Viernes, 24 Septiembre 2021

Dr. Luis Ángel Oteo: “Políticas Profesionales Médicas (I)”

Dr. Luis Ángel Oteo: “Políticas Profesionales Médicas (I)”

Artículo opinión

El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, aborda en este artículo de opinión, en una primera parte las Políticas Profesionales Médicas el Desarrollo Organizacional, Buenas Prácticas y el Capital Social

Madrid 25/05/2021 medicosypacientes.com

Dr. Oteo

Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III

La revisión y mejora del modelo epistemológico de la medicina moderna está promovida por los cambios científicos, tecnológicos y sociológicos, y debe representar una oportunidad para revitalizar de forma creativa y responsable el sistema sanitario y las políticas profesionales desde una visión humanista y socialmente eficiente, impulsando a su vez dinámicas motivacionales desiderativas e incentivos duraderos en la gestión asistencial (1,2).

Implícitamente las políticas profesionales sustentan su legitimidad en principios básicos que hemos reconocido y compartido en la práctica de la medicina moderna: el primum non nocerem asistencial mediante la aplicación del uso adecuado y prudente de los recursos disponibles; el fomento de la “prevención cuaternaria“; la cultura humanista de personalización del servicio en concordancia con la actitud proactiva y autorresponsable del paciente con su propia salud; los itinerarios en la promoción y desarrollo profesional; y la celeridad en la traslación de la mejor evidencia científica disponible para mejorar la efectividad en la práctica clínica.

Sabemos también que nuestras normas deontológicas y conductuales “no cognitivas”, así como otras actitudes y comportamientos necesarios para una práctica asistencial apropiada, incluyen responsabilidades vinculadas al buen profesionalismo tales como la confidencialidad, la atenta dedicación, el estilo humanista y la debida diligencia que acompaña al propio servicio a los pacientes y a la comunidad (3).

Asimismo, una política profesional competente y socialmente responsable debe tener siempre presente la mejora continua de la información y el conocimiento en relación a los resultados asistenciales y los costos incurridos en la atención sanitaria, lo cual permite internalizar una mejor comprensión de la calidad y eficiencia de los servicios prestados, evaluando a su vez iniciativas organizativas para  la consecución de los objetivos esenciales  y el desarrollo de un aprendizaje competencial permanente (4).

Para avanzar en esta senda son imprescindibles un liderazgo emprendedor y competencias singulares para el autogobierno profesional, porque contribuyen a fortalecer los compromisos humanistas en el trabajo clínico, la integración funcional entre niveles y redes asistenciales, así como la responsabilidad social del profesionalismo médico.

Rediseños Organizativos Asistenciales y Formas de Colaboración Profesional

En trabajos previos hemos venido señalando que los modelos organizativos y profesionales de corte mecanicista o burocrático no son los más apropiados para promover dinámicas de interacción y fidelización a la misión y objetivos institucionales de los centros asistenciales. Es razón por la que se hace necesario revisar proactivamente y desde diferentes perspectivas las políticas profesionales para contribuir a un mejor equilibrio entre la división jerárquica y social del trabajo, definir más claramente los roles y funciones en las actividades asistenciales y prácticas compartidas, y reexaminar la cultura interna organizacional.

Hoy son fácilmente observables en el ecosistema sanitario “rupturas” en las jerarquías naturales de la organización asistencial, cambios en los roles profesionales y sociales, nuevos sistemas de evaluación e investigación de resultados y competencias en los servicios sanitarios, una emergente cultura social basada en el principio de subsidiariedad y la necesidad inexcusable de mejorar la eficiencia clínica y social en un escenario económico de corte y/o ajuste en el crecimiento de los gastos, lo que conlleva inevitablemente la necesidad de creación de nuevas formas y diseños micro y meso-organizativos asistenciales que promuevan e incentiven la cooperación, transversalidad e interdependencia en las prácticas profesionales y en los diferentes ámbitos de especialización y subespecialización biomédica.

Además, para legitimar una política de profesionalismo socialmente avanzada no sólo será necesario, sino imperativo, evaluar y corregir en las prácticas asistenciales, posibles tendencias hedonistas, comportamientos oportunistas e insolidarios, actuaciones profesionales inapropiadas (ineficaces, inseguras, inútiles, inclementes, imprudentes e ineficientes), corporativismos prepotentes, déficits de ejemplaridad en los comportamientos y actitudes, primacía de los intereses particulares frente al bien común, negación o falta de transparencia en el servicio prestado, actitudes meramente utilitaristas, baja pertenencia y fidelidad a la misión asistencial, dejación o ambigüedad terapéutica, negligencia ante violaciones de los códigos deontológicos, incumplimiento de los principios bioéticos, ignorancia deliberada o voluntaria en la práctica habitual, apatía e indiferencia moral, ocultación de conflictos de interés, trivialización del consentimiento informado, ruptura de la confidencialidad o falta de humildad y sensibilidad ante el desamparo y fragilidad del paciente, así como otras desviaciones no virtuosas de escapismo o deserción interesada.

Por consiguiente, para crear el mejor clima organizativo y convivencial en los meso y microsistemas asistenciales, las políticas profesionales requieren abordar prioritariamente, “atendiendo legítimamente las diferencias motivacionales desiderativas e intereses intergeneracionales”, estrategias de desarrollo y promoción de las trayectorias  profesionales adaptadas a los ciclos de vida personal, comunitaria y social, facilitando la conciliación de la vida familiar y laboral, dignificando la calidad y seguridad en el empleo, impulsando itinerarios de aprendizaje, desarrollando el conocimiento y las competencias esenciales, así como avanzar en sistemas de acreditación y evaluación estandarizada para el reconocimiento y compensación a través de mecanismos de incentivación por compromiso, rendimiento y calidad en los resultados de las prácticas asistenciales, lo cual exige innovar en las formas, métodos e instrumentos de relación contractual más personalizados, diferenciales y flexibles (5).

A mayor concreción, en el marco general de las políticas profesionales, toda iniciativa innovadora en la organización asistencial precisa de leadership emprendedor, y de cambios que implican dominios y competencias de gestión general y clínica:

  • Técnicas de conciliación entre objetivos clínicos y gestores
  • Análisis, responsabilidad directa y gestión por procesos operativos (transversalidad  y dilución de barreras verticales)
  • Empowerment(descentralización funcional y delegación profesional)
  • Accesibilidad a TICs y gestión del conocimiento e innovación
  • Autonomía responsable en gestión por competencias y resultados
  • Investigación  de outcomes
  • Trabajo cooperativo y transversal en comunidades de prácticas y aprendizaje
  • Evaluación del desempeño clínico y compensación por rendimientos
  • Políticas de promoción, crecimiento profesional e incentivación alineadas con competencias y resultados
  • Racionalidad: decisiones coste-efectivas
  • Estandarización de la buena práctica clínica bajo criterios de medicina basada en la evidencia
  • Auditoría clínica: Calidad esencial, seguridad del paciente y gestión de riesgos clínicos
  • Aplicación de principios bioéticos.

Para ordenar todos estos determinantes de la buena gestión asistencial y clínica y racionalizar las decisiones basadas en la mejor evidencia disponible, podemos apoyarnos conceptualmente en la denominada cuaterna para la aplicación del conocimiento biomédico.

Porque en el sector de la salud y los servicios sanitarios la base esencial para la promoción de una cultura de creatividad (primer factor) y de innovación (segundo factor), entendidas dinámicamente como procesos para la generación e implementación de nuevas ideas, conceptos, servicios, productos, procedimientos, prácticas o actividades/practicalities diversas que aporte mejoras organizativas y valor económico, social, tecnológico, experimental, organizacional,….. está sustentada en las propias capacidades técnicas, experiencias/aprendizaje comunitario agregado y desarrollo de competencias profesionales que hacen posible la resolución de problemas y que denominamos relevancia (tercer factor). Porque sabemos que el conocimiento, más allá de sus propios atributos implícitos, representa operativamente el mejor recurso estratégico sostenible para resolver problemas reales.

Tras evaluación de resultados, el aprendizaje generado y el conocimiento adquirido, genera externalidades positivas que reducen la incertidumbre sobre la efectividad, los costes y la seguridad del paciente, lo que conceptualmente denominamos importancia (cuarto factor) dentro de la cuaterna para la gestión del conocimiento.

Porque más allá del enfoque epistemológico y ontológico del conocimiento, tanto desde una perspectiva sociológica como antropológica, la propuesta de Nonaka y Takeuchi (1994,1995)(6,7) -la empresa creadora de conocimiento y la teoría dinámica de su creación organizacional-, o el enunciado de Grant (1996)(8) sobre -la teoría basada en el conocimiento-, también entendemos que una visión complementaria más instrumental del creacionismo evolutivo desde la filosofía de la ciencia (Artigas,1999)(9), nos facilita una aproximación aplicativa para su gestión interactiva en el micro y meso-sistema organizativo:

1.-Entre personas (socialización e intercambiabilidad del conocimiento tácito): conocimiento simpático.

2.-En comunidades o equipos de trabajo (externalización y trasformación del conocimiento tácito en explícito para su aplicación estandarizada): conocimiento conceptual.

3.-A nivel meso-organizativo (combinación, intercambio y sistematización del conocimiento explícito en la práctica real): conocimiento sistémico.

4.-A nivel inter-organizacional (internalización del conocimiento explícito tras el proceso de experiencia coordinada multidisciplinaria y aprendizaje colaborativo): conocimiento operacional.

Esta modelización aplicativa en la praxis gestora de instituciones académicas aporta evidencia empírica (Rodríguez, 2018)(10) sobre el incremento de las bases del conocimiento en la organización, así como de las posibles ventajas competitivas adquiridas desde la perspectiva del mundo empresarial (Grant,1996) (11).

Por otra parte, la interacción y colaboración en el cuidado de la salud de los pacientes desde diferentes ámbitos de especialización y disciplinas de la medicina, configuran un modelo operativo de atención basado en equipos de trabajo colaborativos que internalizan un interés común y aseguran una competencia profesional continuada. Esta forma de entender el profesionalismo sólo es posible si se comparten determinadas virtudes e ideales de vocación y servicio, y se practica la asistencia y los cuidados bajo los atributos de honestidad, veracidad, fiabilidad, consistencia y confiabilidad.

Son estos equipos cooperativos constituidos en comunidades de prácticas la respuesta desde la gestión asistencial para atender con eficiencia clínica a la estructura y complejidad de la demanda, así como a las nuevas necesidades derivadas del envejecimiento poblacional y de la cronicidad de las enfermedades y procesos patológicos.

Las diferentes modalidades de trabajo en equipo adaptativas al proceso evolutivo de la organización asistencial y a las dinámicas de funcionamiento interno, en donde confluyen disciplinas integradas y categorías de conocimiento biomédico, tecnológico, contextual y sociológico, determinan nuevas funciones, capacitaciones y competencias profesionales para dar respuesta desde la práctica clínica a las emergentes demandas de atención a la salud poblacional.

Estas tipologías de trabajo en equipo, que han sido  bien experimentadas en el sector de la salud y los servicios sanitarios, se resumen a continuación por sus características en tres modalidades básicas:

  • Equipo Multidisciplinar: Sus miembros integran la experiencia profesional de forma acumulativa desde diversas disciplinas reguladas, orientando su actuación coordinada a resolver problemas complejos, por medio de conocimientos verticales de especialización y transversales de interacción y con una misión y objetivo común. Se requiere la figura de un líder -leadership- para garantizar la auctoritas reconocida, así como laconcordancia de propósitos, autonomía colaborativa, actuación responsable y participación ordenada de todos los colaboradores activos.
  • Equipo Interdisciplinar: Esta modalidad de asociación colaborativa se basa en la agregación y síntesis de conocimientos procedentes de diversos campos de la ciencia, garantizando en la praxis unos objetivos preferentes e intereses compartidos, y ello, desde una cultura profesional unificada, mutualizada, interactiva y coherente con los fines propuestos, organizando y desarrollando planes conjuntos, y tomando decisiones de consenso para la resolución de problemas con nuevas ideas, creatividad, implicación activa, complementariedad y metas colectivas.
  • Equipo Transdisciplinar: Comunidad de trabajo creada para un intercambio activo de conocimientos y experiencias entre profesionales de diferentes disciplinas y áreas funcionales, desde diversos enfoques y perspectivas, compartiendo y colaborando con disponibilidad y confiabilidad entre todos los miembros del equipo, más allá de los  diferentes intereses representados por sus miembros, que deberán conjugarse y alinearse hacia los objetivos comunes. La pluralidad de materias confluyentes y el expertís diferencial se yuxtaponen en dominios compartidos, trabajos interdependientes, a su vez interactivos y evaluados, para en última instancia, ampliar competencias colectivas que exigen necesariamente intercambios cooperativos e integradores.

Estas modalidades de trabajo en equipo han sido experimentadas muy activamente en el sector sanitario, en todas y cada una de las funciones de la cadena de valor asistencial y en la práctica clínica, con mayor grado y frecuencia desde mediados del pasado siglo hasta nuestros días, y en donde la profesión médica ha asumido un compromiso y liderazgo claramente reconocido.

Recordar simplemente algunas de las modalidades colaborativas más frecuentes emprendidas y desempeñadas en actividades asistenciales y servicios sanitarios, que han sido comúnmente programadas y gestionadas: sesiones clínicas de unidades funcionales y de centros sanitarios, elaboración de protocolos, guías y vías de procesos clínicos y patologías prevalentes, investigación epidemiológica, clínica y biomédica en todas sus variantes, comisiones orgánicas representativas  y ad hoc de muy diferente naturaleza, tanto intra como intercentros sanitarios, grupos de cooperación agencial entre sectores y niveles integrados en redes asistenciales,  actividades múltiples  de intercambio en redes científicas -investigación conectada-, plataformas  y herramientas  de colaboración con --softwares en Nube, privada o híbrida-, cooperación mutual entre agentes sanitarios -ámbito nacional o internacional-,..etc.

Aplicativos de Buenas Prácticas Profesionales

En general el concepto de “buenas prácticas” se refiere a toda maestría, prueba o estudio que se guía por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables que se adecuan a una determinada perspectiva normativa o a procedimientos estandarizados de consenso, así como también a toda experiencia evaluada que ha obtenido resultados positivos, demostrando su eficacia y utilidad en un contexto concreto.

Esta noción, posiblemente abstracta, se viene utilizando en una amplia variedad de contextos para referirse a las formas óptimas de ejecutar un proceso, que puede servir de modelo distintivo comparado para otras organizaciones. Las buenas prácticas estandarizadas, permiten aprender de las experiencias y evaluaciones con criterios sistemáticos  de comparabilidad, por ejemplo, -benchmarking asistencial y clínico-, para su posible aplicación de manera más amplia en otros ámbitos (scaling-up). Pueden asimismo promover nuevas ideas, sugerir adaptaciones  o proporcionar una orientación sobre la manera más efectiva de visibilizar los diversos impactos y resultados de una intervención.

La búsqueda de buenas prácticas se relaciona directamente con los actuales planteamientos sobre los criterios de calidad y eficiencia en el campo de la salud, que abarcan no sólo las actuaciones, la gestión y los procedimientos biomédicos y asistenciales, sino también la propia satisfacción de las necesidades preferentes de personas y la superación de su problemática (12).

En el ámbito de la asistencia sanitaria y de la clínica en general, la lex artis médica y la responsabilidad jurisprudencial, social y ética,  deberán estar siempre vinculadas a los derechos sustantivos y subjetivos  de protección de la salud del paciente, a la garantía incondicional de calidad en el servicio prestado y a la obtención de resultados según necesidades sanitarias, evaluado los procesos a través de una percepción satisfactoria vivida y sentida por el paciente.

Por consiguiente, podemos decir que las buenas prácticas en el sector sanitario surgen con una finalidad  estrategia de mejora de la calidad asistencial y de las intervenciones profesionales en la gestión de los procesos  clínicos  habituales.

El Modelo Kaiser Permanente, institución norteamericana credencialista  con funciones de aseguramiento y provisión en el sector sanitario, y sin ánimo de lucro, enfoca las buenas prácticas clínicas bajo diez criterios de garantía (13,14):

  • Enfoque de salud poblacional
  • Liderazgo clínico
  • Práctica clínica en equipos integrados y colaborativos
  • Trabajo en exclusividad para reforzar la identidad y fidelización
  • Énfasis en la prevención y educación sanitaria
  • Gestión activa y coordinada de las enfermedades crónicas y/o inveteradas
  • Investigación biomédica
  • Medicina basada en la evidencia
  • Focalización preferente en la calidad clínica.

En el campo de la investigación biomédica la noción de buenas prácticas  también viene constituyendo un área de especial atención, no sólo por la relevancia global que representa en el desarrollo del conocimiento y la innovación en las ciencias de la salud y de la vida, sino por sus implicaciones en la bioética, los dilemas axiológicos y morales que conlleva, así como por la función preferente y el valor social que representa el proceso de investigación traslacional desde una perspectiva epidemiológica, clínica -gestión clínica- y poblacional -salud pública-; En EE.UU. ”clinical and translational science awards”, en España. “centros de investigación biomédica en red” -CIBER- (15,16).

Más allá de lo aquí expuesto, es hoy más necesario que nunca desde la filosofía de la ciencia y de los valores deontológicos distintivos e irrenunciables  de la profesión médica,reconocer que tenemos una gran incertidumbre e impredictibilidad sobre las tendencias de mortalidad específica y en general sobre la evolución clínica de las diferentes enfermedades y que por ello, tenemos que ser honestos e íntegros, porque con demasiada frecuencia nosotros, los médicos, no distinguimos -discernimiento- apropiadamente acerca de lo que realmente sabemos con base científica,  lo que no sabemos y lo que simplemente creemos (Otis Webb  Brawley, Director Médico y Científico, American Cancer Society).

Es de nuestra exclusiva responsabilidad ética,como baluarte identitario del  propio capital social que nos reconoce confiadamente  la ciudadanía, ayudar a los pacientes a ponderar la sobreestimación de beneficios esperados y/o subestimación de los posibles daños por mala praxis o involuntarios errores en el ejercicio profesional de la medicina, todo ello enmarcado en las políticas de seguridad y de gestión de riesgos como garantía incondicional de la calidad asistencial y las buenas prácticas clínicas (17).

Reforzando el Capital Social del Profesionalismo Médico

Revitalizar creencias y valores compartidos, constituye la esencia para crear lo que Robert Putnam denomina capital social, es decir, activos de valor inherentes a las relaciones entre individuos, comunidades, redes y sociedades (18,19).

Esta teoría social, , inspirada en la concepción de Coleman-1990 (20), y en las tesis del asociacionismo y redes comunitarias para la acción pública, que se ha venido desarrollando en las últimas décadas por medio de la investigación operativa y los modelos de experiencia y aprendizaje colaborativo en la colectividad humana de nuestra sociedad contemporánea, sugiere que una cultura organizacional de estas características tiende a generar confianza y “asociabilidad”, que son elementos básicos del capital social, que deberá ser analizado y ponderado como un activo de valor que exige para su internalización cultural y cívica establecer propósitos comunes, vínculos estables basados en la franqueza,  reciprocidad, entendimiento mutuo y creencias compartidas.

En las instituciones económicas y profesionales modernas hay evidencia de que contribuye a fomentar la empleabilidad, facilita la innovación y el intercambio de experiencias, dinamiza redes de aprendizaje compartido y de colaboración agencial, promueve la creación de capital intelectual y la mejora de equipos funcionales multidisciplinares cooperativos, así como fortalece potenciales desarrollos profesionales por medio de sistemas racionales/objetivos  de promoción y compensación (21,22).

También se han constatado los efectos positivos que el capital social infiere en las organizaciones para reforzar su sostenibilidad económica interna y las credenciales de responsabilidad ante la sociedad, además de impulsar la creatividad y el aprendizaje comunitario, mejorando en última instancia la legitimidad de las instituciones y la calidad de las relaciones internas y externas (23,24).

Es cierto que esta teoría social ha venido siendo también objeto de críticas y  juicios detractivos al ser considerada e interpretada con lo que Alejandro Portes denomina “circularidad del razonamiento”, sin una base empírica robusta en la interpretación sociológica de la realidad en las propias comunidades y organizaciones de nuestro tiempo (25).

En los sistemas sanitarios el capital social va más allá del acervo cultural de las entidades modernas y de su identidad institucional, existiendo pruebas convincentes de su efecto positivo en funciones de gobierno y gestión de personas, así como en procesos de dirección y organización operativa, que contribuyen a una buena práctica gerencial y de aplicación del conocimiento profesional, lo que determina una posición ventajosa de cooperación competitiva -comperación- (26).

También sabemos que el conocimiento biomédico es el principal activo fijo, socializable, inconsumible e indecreciente en la práctica asistencial de la medicina moderna, cuya custodia y aplicabilidad refuerzan el capital social del profesionalismo médico y el reconocimiento de la comunidad.

Porque todos los procesos biomédicos de valor, por medio de la gestión del conocimiento y el desarrollo de nuestras propias competencias profesionales, se crean y se materializan en resultados de salud a través de interacciones en comunidades de prácticas, redes científicas de aprendizaje compartido y vínculos colaborativos y asociativos en los diferentes estratos asistenciales.

Sin embargo, este capital social consolidado intergeneracionalmente en el ejercicio de nuestra profesión, no es neutral, sino sustantivamente ético, y que pudiera sucumbir por:

  • conflictos de interés “emocionales” y financieros,
  • conductas irracionales en la práctica de la medicina que derivan en una atención excesiva -sobreutilización-, inapropiada, ineficiente y de baja calidad, o inexcusable/inaceptable ignorancia y frágil ethos como causa fundamental de ésta  “súper” prescripción/intervención,
  •  interpretación sesgada utilitarista de la ciencia biomédica,
  • “romper filas”  en la senda deontológica  por incapacidad moral  para neutralizar la influencia, manipulación, presiones prescriptivas o incentivos impropios, porque hoy ya sabemos en conciencia, por fin, que tampoco nosotros somos insobornables.

Pero sin duda, la grandeza de nuestra profesión en el mundo, es hoy más reconocible y reconocida en la génesis de capital social y buen profesionalismo al servicio de la humanidad en sus diferentes formas de intermediación, reciprocidad, socialización del conocimiento y legitimación de los valores deontológicos intransferibles en la praxis médica.

Referencias Bibliográficas

(1) Patient reported outcomes (PROs) in performance measurement: January10, 2013. National Quality Forum. http://www.qualityForum.org/ Publications/2012/12/Patient-Reported_Outcomes_Final_Report.aspx.

(2)  Kawamoto K, Martin CJ, WilliamsK, et al. Value driven outcomes (VDO ): a pragmatic, modular, and extensible software framework for understanding and improving health care cost and outcomes. J Am Med Inform Assoc.2015; 22(1): 223-35.

(3) Pincoffs  EL. Definition of the virtues. In: Shelp EE, Ed. Virtue and Medicine: Explorations in the Character of Medicine. Dordrecht, the Netherlands: Springer; 130: 1985.

(4)Patient reported outcomes (PROs) in performance measurement: January-10, 2013. National Quality Forum. http://www.qualityForum.org/ Publications/2012/12/Patient-Reported_Outcomes_Final_Report.aspx.

(5) Oteo LA. De la gestión de la calidad a la calidad de la gestión: Transiciones y controversias. Rev Calidad Asistencial 2008; 23(2):43.

(6) Nonaka, I.. A dynamic theory of knowledge creation. Organizational Cience. 1994 5(1), 14-37.

(7) Nonaka, I., & Takeuchi, H.. La empresa creadora de conocimiento. Gestión del conocimiento, pp: 1-9. 1995.

(8) Grant R M. Toward a knowledge-based theory of the firm. Strategic Management Journal.1996; 17(2): 109-22.

(9) Artigas M. Filosofía de la ciencia. Ed. Pamplona.EUNSA. 1999.

(10) Rodriguez MI,Nuñez MA,Esparza IG. Prueba empírica del modelo de gestión del conocimiento de Nonaka y Takeuchi en el contexto universitario. R. Espacios.2018; 39(49): 36.

(11) GrantMR. Prospering in dynamically-competitive environments: organizational capability as knowledge integration.Organizational Science.1996; 7(4), 375-87.

(12) Osorio L. Lo que todos debemos saber de las buenas prácticas clínicas. Biomédica.2015; 35: 274-84.

(13)Ortún V. La atención gestionada de Kaiser mejor que la del NHS. Gest Clin San. 2002; 4: 58.

(14)  Is Kaiser the future of American Health Care? The New York Times; 31- Oct; 2004.

(15) World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA.2013; 310: 2191-4.

(16) Council for International Organizations of Medical Sciences. http:// www.ufrgs.br/bioetica/cioms 2008.pdf

(17) Hudson B, Zarifeh A, Young L, Wells JE. Patients' expectations of screening and preventive treatments. Ann Fam Med. 2012; 10(6): 495-502.

(18) Putnam RD. The prosperous community: Social capital and public life. American Prospect. 1993; 13: 35-42.

(19)Baum F. Social capital, economic capital an power: Further issues for a public health agenda. Journal of Epidemiology and Community Health. 2000; 54:409-10.

(20) Coleman J. Foundations of social theory. Cambridge Belkanap Press of Harvard University Press. 1990.                         

(21) Burt RS. The contingent value of social capital. Administrative Science Quarterly. 1997; 42: 339-65.

(22) Porter A. Social capital: Its origins and applications in modern sociology. Annual Review of Sociology. 1998; 24:11-24.

(23) Woolcock M . Social capital and economic development Towar a theoretical synthesis and policy framework . Theory and Society. 1998; 27:151-208.

(24) Tsai W, Ghoshal S. Social capital and value creation: The role of intrafirm networks. Academy of Management Journal. 1998; 41(4): 464-76.

(25) Portes A. Social capital. Its origins and applications in modern sociology. Annual Review of Sociology.1998; 24:1-24.

(26) Tallman S, Jenkins M, Henry N, Pinch S. Knowlwdge, cluters, and competitive advantage. Academy of Management Review. 2004; 29: 258-71.

 

 

 

 

 

 

 

 

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