Lunes, 16 Diciembre 2019

Dr. Landa García: "El sobrepeso y el tabaquismo ante un futuro complicado"

Dr. Landa García: "El sobrepeso y el tabaquismo ante un futuro complicado"

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Al hilo de recientes medidas restrictivas que el Sistema Sanitario Inglés (NHS) está adoptando con algunos pacientes fumadores y obesos, el Dr. Landa  analiza con preocupación este tipo de política que en nuestro país no es vista del todo mal, según alguna encuesta publicada en medios de comunicación 

Madrid 03/10/2016 medicosypacientes.com
José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
 
Y pensar que ambos han marcado tendencias en otras épocas. Desde primeros de septiembre la prensa nacional ha venido recogiendo la noticia de que uno de los “Clinical Commissioning Groups” (Vale of York CCG) de la sanidad inglesa, iba a poner dificultades para la cirugía a los pacientes obesos y a los fumadores. La noticia que ha sido recogida por nuestra prensa partió del periódico inglés “The Independent” el sábado 3 de septiembre y la titulaba: Las personas obesas y los fumadores “rechazados para una cirugía de rutina", como un intento del Sistema Sanitario Ingles (National Health Service, NHS) para reducir los gastos. El CCG del Valle de York atiende a 370.000 residentes en York, Selby, Tadcaster, Easingwold, Pocklington y a las personas que viven en los pequeños pueblos de alrededor y zonas rurales (pocos más que la Comunidad Autónoma de la Rioja).
 
Recordemos que el servicio sanitario británico (National Health Service, NHS) se financia con los impuestos y el presupuesto nacional de forma parecida al nuestro. Inicialmente único en 1945 cuando se diseñó (primera organización gubernamental publica en el mundo), actualmente se divide en cuatro (NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Social Care Northern Ireland). Los presupuestos del NHS inglés (NSH England) se suelen programar cada tres años y el gobierno establece o aprueba los gastos para cada uno de los sistemas locales (Clinical Commissioning Groups (CCG)) responsables de atender a una determinada población. Sin duda, también en Inglaterra, como en todos los sistemas sanitarios europeos los recortes debidos a la crisis económica han sido muy importantes y la atención a los pacientes se ha resentido.
 
El sistema sanitario ingles esta descentralizado y recuerda algo a nuestras Comunidades Autónomas que son las encargadas de administrar los presupuestos que establece la administración central del estado. La diferencia es que en Inglaterra los gastos sanitarios son establecidos previamente por el gobierno y gestionados por una organización no gubernamental (NHS Commissioning Board), que además vigila su cumplimiento, a diferencia de nuestras Comunidades Autónomas que manejan libremente el presupuesto que dedican a la sanidad. Imagino que con intercambio de presupuestos entre las diferentes Consejerías, digamos que a conveniencia. Así, justo o injusto, juzguen cada cual, existen evidentes diferencias presupuestarias en materia de sanidad entre comunidades, algunas verdaderamente llamativas. 
 
En Inglaterra en el año 2012 (ley NHS de Asistencia Social y Salud del 2012), se crearon los CCG (Clinical Commissioning Groups) sustituyendo a los antiguos “Primary Care Trust”, que son los que con la financiación prefijada por el NHS se encargan de los servicios de salud locales o regionales. Como pequeñas autonomías, pero en número de 209 y con el presupuesto sanitario cerrado. 
 
En el artículo del “The Independent”, al que se refiere parte de nuestra prensa, su autor Siobhan Fenton matiza que los pacientes con sobrepeso tendrán un año para bajar de 30 su Índice de Masa Corporal (BMI) si quieren ser sometidos a una cirugía no esencial. Señala Siobhan Fenton, que los responsables del CCG del Valle de York justifican esta medida diciendo que es la mejor forma de conseguir el máximo valor a sus recursos limitados; parten de los peores resultados de la cirugía, en cuanto a complicaciones y dificultades para la recuperación que ofrecen los pacientes obesos, con el consiguiente consumo extraordinario de recursos. No obstante, estas medidas están bajo aprobación final del NSH.
 
Aunque a los fumadores en el artículo de referencia, no dice que los marquen un tiempo para dejar de fumar, parece ser que se les aplicaría una norma similar, con la suspensión de las intervenciones durante seis meses sin fumar. El periodo de espera se podría reducir para quienes dejen de fumar a lo largo de ocho semanas (Carlos Corominas, Redacción Médica, martes 6 de septiembre).
 
Hay algunas variaciones en nuestra prensa cuando trasmiten esta noticia, dependiendo del sentido que le quieren dar. Así, yo también quiero destacar dos hechos de esta noticia que han pasado más desapercibidos y que creo son incluso más alarmantes.
 
El primero, las palabras que recoge el artículo de Chris Hopson (Head of NSH Providers) al periódico “The Daily Telegrapf” sobre la decisión del Valle de York: "Creo que vamos a ver cada vez más decisiones de este tipo. Esta es la única manera de que los proveedores sean capaces de equilibrar sus cuentas y de alguna forma debemos aplaudir su honestidad". "Podemos ver porque están haciendo esto, el servicio está a punto de reventar."
 
He visitado la Web de los proveedores del Sistema Sanitario Ingles (NSH providers) para conocer algo más de sus intenciones y las noticias son poco halagüeñas. Siva Anandaciva, que dirige el departamento de análisis del “NSH providers” decía el 8 de septiembre, que pese a que el verano suele ser más tranquilo los datos sanitarios son cada vez más preocupantes. “Nos dirigimos a un “invierno de nuestro descontento” (recordando al Ricardo III de Shakespeare), con un ciclo implacable de asistencias records en accidentes y emergencias, el aumento de ingresos de emergencia y un mayor número de pacientes que no pueden ser dados de alta debido a que los servicios que necesitan en la comunidad no están siendo adecuadamente dotados de recursos”. Están aumentando las estancias hospitalarias y las urgencias y lo que es más grave, está aumentando la lista de espera de los pacientes con cáncer, sobrepasando las esperas que había en el 2009 cuando se iniciaron los registros.
 
El segundo hecho que recoge el artículo es, que tanto el Luton Care Commissioning Group (240.000 habitantes), como el East and North Hertfordshire CGG (580.000 habitantes), también exigen a los pacientes tener un BMI por debajo de 30 con vistas a la cirugía.  Parece ser que hay otros CGC que rechazan también a los fumadores, exigiéndoles que dejen de fumar si quieren ser operados. A primeros de año una investigación del Royal College of Surgeons encontró que un tercio de los CGC, ponían ciertas restricciones para acceder a la cirugía, en contra de las normativas oficiales sobre cómo deben ser tratados los pacientes.
  
Parece evidente que los CCG del Sistema Sanitario Ingles (NHS), presionados por las dificultades económicas y en su nombre por los proveedores, están iniciando una política restrictiva de atención a algunos pacientes, a los que la sociedad podría aceptar que sean discriminados, en base a una mal interpretada eficiencia. Búsqueda desesperada de ahorro de costes a cualquier precio, diría yo. 
 
Ya desde el año 2012, con la nueva ley de Asistencia Social y Salud, el NHS empezó a aplicar medidas económicas para la sostenibilidad del sistema: los salarios del personal del NHS se congelaron o toparon, se introdujo inicialmente en los servicios hospitalarios (con el objetivo de extenderlo a todos los servicios de salud)  un sistema de financiación de actividades en salud como el de pago por resultados (Payment by Results, PbR), propuesta de recortes de hasta un 45% en los gastos de gestión administrativa, negociación con la industria farmacéutica para la regulación de los precios de los medicamentos, estimular a los médicos para recetar genéricos, implementación de  iniciativas para reducir los costos en la compra de suministros médicos, incluidos los contratos nacionales y regionales, con el fin de lograr ahorros a través de compras al por mayor, entre otras. 
 
Buenas medidas y muy a tener en cuenta, excepto la congelación de los sueldos del personal, al menos en nuestro país, donde el sistema sanitario se apoya de forma imprescindible en sus profesionales. Sin embargo estas medidas, después de cuatro años, parecen claramente insuficientes ante los comentarios de los proveedores del NHS y las pretensiones economicistas del Valle de York. Y el Reino Unido (64 millones de habitantes) tiene una de las tasas de obesidad más altas de la Unión Europea, calculándose actualmente 6.8 millones de hombres obesos y 7.7 millones de mujeres. Frente a esto, es de aplaudir, que  se lleva una verdadera lucha contra el tabaco y en los últimos diez años, ha sido el país europeo que más ha bajado sus índices de fumadores (hasta cinco puntos por debajo de la media de la UE). Alguien puede pensar que existe una relación entre dejar el tabaco y el sobrepeso. Por cierto, un dato curioso, el Valle de York voto mayoritariamente por el Brexit (a excepción de la ciudad de York). No sé si esto último contribuirá de alguna manera para resolver sus problemas económicos sanitarios.
 
La polémica está servida. El Diario Médico publico en su edición del 12 de septiembre una encuesta con una pregunta y varias opciones.
 ¿Cree adecuado poner a la cola de las listas de espera quirúrgicas a fumadores y obesos?:
-Sí, los recursos son limitados y el sistema no tiene por qué hacerse cargo de quien no cuida su salud
-Sí, e incluso habría que ampliarlo a otras conductas de riesgo.
-No, debe tratarse a todos por igual independientemente de su estilo de vida.
 
El 15 de septiembre habían contestado 748 lectores a la encuesta y el resultado ofrecía cuanto menos preocupación: un 36.5% cree que hay que ponerlos en la cola e incluso ampliarlo a otras conductas de riesgo. Más polémica.