Martes, 16 Julio 2019

Dr. Landa García: "Cirugía de la obesidad"

Dr. Landa García: "Cirugía de la obesidad"

Artículo

El Dr. José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo, dedica este artículo a la Cirugía de la obesidad a la importancia presente y futura de  la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad y de sus comorbilidades

.Dr. Landa García.

José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM.
 
La obesidad ha acompañado a la humanidad desde su origen y se cree que fue Hipócrates (siglo V a.C) el primero en considerarla como una enfermedad. Richard Lynn Varco (cirujano más conocido como pionero de la cirugía cardiaca) realizó en 1953 la primera cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica como también se la conoce hoy día (Bariatría: del griego bar (y) (pesado) e iatr (eia) (medicina)), al practicar un by-pass yeyuno-cólico a un paciente con el objetivo de tratar su obesidad. 
 
Una curiosa historia sobre el que puede que fuera el primer tratamiento de la  obesidad, fue la protagonizada en nuestro país en el siglo X por Sancho I El Craso, rey de León y Navarra y su médico Hasdai ibn Shaprut, famoso médico judío de la corte de Abderramán III. El rey padecía una llamativa obesidad que le impedía la vida normal de la época y levantaba las críticas de sus súbditos, siendo rechazado para ocupar el trono. Existen publicaciones al respecto, alguna llamativa por su factor de impacto (Hopkins KD,
 
Lehmann ED. Succesful medical treatment of obesity in 10 th century in Spain. The Lancet 1995; 346, 8972: 452) e incluso alguna de entonces, acerca de como trató el médico al paciente, lo que finalmente no acaba de quedar claro. Desde coserle la boca y alimentarle con una paja y bebidas que contenían ingredientes adelgazantes (incluidos opiáceos), hasta hacerle caminar desde Navarra donde vivía el rey, hasta Córdoba donde vivía el médico, como inicio de un tratamiento a base de ejercicio y dieta. La historia dice que tuvo éxito y Sancho I pudo ocupar el trono.
 
Hoy día, cada vez se está considerando más a la obesidad, como un grave problema socio-sanitario en los países occidentales, con un aumento progresivo de su prevalencia y un importante impacto en la salud, debido a las comorbilidades que habitualmente la acompañan. En los EEUU, un país muy representativo del problema de la epidemia de obesidad, se considera que están afectados un 35.5% de los hombres adultos y un 35.8% de las mujeres; aproximadamente 112.000 muertes al año son asociadas a la obesidad.
 
También se calcula un menoscabo económico de 260 billones de dólares al año debido a problemas de salud de los trabajadores, siendo la obesidad la segunda causa de pérdida de productividad, después de la depresión/ansiedad y por delante de la artritis y el dolor de espalda o cuello. Más de 600 millones de adultos en el mundo son obesos (con un Índice de Masa Corporal por encima del 30 kg/m).
 
Algunos expertos consideran que el aumento de la longevidad de la población conseguida en los últimos años, puede llegar incluso a revertirse debido a los problemas médicos que conlleva la obesidad. Una persona con un Índice de Masa Corporal (IMC) por encima de 40 kg/m tiene un 50% menos de esperanza de vida que una persona sin sobrepeso. El IMC que se suele utilizar para valorar la obesidad, se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la superficie del cuerpo en metros cuadrados. Que nadie lo intente, existen tablas para calcular automáticamente el IMC, introduciendo la altura en centímetros y el peso en kilogramos en alguna de las múltiples páginas que existen en Internet.
 
La Organización Mundial de la Salud (WHO) considera la obesidad dividida en tres clases según el IMC: entre 30 y 34.9 kg/m (I); entre 35 y 39.9 kg/m (II); igual o superior a 40 kg/m (III). Habitualmente se habla de obesidad mórbida cuando el IMC supera los 40 kg/m; si siendo menor de 40 kg/m, se acompaña de comorbilidades como la diabetes tipo 2, algunos autores también la consideran obesidad mórbida. Entre 25 y 29.9 Kg/m se considera sobrepeso. 
 
Se acepta de forma generalizada, que independientemente del tipo de intervención utilizada, la cirugía de la obesidad ofrece mejores resultados en pérdida de peso y mejora de las comorbilidades, que cualquier otro tipo de tratamiento. En el año 2013, 154.276 pacientes fueron sometidos a una cirugía bariátrica en Canadá y EEUU y cerca de medio millón en todo el mundo. Si se estima que un 6% de la población de EEUU tiene un IMC de 40 kg/m o más, alrededor de 14 millones de personas podrían probablemente beneficiarse de una cirugía de su obesidad en ese país.
 
De acuerdo con el National Institutes of Health (NIH) en Reino Unido y con las guías clínicas de EEUU, se debe considerar el tratamiento quirúrgico de la obesidad en los pacientes con IMC por encima de 40 Kg/m o pacientes con IMC entre 35-40 con comorbilidades relacionadas con la obesidad, como diabetes tipo 2, apnea del sueño e hipertensión, en los que otras medidas terapéuticas han fallado. Recientemente algunas guías clínicas (NIH en Reino Unido), consideran candidatos a cirugía de la obesidad a pacientes con IMC entre 30-35 con debut reciente de una diabetes tipo 2.
 
Comparando los diferentes procedimientos quirúrgicos que hoy día se realizan, se puede comprobar que unos ofrecen mejores resultados en la pérdida de peso y mejora de las comorbilidades, que otros. 
 
Las tres técnicas quirúrgicas que se realizan en el mundo en el 99.5% de los casos, habitualmente ya por vía laparoscópica, son: La “sleeve gastrectomy” traducida como “manga gástrica”, que consiste básicamente en la reducción del estomago en un 70-80% mediante una resección longitudinal quedando este en forma de tubo o manga. Es una técnica que se considera “restrictiva”,  porque ofrece al paciente saciarse rápidamente y reducir su ingesta; el by-pass gastro-yeyunal, que consiste en la resección de tres cuartas partes del estomago y la derivación del remanente gástrico a un asa de yeyuno  realizándose un by-pass de un parte importante del intestino delgado. Es una técnica que añade a la restricción de alimentos una malabsorción de los mismos, al saltarse mediante el by-pass gran parte de intestino delgado con capacidad absortiva; y en tercer lugar, las bandas gástricas ajustables, que son anillos de silicona que se colocan a la entrada del estomago para reducir su capacidad y que pueden ser modificados durante el seguimiento mediante la manipulación de un pequeño deposito de suero salino subcutáneo. Es una técnica también restrictiva, que de entrada diremos tiene la ventaja sobre las otras dos de que no altera de forma importante la anatomía del paciente y es fácilmente reversible, siendo además considerada más segura para el paciente. Sin embargo, los resultados parecen inferiores a los conseguidos con las otras dos técnicas referidas.
 
En The Lancet se ha publicado online en febrero (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00271-3), una interesante revisión del manejo de la obesidad (Management Obesity) realizada por expertos en nutrición/obesidad de la Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, LA, USA), el Departmento de Medicina  (Obesity) de la University of  Liverpool (Liverpool, UK) y el Departmento de Endocrinologia y  Nutrición de la Clínica Universidad  de Navarra (Navarra, España). Señalar que entre los autores de este trabajo (GA Bray, G Frühbeck, DH Ryan y JPH Wilding), está la Profesora Gema Frühbeck Martínez, catedrática de Nutrición y Bromatología de la Facultad de Medicina y directora del Laboratorio de Investigación Metabólica del departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica Universidad de Navarra.
 
Aunque le dedican en su amplio artículo una atención menor a la cirugía de la obesidad, si que destacan algún reciente estudio sueco (Swedish Obese Subjects Study) sobre la cirugía bariátrica, incluyendo las tres modalidades más habituales que hemos citado; con un seguimiento de 20 años, el grupo sueco demuestra que con la cirugía se produce un  24% de reducción de la mortalidad comparada con grupos control, principalmente al reducir el riesgo de sufrir infartos cardiacos. También se mejoran otras comorbilidades como la diabetes tipo 2 y la apnea del sueño y los pacientes comunican mejoras en su calidad de vida. 
 
También analizan otro importante estudio de la literatura que es un referente actual, el meta-análisis publicado en el JAMA Surgery en el año 2014 (Su-Hsin Chang y otros. The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery An Updated Systematic Review and Meta-analysis, 2003-2012), con la revision de 24.023 publicaciones. 
 
Reconocen que con la cirugía y especialmente con el by-pass gastro-yeyunal, se consigue un rápido control de la glucosa en diabéticos tipo 2, probablemente independiente de la pérdida de peso. Los resultados actuales sugieren que en un futuro también se reducirá el riesgo de complicaciones por la angiopatía diabética, lo que podría justificar las recientes recomendaciones del INH del Reino Unido de indicar la cirugía en pacientes con IMC entre 30 y 35 KG/m con diabetes tipo 2.
 
Señalan algo verdaderamente importante y que se debe valorar a la hora de indicar un procedimiento quirúrgico, como es el hecho de que algunos pacientes tendrán dificultades para adaptarse a los cambios profundos en su alimentación (cantidad y tipo de alimentos) después de la cirugía y a las revisiones necesarias para controlar algunas deficiencias en su nutrición, que se producirán especialmente con las técnicas de malabsorción. Los pacientes deben conocer, los efectos adversos que pueden sufrir, como el Síndrome de Dumping, el reflujo gastro-esofágico y la hipoglucemia que pueden también influir en su calidad de vida. Si los pacientes recuperan peso, pueden precisar nueva cirugía (reoperación), con un mayor riesgo e incertidumbre del resultado.
 
Desde una perspectiva clínica, los pacientes y los médicos deben ser plenamente conscientes de los riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica; las buenas prácticas deberían incluir sesiones de educación detallada de los pacientes, grupos de apoyo y un asesoramiento detallado del nuevo estilo de vida con apoyo psicológico, tanto antes como después de la cirugía.
 
No es el propósito de este artículo analizar las diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad y si, la importancia que tiene y tendrá cada vez más en los próximos años la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad y de sus comorbilidades. Destacar también el impacto de la obesidad en la salud y en su economía.
Sin embargo, apoyándome en el meta-análisis de Su-Hsin Chang publicado en el JAMA surgery en 2014, diré a modo de resumen que con las tres técnicas descritas a lo largo de este artículo se pierde peso a los tres años de forma importante, más con el by-pass gastro-yeunal y la “manga gástrica” que con las bandas ajustables. También las tres técnicas pueden producir remisión de la diabetes y, también aquí el by-pass (83-92%) y la manga (53-85%) se muestran superiores a las bandas (58-67%), aunque el by-pass se acompaña de un número mayor de complicaciones (12%), que la manga (8.9%) y las bandas (7.8%). 
 
Con las técnicas quirúrgicas restrictivas, si el paciente adquiere nuevos hábitos de alimentación se puede recuperar peso y la diabetes tipo 2 puede regresar. Por esto estas técnicas,  en las que la mejoría de la homeostasis de la glucosa va unida a la pérdida de peso, no se consideran integradas en el concepto de “cirugía metabólica”, como se suelen considerar las técnicas que causan malabsorción. Hay ciertas sospechas de recuperación de peso en algunos pacientes a los que se les ha realizado una “sleeve gastrectomy”, lo que necesita ser demostrado con más pacientes y seguimiento a largo plazo. 
 
De acuerdo con otros autores y, lamento tener que decirlo como cirujano, creo que los efectos adversos y las reoperaciones en la cirugía de la obesidad están insuficientemente recogidos en muchos estudios. También que la mayoría de los estudios todavía tienen un insuficiente seguimiento, lo que sería imprescindible para ofertar a los pacientes una técnica adecuadamente.