Martes, 17 Julio 2018

Dr. Landa García: "Regionalización de la cirugía del cáncer de páncreas"

Dr. Landa García: "Regionalización de la cirugía del cáncer de páncreas"

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El Dr. Landa García dedica un artículo a la cirugía del cáncer de páncreas, que es uno de los cánceres más agresivos. Es la cuarta causa de muerte por cáncer y su incidencia está aumentando, considerándose que en el futuro pasará a ser la segunda causa después del cáncer de pulmón. Su incidencia actual está entre el 8% y el 12% por 100.000 habitantes. El Dr. Landa aboga por una revisión a cómo está organizada la cirugía del cáncer de páncreas y apunta medidas para una mayor efectividad de la misma

Madrid 30/03/2017 medicosypacientes.com

Dr. Ignacio Landa.

Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
 
El cáncer de páncreas es sin lugar a dudas uno de los canceres más agresivos. Es la cuarta causa de muerte por cáncer y su incidencia está aumentando, considerándose que en el futuro pasará a ser la segunda causa después del cáncer de pulmón. Su incidencia actual está entre el 8% y el 12% por 100.000 habitantes. En España se calculan alrededor de 4.500 casos anuales. 
 
Tiene un  pronóstico bastante malo, debido a su rápida progresión a estadios sin posibilidades de resección quirúrgica, a su retraso diagnóstico y a su aún pobre respuesta a los tratamientos radio-quimioterápicos adyuvantes y neoadyuvantes. Más de un 50% de los pacientes son diagnosticados en un estadio muy avanzado o con metástasis, sin posibilidades de tratamiento quirúrgico. La supervivencia global a los cinco años según la American Cancer Society es del 7%. Otras fuentes señalan entre un 8% y un 10 % y, algunas incluso por debajo del 2%.
 
La cirugía es la única opción curativa en estadios iniciales del tumor, pero solo es posible con “intención curativa” en un 15-20% de los pacientes, con una supervivencia a los cinco años de un 20%. La mayoría de las guías clínicas clasifican a los pacientes en cuatro estadios: con cáncer resecable, con cáncer resecable “bordeline”, con cáncer localmente avanzado  no resecable y pacientes con metástasis a distancia. Cuando hablo de intención curativa (15-20% de los pacientes), me refiero a los estadios iniciales resecables y a algunos casos “bordeline”, cuya oportunidad quirúrgica varía según diferentes cirujanos y centros hospitalarios.
 
La supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas sometidos a cirugía ha mejorado en los últimos años, debido a la existencia de centros con alto volumen de pacientes con cáncer de páncreas tratados y, a algunos de los nuevos tratamientos quimioterápicos neo y adyuvantes. Así ocurre, con la cirugía extendida a estructuras vasculares afectadas con aceptable morbi-mortalidad, que se realiza fundamentalmente en esos centros con alto volumen de pacientes y experiencia. Se reconoce que la regionalización o centralización de los pacientes en estos centros de alto volumen es y será imprescindible para mejorar los pobres resultados actuales del tratamiento. Han pasado casi cuarenta años desde que aparecieron las primeras publicaciones a favor de la regionalización o centralización de las cirugías complejas (Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979; 301:1364-9)
 
Se considera un tumor resecable, si puede hacerse técnicamente la resección del páncreas con márgenes libres de infiltración (1 mm), no estando afectada la arteria hepática o el tronco celiaco, ni la arteria mesentérica superior. La afectación de órganos adyacentes como el duodeno o el colon transverso, los ganglios regionales, la vena porta o la arteria gastroduodenal, no contraindican la cirugía, pudiendo ser resecados junto al páncreas afectado. Es aquí donde juega su papel principal el concepto de tumor “bordeline” y los cirujanos con experiencia y altamente especializados de los centros de alto volumen que pueden abordar esta cirugía compleja.
 
Con este tipo de cirugía agresiva y los tratamientos quimioterapicos adyuvantes (postcirugia) y neoadyuvantes (precirugia) actuales, se consiguen supervivencias en estos centros de alto volumen  con regionalización del cáncer de páncreas de hasta un 26% a los cinco años, con baja morbilidad y menos de un 4% de mortalidad postquirúrgica. Incluso puede llegar la supervivencia a un 40% con quimioterapia adyuvante post-resección en los tumores considerados a priori resecables, como han publicado algún grupo con experiencia. Por ello, la tendencia actual es incorporar la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en los tumores resecables, con lo que se intenta conseguir mejores resultados. También la cirugía laparoscópica y robótica se están incorporando progresivamente a esta cirugía, con resultados similares a la cirugía abierta y con las ventajas que conlleva este tipo de abordaje.
 
Con toda esta situación descrita en el cáncer de páncreas, desde hace ya algunos años se viene propugnando la regionalización o centralización de estos pacientes en centros especializados, con el objetivo de que con el volumen y la experiencia se mejoren los resultados del tratamiento. Primero, fue la gran morbi-mortalidad que acompañaba a la cirugía de resección del páncreas, que se demostró que podía disminuir hasta niveles muy bajos, incluso en algún centro muy especifico al 0%. Todo esto ya lo comente hace cuatro años, en un artículo en el que abogaba por la necesidad de la regionalización de algunos procedimientos quirúrgicos complejos para mejorar los resultados, incluido el cáncer de páncreas. 
 
Ilustraba mi artículo contando la experiencia canadiense y la polémica que levanto en ese país, incluso en la prensa no médica, la protesta de los cirujanos que debían remitir a los pacientes con cáncer de páncreas a centros especializados para centralizar el tratamiento. El tiempo dio la razón a la administración cuando mejoraron los resultados de forma muy valorable. Pero el hecho cierto es, que la regionalización no solo mejora los resultados postoperatorios de la cirugía compleja del páncreas, frente a lo que algún cirujano podría de forma aislada alegar que sus resultados son muy buenos (como hicieron los cirujanos canadienses) aunque opere un número bajo e insuficiente al año, sino que mejoran las expectativas de vida con unos mejores resultados de supervivencia a los cinco años y además, la posibilidad de ofertar cirugía/curación a pacientes con canceres “bordeline” que precisan una cirugía aún más compleja y tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes, no abordables en cualquier hospital y en constante revisión. 
 
El año pasado leí en el “New England Journal of Medicine” un artículo muy demostrativo sobre la regionalización del cáncer de páncreas y lo he recordado con ocasión de este artículo (N Engl J Med 2016; 374:1380-1382). Se trataba de la presentación de un supuesto clínico (case vignette en la revista), bajo el título “Clinical effect of surgical Volume: man who needs complex surgery”
 
Presentaban un paciente con un tumor de páncreas diagnosticado como un hallazgo mediante una RMN y con buenas posibilidades de resección curativa. El cirujano del hospital local con diez años de experiencia, estaba bien considerado y realizaba una media de cinco resecciones de páncreas al año con buenos resultados. La familia se había informado de que los resultados de esta cirugía eran mejores en los centros de alto volumen y mayor especialización, existiendo un hospital de esas características a 65 kilómetros de su casa. Se les planteaban dudas por las incomodidades que acompañarían al desplazamiento.
 
Preguntaban a los lectores del caso clínico cual sería su recomendación, dejar que se intervenga en su hospital o enviarle al hospital de referencia. Durante 14 días votaron 512 lectores, un 43% de EEUU y un 57% de otros países alrededor del mundo. Un 72% votaron a favor de enviar al paciente al centro especializado. Es muy interesante leer los comentarios (52 lectores) y los argumentos a favor y en contra de la elección del hospital. 
 
Si yo hubiera contestado habría argumentado a favor del centro especializado por varias razones. La RMN no es definitiva en el diagnostico de afectación de estructuras vecinas y en ocasiones el cirujano debe tomar una decisión más agresiva durante el acto quirúrgico y dudo si la experiencia y capacidad del cirujano local era suficiente para realizar un tipo de resección más amplia, como por ejemplo la resección de la vena porta. ¿Estaría el hospital local preparado para tratar las complejas complicaciones que pueden acompañar a esta cirugía? Considero que disponer, por ejemplo, de una radiología intervencionista avanzada y con experiencia es imprescindible. Tampoco conocemos la supervivencia a los cinco años de los pacientes operados por el cirujano local. Ni si tienen disponibles y protocolizados los tratamientos multimodales más actuales. 
 
Yo he conocido algún caso de algún paciente intervenido en un hospital, digamos que con poco volumen de esta patología, que ha tenido que ser trasladado en ambulancia a un hospital con medios más adecuados para el tratamiento radiológico de una complicación. El desplazamiento a hospitales de mayor experiencia y medios para muchas cirugías o tratamientos a 50 ó 60 kilómetros no es inhabitual en nuestro medio, incluso a mayores distancias, que si bien causa incomodidad a las familias, nadie renunciaría por ello a un mejor tratamiento del familiar. No digamos en la España insular. Así, que me parece llamativo, que un 28% de lectores votaran por el no traslado del paciente con argumentos en ese sentido. 
 
En España, incluso respetando la idiosincrasia de nuestros 17 sistemas sanitarios con sus diferencias asistenciales poco justificables, se podría organizar la cirugía del cáncer de páncreas regionalizándola o centralizándola en hospitales especializados para mejorar los resultados y las expectativas de los pacientes. Bastaría con revisar datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y programar un corte (número de intervenciones mínimas) según los estándares internacionales admitidos hoy día. Un mínimo de veinte resecciones de páncreas por hospital y cinco por cirujano al año. Señores gerentes / directores médicos / consejeros de sanidad autonómicos, los hospitales que realicen al año un número de procedimientos de resecciones pancreáticas por debajo de un mínimo, deberán enviar a los pacientes a un hospital de referencia. No vale, prometer que aumentaran su experiencia (y por supuesto no cumplir) como hicieron con los trasplantes de corazón, cuando se les recordó desde la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) que algunas centros ofrecían un número muy bajo e inadecuado de experiencias al año y la conveniencia de regionalizar los trasplantes ("Criterios de planificación de trasplantes" publicado por la ONT en  2012).