Labrador, profesor de Planificación y Economía de la Salud en la Escuela Nacional de Sanidad, y director técnico de la Fundación para la Formación de la OMC, subraya en este artículo que “el SNS necesita políticas profesionales y científicas porque son necesarias para la calidad y ayudan a la sostenibilidad”  y destaca que  la gestión de la alta especialización y la especialización plantea grandes retos a los que enfrentarse

Madrid 12/02/2020 medicosypacientes.com

Dr. Repullo.

El Siglo XX nos legó en herencia una medicina basada en unas 50 especialidades y 200 subespecialidades. Lo que inicialmente fue útil para acoger la expansión del saber y la técnica, ha ido produciendo una creciente fragmentación y elevando los esfuerzos y costes de coordinación. 

La creciente cronicidad y pluripatología añade exigencias de mejor integración de procesos, y de introducir criterios de priorización y conciliación, que son con frecuencia impracticables, al estar los profesionales sumidos en universos separados e incomunicados. 

La debilitación de la atención primaria, y su pérdida de posición y autoridad organizativa para actuar de “centrocampistas” de equipos que no trabajan como equipos, añade mayor dificultad y ensombrece el pronóstico.

Hasta aquí todo bastante conocido. Para salir de una situación preocupante, lo primero que hay que hacer es no seguir cavando en el mismo hoyo. ¿Cómo conciliar la necesidad de especializarse con la de integrar la acción de todos ante el cada paciente? De forma sencilla: evitando que la necesidad de especializarse se convierta en una pulsión de sub-especialización; y añadiendo nuevos marcos organizativos y métodos para articular los cuidados entre especialistas en beneficio del paciente.

Los problemas y costes, de una medicina fragmentada

Cuando abordamos la complejidad con el método reduccionista (análisis), luego tenemos que afrontar un coste de reconstrucción para manipular el sistema y aplicar los nuevos conocimientos y habilidades adquiridos (síntesis).

La compatibilidad depende críticamente de que al aplicar la descomposición de la complejidad (división de tareas) no se creen adherencias e intereses que distorsionen la organización e impidan luego reconstruir un curso de acción sensato.

La integración asistencial sería este proceso gestor orientado a maximizar las ventajas de la división de tareas, y a minimizar el coste y esfuerzo de coordinación (producción acoplada) y motivación (sacar a los profesionales de su zona de confort e inercia). 

En la cosmología de la medicina hospitalaria moderna, la sucesiva bipartición o gemación de especialidades tiende a producir mundos separados donde anida…

el "atolondramiento" (decisiones desarticuladas, confusas y a veces extravagantes), 

el "ensimismamiento" (miopía clínica y atrofia de la curiosidad por otros síntomas, signos, órganos y sistemas), y

la "inclemencia" (amor a la medicina e indiferencia ante el paciente). 

Cada especialidad y subespecialidad recurre a una epistemología ad-hoc y escala desde sus focos de interés (enfermedades, procesos y procedimientos bajo su control) hacia sus determinantes fisiopatológicos, celulares, moleculares y genéticos; así se construyen enfermedades y pre-enfermedades que buscan ensanchar su campo profesional y clínico.

Esta ruta "aguas arriba" en predicciones, prevenciones y altas precisiones genéticas, expanden el universo de la subespecialidad, pero lo hacen menos compartido, menos efectivo, más inseguro, más alejado del paciente, menos compasivo, más deshumanizado y alejado de la razón de ser de la medicina como práctica profesional integral, personalizada y humanizada. 

¿Se pueden combinar las ventajas de la subespecialización sin incurrir en importantes costes de fragmentación?

Se trata de evitar el recalentamiento del proceso de subespecialización iterativo y sucesivo; y en todo caso, paliar su efecto de ensimismamiento profesional en estos pequeños universos escindidos. 

Un primer intento (por el momento fallido) fue la creación de grandes troncos de especialidades, que permitieran a varias compartir un itinerario formativo antes de especializarse. De esta forma, se adquirirían competencias para un manejo clínico más integral, facilitaría la relación entre especialistas y el manejo directo de las comorbilidades (sin desencadenar olas de interconsultas a otros subespecialistas). 

Conviene recordar, que el Real Decreto 639/2014, por el que se regulaba la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica tenía, entre otros, este propósito. La iniciativa fue hostigada internamente (dentro de la profesión) por problemas de diseño y por la habitual renuencia a cambios. Es una pena que no se haya podido resolver dentro de la propia profesión médica estos desencuentros entre especialidades afines, en ocasión feroces.

Pero es importante señalar que el precitado Real Decreto fue anulado año y medio después por el Tribunal Supremo por otro tema, aparentemente formal: la insuficiencia de las previsiones de la Administración sobre el impacto económico del cambio en el modelo formativo propuesto. 

Sin embargo, no era sólo ni principalmente un problema formal: pretender cambios en el sistema MIR sin recursos incrementales, equivale a intentar hacer una tortilla sin romper huevos … y sin huevos, sin aceite y sin sartén. Desconsuela que los proyectos importantes de trasformación y reforma de la sanidad se vean huérfanos de los mínimos recursos para hacerlos viables. Y esto es achacable al exagerado poder de las administraciones económicas y de función pública que imponen restricciones insuperables a las autoridades sanitarias.

Un segundo intento se produce ahora, con el intento de activar las Áreas de Capacitación Específicas (ACEs), que son “a modo de” subespecialidades de menor rango profesional y organizativo. La idea no es mala; pueden ayudar a disipar la presión para la creación de nuevas especialidades, y también pueden contribuir a reconocer y ordenar una realidad existente en la práctica clínica cotidiana. En efecto, muchos médicos ya están practicando como subespecialistas o tecnólogos del conocimiento, de manera informal y con perfiles que dependen de cada centro y lugar. Quizás una modulación y armonización de estas subespecialidades fácticas, ayudaría a que las convocatorias de plazas y contratos reconocieran los perfiles de algunos puestos de trabajo, y las valoraran como mérito en beneficio de la funcionalidad de los servicios, y de la mejora atención del paciente. 

No parece pertinente en este momento analizar esta propuesta de cambio legislativo, por más que la concepción de las ACEs ensambladas tras el tercer año de la residencia haya recibido críticas de organizaciones profesionales y sociedades científicas, al suponer un giro conceptual frente a lo planteado desde 2003 en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Es preferible formular en positivo un esquema de cómo desarrollar un modelo de subespecialización que minimice los riesgos de fragmentación.

Por una subespecialización flexible y lubricada con medios para la movilidad. 

Los problemas complejos no tienen “soluciones”, sino cambios hacia equilibrios menos desfavorables; en este caso, es posible que se trate de “deconstruir” la parte de la complejidad prescindible y evitable. Las alternativas pueden ser más fáciles de los que se piensa, aunque quizás no más baratas.  

Se trataría de crear unos cauces de movilidad formativa, profesional y laboral, que en buena medida sean autogobernados desde el profesionalismo, que tengan reversibilidad para evitar meterse en callejones sin salida y sin retorno, y con una mínima formalización normativa y burocrática.

En la Figura 1 podemos ver cómo se podría aportar movilidad profesional y hacer porosos los compartimentos estancos para los facultativos (especialmente para los que ya vienen ejerciendo su especialidad de forma completa y madura). 

1- La subespecialización funcional, la que hoy ya se viene produciendo dentro de los servicios, se podría formalizar y reconocer a través de sistemas de acreditación de experiencia y de realización de actividades de formación continuada. En el artículo 36 de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), se dibuja claramente la alternativa dentro de su Capítulo IV de Formación Continuada: los Diplomas de Acreditación, y de Acreditación Avanzada, que serían idóneos para formalizar las subespecializaciones sin que se fragmente el desempeño profesional de los servicios de especialidad, y con total reversibilidad hacia una praxis generalista de la propia especialidad. Y, además, permite y canaliza el reconocimiento para los concursos de plazas “con perfiles”:  

Los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada serán valorados como mérito en los sistemas de provisión de plazas cuando así se prevea en la normativa correspondiente.

2- La subespecialización estructural tiene otro significado: busca crear un ámbito diferenciado y estable de desarrollo de competencias y prácticas, en el que también pueden converger médicos de diversas especialidades. Su desarrollo tiene implicaciones organizativas (incluida la posible reserva de plazas en la relación de puestos de trabajo, y la configuración de categorías profesionales), y la reversibilidad sería en la práctica menor que en la subespecialización funcional. Las Áreas de Capacitación Específica reguladas en la LOPS en su Capítulo III de Formación Especializada, encajan claramente en este ámbito de subespecialización que aporta mayor estabilidad estructural, pero no requiere aumentar el número de especialidades oficiales. 

3- La re-especialización (quizás más apropiadamente “trans-especialización”) permitiría un flujo entre especialidades afines: por el bien de médicos, de los sistemas sanitarios y de los propios pacientes. La existencia de “pasarelas” entre especialidades, técnicamente bien diseñadas, pero de gestión ágil y poco burocratizada, aportaría flexibilidad a la planificación, adaptación a cambios vocacionales o competenciales del profesional, y posibilidades de reajustar la práctica en función de la evolución de los médicos y de la medicina.

El tiempo pasa y los problemas y soluciones evolucionan

Los grados de libertad que se tenían en 2003 con la LOPS se han reducido notablemente. El callejón sin salida creado con la anulación del RD 639/2014 ha dejado a cuatro especialidades nuevas en el limbo de la creación inconclusa. El marco normativo europeo y la pulsión para homologar especialidades y duraciones es importante, porque el espacio común de empleo médico es una clara expectativa de los jóvenes médicos españoles.

Por otra parte, las especialidades han tenido que ir enfrentando al hecho de la subespecialización, y su estructuración real en muchos hospitales (particularmente Los “grandes”) ya se realiza siguiendo particiones más o menos consensuadas, y que en ocasiones son validadas por las sociedades científicas de la especialidad. Quizás el sesgo de los grandes hospitales en estas sociedades científicas esté dejando atrás el problema de cómo desarrollar la especialidad en hospitales de mediano y pequeño tamaño; el llamado “generalismo del especialismo” está en la agenda de reflexión de las políticas profesionales y de planificación de servicios.

Muchas especialidades, particularmente las más “anchas” en competencias, conciben tácitamente sus subespecialidades en clave de futuras ACEs; según la Figura anterior, podrían muy bien ser “Diplomas de Acreditación” para enfatizar su carácter funcional. Pero parece que la expectativa se ha ido moviendo y consolidando, y se orienta a la creación de un tipo de ACEs funcionales (soft-ACEs) de menor duración, y controladas y gestionadas desde el tronco común de la especialidad. 

Otras especialidades de campo competencial más “estrecho”, lo que enfatizan es otro problema general: la expansión del conocimiento obliga a más tiempo de formación. Además, se constata por parte de los residentes una expectativa de mayor tiempo libre para la conciliación con la vida personal y familiar, lo que alargaría los tiempos para adquirir las competencias marcadas en los programas de la especialidad. Por ambos motivos, estas especialidades, más que subespecializarse, plantean ampliar el tiempo de residencia. 

Y, en general, todos piensan que sólo tras acabar la residencia (y con un título de neta denominación y aroma europeo en la mano), tendría sentido organizar el proceso de subespecializaciones. 

Finalmente, el mundo de las especialidades médicas ha incubado una creciente desconfianza frente a las autoridades sanitarias, pero particularmente ante el papel que las Comunidades Autónomas puedan jugar en el campo de las políticas de ordenación profesional. Viéndolo en positivo, hay posibilidad de revitalizar una alianza con la administración sanitaria central para trabajar en la misma dirección: crear un esquema moderno y funcional, que garantice una homogeneidad competencial de los médicos y profesionales sanitarios en todo el Estado español, en apropiada sintonía e intercambiabilidad con el espacio europeo. 

Financiar la movilidad dentro del SNS para aprender y mejorar

Pero para que estas políticas profesionales funcionen, hace falta más dinero y organización que regulación y Boletín Oficial. En efecto, si existieran unos fondos de movilidad y especialización para facultativos especialistas del SNS, que cubrieran comisiones de servicio con gastos de desplazamiento para ir a otro centro a aprender, y para suplir al rotante mientras está fuera, conseguiríamos aportar viabilidad a los procesos, y limitar el creciente localismo de la medicina especializada española. 

No debería entenderse como un “erasmus médico” voluntarista y precario; debería ser más bien una prestigiada “Comisión de Servicios de Ampliación de Estudios”, con la reputación que en su día tuvieron las Becas que concedía el FIS, pero mejoradas en su capacidad de apoyar al rotante y al centro de origen: deberían apoyar la movilidad del facultativo que se comisiona (viaje, alojamiento, y gastos), pero también a su centro sanitario, como ayuda para cubrir el hueco asistencial que deja. 

El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, podría ser el organismo que gestionara esta convocatoria anual de dotaciones para la movilidad, que cubrirían tanto la capacitación orientada a diplomas y ACEs, como la movilidad para que dentro del SNS se pudieran cruzar las barreras autonómicas para fomentar una comunidad fraterna de conocimiento y práctica entre los médicos de las diferentes CCAA y centros sanitarios. 

El Fondo de Cohesión, ahora que va a reactivarse, podría asumir esta función que claramente supondría una mejora en la capacidad de especializar sin fragmentar a la medicina española, y también de intercambiar y moverse entre centros y servicios de diversas CCAA.

Se puede objetar que la ausencia de fondos incrementales hace poco viable esta opción. Pero esto sólo implica la necesidad de replantear el ámbito político e institucional del desafío: mantener una medicina española puntera y de calidad, exige una inversión en capacitación que debe ser entendida y apoyada desde el conjunto de la acción del gobierno de España.

Objetivos de futuro… para seguir mejorando la medicina española. 

El SNS necesita políticas profesionales y científicas; porque son necesarias para la calidad, y también porque ayudan a la sostenibilidad y favorecen la motivación intrínseca y trascendente.

En concreto, la gestión de la alta especialización y la especialización plantea una serie de retos a los que deberíamos ser capaces de enfrentarnos en los próximos años, y que enunciamos sin pretender exhaustividad:

La formación troncal, las pasarelas de re-especialización, y otras medidas que aumenten la porosidad de las fronteras “tribales”.

Revisar el concepto de Área de Salud de la Ley General de Sanidad, para configurar la red hospitalaria sobre una ordenación territorial basada en grandes áreas subregionales que faciliten la movilidad de médicos entre grandes hospitales (nodriza) y los hospitales menores y de proximidad que están en su entorno; este esquema permite una suave y progresiva reordenación interna de la alta especialización, en beneficio de la calidad asistencial para los pacientes. 

Potenciar la capacidad de auto-organización de la Atención Primaria, y su capacidad de integrar y desplegar servicios de proximidad. La “supra-especialidad” de medicina familiar y comunitaria, con otras especialidades y profesiones en el primer nivel asistencial, deben compensar la fragmentación inherente al principio de subespecialización del hospital, haciendo de agentes y “brokers” que acompañan y asesoran al paciente y su familia a lo largo de los años.  

Será necesario contar con un papel más activo y exigente del financiador y de las autoridades sanitarias; no todo se debe-puede hacer en todos lados. Los médicos debemos aceptar la cultura de la evaluación, y la disciplina de una planificación sanitaria participativa y basada en la evidencia.

Y control del localismo provinciano y sub-provinciano: persuadirse y persuadir (a pacientes, familias y alcaldes) que es mejor que viaje el paciente para llegar un centro de excelencia, a que reciba cuidados inapropiados cerca de su casa