Dr. Repullo: “Las dificultades para evaluar la eficiencia de las pruebas diagnósticas”
Dr. Repullo: “Las dificultades para evaluar la eficiencia de las pruebas diagnósticas”
Artículo
El Dr. José Ramón Repullo analiza en este artículo la efectividad en relación al diagnóstico, "un territorio de enorme confusión conceptual", a su juicio, Como defiende en su escrito, una prueba diagnóstica sólo es efectiva si contribuye a alterar positivamente el curso natural de la enfermedad por la cual se realiza, o si evita intervenciones erróneas o innecesarias
Dr. José Ramón Repullo.
Dr. José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III
Como todo el mundo sabe, la eficiencia no es más que un cociente entre lo que obtenemos de valor y lo que nos cuesta conseguirlo. Efectos o utilidades en el numerador, y costes en el denominador; efectos por unidad de coste. Value for Money (valor por dinero) que dicen los anglosajones.
Y la evaluación de eficiencia se basa en identificar y medir tanto los efectos como los costes, con el propósito de sopesar comparativamente si “merece la pena” o “vale lo que cuesta”.
Medir costes es difícil y en ocasiones controvertido; pero la metodología de contabilidad analítica y la información generada rutinariamente con la informatización de procesos, cada vez nos lo está poniendo más fácil.
Sin embargo la medición de efectos cada vez se nos hace más cuesta arriba; cuanta más información y mayor perspectiva temporal, más dilemas aparecen en el horizonte.
Un ejemplo para ilustrarlo; los médicos solemos valorar mucho lo más próximo en el tiempo a nuestra intervención: los outputs (o resultados inmediatos); pero la importancia decae exponencialmente cuando los eventos se alejan en el tiempo: los outcomes (o impacto en cantidad-calidad de vida a medio-largo plazo).
Una reflexión de madurez del neurocirujano Henry Marsh, me permite sintetizar esta miopía clínica ante los outcomes, a la vez que ilustra la dificultad de medir efectos.
“…nuestro mayor éxito consiste en que los pacientes regresen a sus hogares y continúen con sus vidas, y en que no necesiten volver a vernos jamás.”
“la muerte no es siempre un mal resultado, y una muerte rápida puede ser mejor que una lenta”.
“Uno puede pensar que la operación ha sido un éxito porque el paciente sale con vida del hospital, pero años después, cuando ves a esa persona –como me ha pasado muchas veces-, comprendes que el resultado de la intervención fue un desastre absoluto desde el punto de vista humano.”
“…ahora estoy más dispuesto a aceptar que dejar morir a alguien puede ser una opción mejor que operarlo cuando solo hay una posibilidad muy pequeña de que esa persona pueda volver a valerse por sí misma.”
Henry Marsh. Ante todo, no hagas daño. 2016; reflexiones recogidas por Rodrigo Gutiérrez: http://www.regimen-sanitatis.com/2016/12/henry-marsh-una-antologia-i.html
Pero cuando nos movemos al mundo del diagnóstico, las cosas empeoran exponencialmente, porque la efectividad entra en un territorio de enorme confusión conceptual.
Primero, deberíamos anotar una sutileza; la eficacia (condiciones experimentales) no es igual que la efectividad (condiciones clínicas reales). El aspecto más obvio del “gap” entre eficacia y efectividad son los problemas de fiabilidad de las pruebas diagnósticas: el “quality control” clásico se centra en la calibración y ajuste para que todos los instrumentos de medida sean “fiables” en sus datos. Pero hay otro aspecto más sutil de este gap, que se relaciona con la validez (medir la variable clínicamente significativa que queremos medir, y no otra cosa); aquí es donde la epi-clínica nos ayuda con los conceptos de sensibilidad y especificidad.
Sería maravilloso que un test positivo separara cual afilada navaja de Okham de forma perfecta y parsimoniosa a los enfermos de los sanos; pero la cruda realidad de nuestros imperfectos instrumentos diagnósticos es que sensibilidad y especificidad están en una compleja relación adversarial. Lo cierto es que se va dejando un reguero de falsos positivos cuando aumentamos la sensibilidad (¡temblad sanos que os metemos en la trituradora clínica!), o una ristra de enfermos ignorados cuando buscamos la máxima especificidad (¡adiós enfermos inadvertidos!). Aunque la medicina moderna peca mucho más por exceso de sensibilidad que por lo contrario: de ahí la llamada “epidemia diagnóstica” por la que hoy diagnosticamos el triple de cánceres de tiroides que hace treinta años, para la misma mortalidad específica (por no hablar de la PSA y el cáncer de próstata).
Estos indicadores de sensibilidad y especificidad son en realidad parte de la “evaluación de la tecnología”; son propios del test, del instrumento… Pero su verdadera utilidad se juega en su aplicación. De ahí que los indicadores realmente relevantes sean los valores predictivos positivos y negativos de las pruebas: ante una mujer con una mamografía positiva, ¿qué le digo sobre su probabilidad de tener un tumor?
Y dando un paso más; la utilidad de un test no depende sólo de sí mismo; ni principalmente (aunque sea precondición para que resulte valioiso). Una prueba diagnóstica sólo es efectiva si contribuye a alterar positivamente el curso natural de la enfermedad por la cual se realiza, o si (sensu contrario) evita intervenciones erróneas o innecesarias que se hubieran producido sin la información que aporta.
Aquí encaja el llamamiento de un editorial del Lancet de 2012 a modificar el juramento hipocrático:
En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067361261232X
¿Es esta la única utilidad legítima de una prueba diagnóstica?: Bien, no seamos tan entusiastas que nos queremos sin la necesaria holgura clínica; ya es bastante difícil lidiar con la complejidad del cuerpo humano y de las personalidades de los pacientes, como para no dejar un margen de definición de la efectividad o valor de una prueba.
En particular, podríamos aceptar que es valiosa la reducción de la molesta incertidumbre que los médicos tienen ante los pacientes. En un mundo perfecto, con tiempo ilimitado, serenidad de espíritu, y clarividencia clínica, seguramente muchas pruebas no serían estrictamente necesarias; pero en el mundo real no podemos negar que sea muy útil reasegurarse con pruebas ante dudas clínicas que son particularmente insidiosas (incluso cuando no tienen relación alguna con posibles litigios de malpraxis).
Por lo tanto, con moderación, y cuidando la iatrogenia y los costes, podríamos legitimar un margen de utilidad de las pruebas, ligado a la reducción de la incertidumbre clínica.
Hay otras utilidades de la vida real que no parecen pasar el filtro de la legitimidad bioética: la de evitar litigios, o gratificar las demandas del paciente-cliente. Ambos argumentos colisionan con el principio de justicia, porque incurren en costes evitables por la sociedad; pero como todo diagnóstico genera falsos positivos, es altamente probable que erosione también el principio de no maleficencia y beneficencia.
Los clínicos suelen creer que el grueso de las peticiones inapropiadas de pruebas diagnósticas tienen que ver con los miedos a los juzgados, o las presiones de los pacientes; muchos pensamos que por encima de las anteriores está algo más prosaico e impresentable: el simple descuido, irreflexión o ganas de acabar una visita cuando se tiene poco tiempo o no se sabe bien que hacer. Lo cierto es que pensar tiene costes: supone penosidad y consume el poco tiempo disponible. Yo le llamo medicina atolondrada; como soy de natural compasivo, estaría dispuesto a perdonar como “pecado venial” una cuota de irracionalidad. Pero esto no debería llevarnos a considerarla como una ineficiencia legítima.
Y, finalmente confieso que existe una utilidad dudosa: cuando a través de una prueba el médico escenifica ante el paciente el interés que se toma por él/ella cuando no se puede hacer nada efectivo, y sin embargo no quiere aceptarlo o reconocérselo (entre otras cosas para no desmoralizarlo como “desahuciado”). A diferencia de la “medicina de precisión” la “medicina personalizada” trata con seres humanos concretos e irrepetibles, que bien merecen que se otorgue a los clínicos una pequeña holgura adicional para mostrar el respeto y consideración que merece a su dolor, sufrimiento y desesperación.
La tabla de la derecha sintetiza las utilidades de las pruebas diagnósticas.