Martes, 12 Diciembre 2017

Dr. Fernando Lamata: "Problemas y retos en la sanidad europea. Algunas reflexiones a punto de cerrar 2016"

Dr. Fernando Lamata: "Problemas y retos en la sanidad europea. Algunas reflexiones a punto de cerrar 2016"

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El Dr. Fernando Lamata, en este interesante post de su blog, ofrece un amplio análisis de los problemas que rodean a la Sanidad y, en general, al estado de bienestar en Europa. Desde su punto de vista es preciso mantener la protección social estable y bien financiada, para lo que es preciso repensar y reforzar todo el sistema fiscal de los Estados miembros y de la propia UE. Asimismo considera preciso crear observatorios y foros de la sociedad civil que defiendan la sanidad pública, tanto en ámbito nacional como europeo, latinoamericano y mundial.
 
Madrid 05/12/2016 medicosypacientes.com

Dr. Fernando Lamata.

Dr. Fernando Lamata, psiquiatra y experto en política y gestión sanitaria http://fernandolamata.blogspot.com.es/
 
El asunto está muy complicado. El principal problema es que se ha roto el equilibrio de fuerzas entre la mayor parte de la sociedad y los más ricos. Las grandes corporaciones (financieras, farmacéuticas, de informática y telecomunicaciones, del petróleo, de la industria militar, etc.) y sus ejecutivos se llevan cada vez más proporción de la riqueza nacional a costa de poner en riesgo los derechos de las personas: la sanidad, las pensiones, las prestaciones por desempleo, los servicios sociales, la educación, los salarios.
 
El capital especulativo está ganando la partida.
 
Las grandes corporaciones y las entidades financieras ven la salud como negocio, no como un derecho. Y sálvese quien pueda.
 
Hay dos modelos sanitarios en contraposición. El (todavía) modelo europeo (y de otros países avanzados), en el que se considera que la salud es un derecho humano y que la atención sanitaria es necesaria para vivir una vida digna. Y, en consecuencia, si es un derecho de todas las personas, independientemente de su nivel de renta y sus propiedades, el gobierno debe recaudar fondos entre todos (mediante impuestos y cotizaciones progresivas, donde pague más el que más tenga y gane) para poder financiar los servicios sanitarios que necesiten todas las personas. El otro modelo, cuyo referente principal son los EEUU de Norteamérica, considera la atención sanitaria un problema que cada persona y cada familia deben resolver en función de sus medios. Si tienen más dinero podrán pagar el hospital, o una póliza de seguros con más cobertura (oro, platino). Si tienen menos dinero podrán pagar una póliza más barata (bronce, plata) o quedarse sin cobertura. En uno y otro caso, salvo que sean multimillonarios, si tienen una enfermedad grave, como un cáncer, se arruinarán, o no podrán pagar la atención precisa y morirán sin asistencia.
 
Joe Biden, Vicepresidente de los EEUU durante el gobierno de Obama, cuenta cómo cuando su hijo estuvo enfermo de cáncer (del que lamentablemente falleció) pensaba que si éste tenía que dejar su trabajo de Fiscal del Estado, entonces no podría pagar los gastos. El Señor Biden y su esposa decidieron que venderían la casa para ayudar a pagar los gastos de su hijo. Un día lo comentó con el Presidente Obama y éste le dijo: “Prométeme que no venderás la casa. Yo te daré todo lo que necesites. Prométemelo”. Esta anécdota, sobre un hecho penoso, muestra cómo la enfermedad puede ser causa no sólo de dolor, sino también de bancarrota en cualquier familia norteamericana.
 
En Europa, con el modelo sanitario público, se logró quitar la angustia económica frente a la enfermedad. Pero ¿cómo es que los países europeos decidieron desarrollar un modelo para la atención sanitaria basado en la solidaridad? 
 
La respuesta hemos de buscarla preguntándonos a su vez ¿cómo se construyó la Unión Europea? ¿Cómo se conquistaron los derechos políticos y sociales?
 
PARA VER QUÉ ESTÁ PASANDO CON LA UE CONVIENE RECORDAR CÓMO NACIÓ
 
En el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX, las luchas de los trabajadores y del movimiento obrero, como respuesta a la enorme desigualdad, al hambre, al analfabetismo y a la enfermedad sin asistencia, fueron creando un espíritu de solidaridad. 
 
Los niños mineros de Inglaterra o de Asturias, los niños yunteros y los gañanes de los campos españoles, como denunciaba Miguel Hernández, no tenían nada. 
 
Carne de yugo, ha nacido
más humillado que bello,
con el cuello perseguido
por el yugo para el cuello
Contar sus años no sabe,
y ya sabe que el sudor
es una corona grave
de sal para el labrador
….
Me duele este niño hambriento
como una grandiosa espina,
y su vivir ceniciento 
revuelve mi alma de encina
¿Quién salvará a este chiquillo
menor que un grano de avena?
¿De dónde saldrá el martillo
verdugo de esta cadena?
 
Que salga del corazón
de los hombres jornaleros
que antes de ser hombres son
y han sido niños yunteros.
 
Siempre habían existido desigualdades enormes, pero en aquellos años la industrialización llevó a miles de personas a las ciudades. Se crearon agrupaciones de trabajadores y surgió el Movimiento Obrero. Estas organizaciones combinaron la lucha económica (las huelgas) con la lucha política (las leyes impulsadas y aprobadas en los parlamentos nacionales) y de esta forma fueron logrando derechos sociales: el retiro obrero (la pensión), leyes de maternidad, vacaciones pagadas, leyes de accidentes de trabajo, seguro de enfermedad, etc. Estos movimientos tenían, en su mayoría, objetivos revolucionarios, es decir, querían cambiar el sistema económico capitalista. La revolución rusa, en 1917, fue un mazazo, no solamente en aquél inmenso país, sino también como advertencia para las clases dominantes de los países europeos. De ahí que se fueran logrando mejoras sociales, que se financiaban con impuestos progresivos.
 
En efecto, desde 1900 a 1950 los impuestos y las cotizaciones pasaron a recaudar de un 10% del PIB (que servía para pagar el ejército, la policía y los tribunales de justicia) a recaudar un 40% y en algunos países más del 50% del PIB (que servían para pagar las pensiones, la sanidad, el seguro de desempleo, etc.). 
 
Pero lo más importante es que estos impuestos eran progresivos. El tipo marginal máximo del impuesto de la renta pasó de un 0%-10% en 1910 hasta un 60%-90%, según los países, en 1950. No fue una revolución, no fue “la abolición de la propiedad privada de los medios de producción”, pero fue una recuperación real de rentas por los trabajadores. Esta fiscalidad progresiva se mantuvo estable hasta los años 80. Entonces comenzó “la revolución de los ricos” que comentaré después.
 
En los años 30 del pasado siglo ya se habían logrado muchas mejoras, pero eran insuficientes, y las organizaciones anarquistas, socialistas y comunistas planteaban nuevas demandas y amenazaban el orden establecido. En ese contexto de tensión, de lucha entre los más pobres y los que todo lo tenían, con la amenaza de las revoluciones, se generó inseguridad en muchas personas humildes. Las Iglesias se vieron amenazadas y contribuyeron a propagar estos temores. Las gentes que tenían algo, aunque fuera poco, vieron peligrar su magro patrimonio. Entonces surgieron los populismos y los fascismos. Es así como Hitler es elegido Canciller en 1933. Le apoyaron los empresarios, las iglesias, pero también miles de trabajadores que buscaban trabajo, seguridad, orden, y que se creyeron una retórica nacionalista y xenófoba enmascarada con propuestas de avance social.
 
Cuenta Martin Niemöller, pastor protestante (que había sido soldado alemán en la primera guerra mundial), que tenían miedo a los comunistas porque propagaban el ateismo y porque en Rusia habían prohibido la religión. Por eso apoyaron a Hitler. Cuando más tarde vio que los nazis perseguían también a los cristianos que tenían antepasados judíos, se dio cuenta de su error y criticó las políticas de Hitler. Entonces lo encerraron en un campo de concentración hasta el final de la guerra.  Es bien conocido el poema de Niemöller que expresa este dilema:
 
Cuando los nazis vinieron a llevarse a los comunistas,
guardé silencio,
porque yo no era comunista,
 
Cuando encarcelaron a los socialdemócratas,
guardé silencio,
porque yo no era socialdemócrata,
 
Cuando vinieron a buscar a los sindicalistas,
no protesté,
porque yo no era sindicalista,
 
Cuando vinieron a llevarse a los judíos,
no protesté,
porque yo no era judío,
 
Cuando vinieron a buscarme,
no había nadie más que pudiera protestar.
 
La Unión Europea y los derechos sociales surgieron de las luchas del Movimiento Obrero, pero también de la terrible experiencia de las guerras. La primera y la segunda guerra mundiales, provocadas por los centros de poder para evitar o centrifugar las reivindicaciones sociales, arrasaron Europa. Trajeron devastación, muerte, horror. Pero también un cierto sentimiento de hermandad nacido del sufrimiento compartido, de la solidaridad en la trinchera o en la retaguardia frente a la inminencia de la muerte.
 
Europa surge de la voluntad de los alemanes, los franceses, los italianos, y de todos los pueblos que se habían masacrado a lo largo de los siglos, de no matarse más en una guerra. Y surge no por decreto, sino porque se había creado un sentimiento de solidaridad.
 
Conviene recordar las palabras de Robert Schuman, uno de los fundadores de la UE, que en 1950 dijo: “Europa no se hará de una vez ni en una obra de conjunto; se hará gracias a realizaciones concretas, que creen, en primer lugar, una solidaridad de hecho”.
 
Schuman había nacido en un lugar que está en el actual Luxemburgo, país que fue ocupado por Alemania en las dos guerras mundiales. A él le toco ser soldado alemán en la primera guerra y ministro de exteriores en el gobierno de Francia, después de la segunda guerra. Seguramente sus vivencias, y las de miles de europeos como él, le ayudaron a concebir esa Europa que se debía hacer paso a paso, superando odios y generando afectos. El primero de esos pasos fue la Comunidad del Carbón y del Acero, creada por Alemania y Francia, a las que se sumaron Luxemburgo, Holanda, Bélgica e Italia. Fue la piedra fundacional de la UE. Primero la paz. En efecto, el tratado creaba un organismo supranacional para controlar la producción del carbón y del acero (necesarios en la industria militar) de tal manera que se pudieran prever y evitar nuevas guerras. A partir de ese primer paso vendrían otros, para impulsar el desarrollo económico (mercado común, política agraria, moneda única, etc.), los derechos civiles y los derechos sociales.
 
 
¿CÓMO HA FUNCIONADO LA UE?
 
Lo primero que conviene tener presente al valorar ¿para qué ha servido la UE?, es que su primer objetivo, el principal, se ha conseguido. Más de 70 años de paz. Dos generaciones que (todavía) no han tenido que ir a la guerra, cuando antes, cada generación iba una o varias veces a la guerra y veía cómo su familia y sus amigos eran diezmados, y cómo se destrozaban sus calles, los campos y las fábricas, dejando un rastro de escombros y cenizas. La paz no ha sido poca cosa.
 
También se ha logrado un progreso económico notable, con una distribución de la renta más justa. Mejoraron las condiciones de trabajo y de vivienda. Y mejoró también la educación, permitiendo que las nuevas generaciones accedieran a una buena formación independientemente de su clase social. Y, en cuanto a la sanidad, desde luego, en la segunda mitad del siglo XX, los países europeos desarrollaron un modelo ejemplar. Como resultado, la esperanza de vida al nacer que era de menos de 40 años en 1900 pasó a más de 80 cien años después.
 
Aunque la Unión Europea no tiene competencia en la definición, planificación y gestión de los sistemas de salud de los países miembros, sí que ha contribuido a reforzar el modelo sanitario que estos países iban desarrollando a lo largo del siglo XX.
 
Además, en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, artículo 160, se establece que “al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”. Es decir, se promueve la Salud en Todas las Políticas que desarrollen las instituciones europeas. 
 
Así mismo, en el artículo 35 de Carta de los Derechos Fundamentales de la UE se afirma que “toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de al atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales”. Se reconoce así la universalidad de la atención sanitaria.
 
Este concepto, la universalidad, es el eje del modelo sanitario europeo, y fue refrendado en el Acuerdo adoptado en 2006 por el Consejo de Ministros de Sanidad sobre los principios de los sistemas de salud. Se reconocen como principios comunes la universalidad (toda persona tiene derecho a la atención), la solidaridad (se financiarán los servicios con impuestos y contribuciones progresivas), la equidad (se atenderá en función de las necesidades de salud) y el acceso a unos servicios de alta calidad y seguridad.
 
Cada país de la Unión Europea, desde principios del Siglo XX fue desarrollando su sistema sanitario con estas características, ampliando la población cubierta, ampliando las prestaciones cubiertas, y ampliando el porcentaje de financiación pública sobre el total de la financiación, es decir, reduciendo el gasto de bolsillo que debían pagar los pacientes y ofreciendo una atención sanitaria cada vez de mayor calidad a todas las personas.
 
Así, en el conjunto de los países de la UE-28 el Gasto Sanitario Público aumentó del 2,4% del PIB en 1960 al 8,1% del PIB en 2011, sufriendo alguna ligera disminución y manteniéndose alrededor del 7,9% en los últimos años.
 
La financiación es mayoritariamente pública. La financiación privada supone un 2% del PIB. Es decir, en relación con el Gasto Sanitario Total de los países de la UE, un 80% es gasto sanitario público y un 20% es gasto sanitario privado. Aunque hay diferencias importantes entre países (Por ejemplo en España el Gasto Sanitario Público solamente supone ahora un 69%).
 
Esta financiación pública permite que se haya aumentado la cobertura, es decir, la proporción de personas con derecho a la atención sanitaria. En muchos países de la UE es el 100%. En promedio es más del 90%.
 
En cuanto a las prestaciones cubiertas también son muy amplias: salud pública, atención primaria, atención especializada, urgencias, medicamentos, etc.
 
Los resultados en salud son muy buenos. A lo largo del Siglo XX, como se ha dicho, se ha duplicado la Esperanza de Vida al Nacer en Europa, de menos de 40 años en 1900 a  80,9 en 2014 (en España 83,3, la más alta de la UE-28), y se ha reducido la mortalidad infantil a 3,6 por 1.000 nacidos vivos en 2014, cuando en 1900 era de más de 150 por 1.000 nacidos vivos.
 
Este modelo sanitario, como se ha dicho, se basa en un sistema fiscal que recauda un 40% del PIB y que durante más de 30 años fue un sistema fiscal progresivo, solidario, aunque en los últimos años las cosas han cambiado a peor.
 
LA CONTRARREFORMA NEO-LIBERAL: LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS
 
El caso es que no todos en Europa coincidían con este modelo sanitario público. Otras personas defendían que la salud es un asunto privado y la atención sanitaria es un problema que cada  uno debe resolver como mejor pueda. Así, en un documento del gabinete de Margaret Thatcher desclasificado recientemente, pero escrito en 1982, se decía:
 
“Se deberá poner fin a la provisión de la atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir ayuda del Estado para poder pagar su atención, a través de algún sistema de reembolso”.
 
Thatcher no pudo quitar el derecho a la atención sanitaria. En sus memorias cuenta cómo los ingleses tenían mucho afecto al Servicio Nacional de Salud (NHS) y lo defendían con vigor. Pero sí que pudo debilitarlo, fragmentarlo, deteriorar su calidad, con su lema “el dinero sigue al paciente”. Fomentó la privatización de la gestión, a través de empresas, consorcios, y concesiones; se firmaron contratos a largo plazo para la construcción y gestión de hospitales, y se introdujo el ánimo de lucro en un sistema que hasta entonces estaba guiado por el principio de solidaridad y el criterio de necesidad. También se externalizaron diferentes programas, incluyendo la formación y la investigación.
 
Todas estas medidas, que se “vendían” argumentando que aumentaban la eficiencia, en realidad encarecieron el funcionamiento del sistema; y como al mismo tiempo se recortaba el presupuesto total de gastos la calidad de los servicios se deterioró. Este proceso no afectó solamente a la sanidad. Formaba parte de una estrategia y un discurso común que se aplicaba y repetía hasta la saciedad: lo privado es más eficiente; lo público es insostenible. 
 
La mayor parte de los trabajadores ya no estaban en la agricultura o en la industria, estaban en los servicios. Habían conseguido mejores condiciones de trabajo. Las sociedades europeas pasaron rápidamente del hambre al sedentarismo y el sobrepeso. La sociedad de consumo propagó una filosofía de la satisfacción inmediata y fomentó el individualismo. Al mismo tiempo, en 1989, cayó el muro de Berlín. El sistema comunista soviético había fracasado. Los grandes poderes económicos ya no tenían adversario y comenzaron a ganar posiciones.
 
En los años 80 y 90 del pasado siglo se autorizó a los bancos de ahorro que pudieran hacer también operaciones de inversiones de riesgo. La economía financiera sobrepasó a la economía productiva. Bancos cada vez más grandes (“demasiado grandes para dejarlos quebrar”), crearon productos financieros tóxicos (hipotecas basura que los bancos sabían que no podrían cobrar), impulsados por el fuerte estímulo de un sistema retributivo para los ejecutivos y altos directivos que les animaba a realizar operaciones de riesgo (riesgo para el banco y para la sociedad, no para ellos que obtendrían unas retribuciones y unas pensiones de varios millones de euros). En España la burbuja inmobiliaria triplicó la deuda privada, del 100% al 300% del PIB. Cuando la burbuja estalló, en vez de dejar quebrar a los bancos, como dicen las reglas del mercado, los gobiernos de EEUU y de Europa, presionados (o dirigidos) por el lobby financiero, decidieron salvarles con nuestro dinero, a costa de recortar salarios, pensiones, sanidad pública y servicios sociales.
 
Al mismo tiempo crecía la economía en la sombra y el fraude fiscal. En la Unión Europea el fraude y la evasión fiscal nos cuestan a todos los ciudadanos un billón de euros cada año (el equivalente a todo el gasto sanitario público anual). Dinero que nos roban y ocultan los más pudientes en paraísos fiscales y nuevos productos financieros.
 
Es verdad que ahora, en 2016, los ingresos fiscales en Europa se mantienen todavía en un 40% del PIB. Pero ya no se recaudan de forma progresiva. Ya no paga más el que más tiene. Pagamos las clases medias, los trabajadores con impuestos directos que descuentan de la nómina, y los ciudadanos en general a través del IVA. Los ricos, las rentas más altas, las grandes corporaciones no pagan. Así, no entra en la caja común un 20% del total de lo que deberíamos recaudar y eso lo tenemos que poner los demás. Ellos utilizan la ingeniería fiscal para eludir impuestos y, en ocasiones, el fraude. La gente de a pie observa este abuso y se indigna con los gobiernos que no son capaces de evitarlo (por ejemplo, cambiando las leyes permisivas, reforzando los mecanismos de inspección, forzando la cooperación internacional en la UE y creando una conciencia social de rechazo al fraude y de responsabilidad fiscal). Ante esa apatía la gente va resignándose al sálvese quien pueda, que es, precisamente, lo que quieren los ricos.
 
La mayoría de los gobiernos, en vez de dejar quebrar a los bancos y atajar el fraude fiscal, optaron por lo más fácil: recortar el gasto público, y dentro de éste, recortar la sanidad pública. La justificación era la necesidad de reducir el déficit público y que no aumentara la deuda pública. Pero esa deuda se había aumentado por el rescate a los bancos. Y ahora el contribuyente tenía que pagar dos veces. Por decisión de los gobiernos, la deuda privada (de los bancos y los especuladores inmobiliarios) se convirtió en deuda pública con los rescates. Así, la deuda pública en la UE pasó de un 58,9% del PIB en 2002 a un 85% del PIB en 2015. Y esa deuda también la tendremos que pagar los contribuyentes (nosotros, nuestros hijos y nuestros nietos).
 
¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO SOBRE LAS PERSONAS?
 
La precariedad laboral. Por una parte, la destrucción de 5 millones de puestos de trabajo en la UE. Por otra parte, muchos de los nuevos puestos de trabajo, impulsados por las reformas laborales, son puestos precarios, con salarios ínfimos, con jornadas abusivas. Son situaciones de explotación, como la de una persona con un contrato de cuatro horas para limpieza de edificios, a la que le obligan a trabajar ocho o si no la despiden.
 
La pérdida de derechos. La población con derecho a la atención sanitaria se ha reducido. También se han reducido las prestaciones cubiertas y han aumentado los copagos.
 
En la UE-28 se estima que 18 millones de personas no tenían acceso a la atención sanitaria que necesitaban (según un grupo de expertos de la Comisión Europea).
 
Los años de vida en buena salud se han reducido de 62,3 en 2010 a 61,8 en 2014. Y, como un síntoma preocupante de alerta, se quebró la tendencia de reducción de la tasa de suicidios, lo que supone una sobremortalidad por esta causa de más de 10.000 personas cada año. En 2013 60.000 personas se quitaron la vida. Entre 2000 y 2007 se había reducido la tasa de suicidios estandarizada por edades, desde 14 / 100.000 habitantes hasta 11 / 100.000; entre 2007 y 2013 ha subido a 12 / 100.000.
 
En estos años se ha privatizado buena parte de la gestión y se ha introducido la competencia en lugar de la cooperación. Esto aumenta los costes: por el lucro, los gastos de transacción, los controles y las desviaciones en la facturación, etc. 
 
Se ha producido un desequilibrio entre las corporaciones privadas y los servicios de salud. Hay un abuso del sistema de patentes por muchas empresas farmacéuticas que ponen precios altísimos e injustificados a los medicamentos. Cada año se produce un gasto innecesario, por los sobreprecios de los medicamentos, de más de 70.000 millones de euros en la UE. Parte de ese dinero va a beneficios y sueldos de los altos ejecutivos. Pero otra parte, más de 35.000 millones van a marketing, para controlar la formación de los profesionales, de lo que se deriva buena parte de la prescripción innecesaria y buena parte de los efectos adversos de los medicamentos que matan a más de 190.000 personas cada año.
 
Los sistemas sanitarios en los países de la UE están resistiendo, pero se están resintiendo cada vez más. La tendencia no es buena. Y el contexto no es bueno.
 
Aumenta la precariedad social, la falta de perspectivas, la inseguridad, la desconfianza en las instituciones.
 
Es un nuevo capitalismo, financiero, global, sin contrapeso político en los gobiernos nacionales y en los parlamentos y leyes nacionales. Sin contrapeso tampoco en un sindicalismo que se quedó anclado en la lucha contra el capitalismo industrial. Ni los gobiernos ni los sindicatos se han actualizado para “jugar en esta liga global y virtual”.
 
En España se han ejecutado más de 400.000 desahucios. Siguen ejecutándose más de 10.000 cada año. Familias que van a la calle por no poder pagar unas hipotecas hechas con leyes injustas, que benefician al prestamista y no a la familia que necesita vivienda.
 
Miles de personas que antes tenían un trabajo, o muchas otras que tienen un salario demasiado bajo, acuden a los bancos de alimentos todos los días en miles de ciudades europeas. Personas frustradas, dolidas, avergonzadas, cabreadas, humilladas.
 
Como los gobiernos no dan respuesta a esta injusticia, las personas de a pie buscan un culpable. Y los oportunistas de turno lo encuentran enseguida: los inmigrantes, los musulmanes, los “otros”. 
 
Entonces los gobiernos levantan vallas, muros, barreras. La Europa que se construyó con la argamasa de la solidaridad se siente traicionada por sus dirigentes y los maltratados por la crisis y la globalización depredadora dan un portazo a los más débiles. Este proceso se ha acelerado en 2016 con el Brexit y la victoria de Donald Trump.
 
EL 23 JUNIO 2016 GANÓ EL BREXIT EN EL REFERENDUM DEL REINO UNIDO
 
Por primera vez en la historia de la UE un país decide salirse. Y no un país cualquiera: un 13% de la población total y un 17,5% del PIB de la UE.
 
Desde que en 1951 se firmara el acuerdo para la Comunidad Europea del Carbón y del Acero con 6 países, hasta hoy, se habían ido sumando otros 22 países hasta sumar los actuales 28, con una población de más de 500 millones de habitantes. El Reino Unido entró en 1973 y, según lo previsto, en 2019 quedará fuera. 46 años de matrimonio que parecen haber fracasado. Es un acontecimiento político de primera magnitud en la historia de la UE.
 
Pero ¿por qué ganaron los partidarios de la salida? Un 52% frente a un 48%. ¿Por qué?
 
Desde luego parte de responsabilidad la tiene David Cameron al convocar el referéndum, usando esta baza durante su campaña electoral, como crítica a la UE y como arma para obtener nuevos acuerdos más ventajosos. Pero, después de ganar sus elecciones, el referéndum se le fue de las manos. Las políticas de recortes habían creado ese clima amargo y cabreado. Venció un discurso simple, contra la exclusión, contra verse en la cola de los bancos de alimentos, contra los empleos precarios, contra los inmigrantes, contra los funcionarios europeos, contra la Troika. Con adobo de mentiras como que con las cuotas que dejarían de pagar a Europa podrían  pagar la sanidad y salvar el NHS. Usando como armas para la crítica las políticas que la Comisión Europea ha protagonizado durante estos años: austeridad, recortes sociales, ayudas a los bancos, etc. Es fácil en este caldo de cultivo buscar chivos expiatorios, cabezas de turco: los inmigrantes, los refugiados, los musulmanes, los terroristas… la Unión Europea. Ganó el populismo.
 
No es casualidad que Nigel Farage, líder del UKIP (partido por la independencia del Reino Unido) haya sido el primer político europeo recibido por Trump después de ser elegido Presidente de los EEUU.
 
PARA REMATAR LA FAENA, EL 8 DE JULIO 2016, DURAO BARROSO FICHÓ POR GOLDMAN SACHS
 
Barroso ejerció como Presidente de la Comisión Europea desde 2004 hasta 2014. El 8 de julio de 2016 anunció que será nuevamente Presidente, pero en este caso de la filial europea de Goldman Sachs. Uno de los grandes bancos que estuvo en el origen de la crisis económica (Este banco acaba de firmar un acuerdo extrajudicial con las autoridades norteamericanas para pagar una multa de 5.000 millones de dólares por haber comercializado productos respaldados por hipotecas basura entre 2005 y 2007). 
 
La decisión de Barroso al aceptar este contrato expresa la quiebra moral de las instituciones europeas. La peor pedagogía posible para los jóvenes, para la gente que ha visto como se deterioraba su situación, mientras la Comisión Europea insistía en que había que rescatar a los bancos porque eran la sangre de la economía y, como consecuencia, había que recortar salarios, pensiones, sanidad, derechos. Ahora, el máximo responsable de esas políticas, que supuestamente beneficiarían a todos, ficha por Goldman Sachs recibiendo a cambio un salario obsceno. Dice el Sr Hollande,  Presidente de Francia, que puede que sea legal, pero es inmoral. Yo le diría que si es inmoral tienen que hacerlo ilegal en el Consejo de  la Unión Europea del que él forma parte. Ya. Con carácter urgente.
 
El multimillonario norteamericano Warren Buffet decía: “¡Claro que hay lucha de clases. Pero esta la hemos empezado nosotros (los ricos) y la vamos ganando”. En efecto, en estos últimos 20 años, desde finales de los años 80, los tipos máximos del impuesto de la renta pasaron del 70% al 28% en los EEUU. Y algo similar pasó en los países de la UE. Pero, además, con los mecanismos de elusión, evasión y fraude fiscal, legales unos o ilegales otros, el resultado de la aportación real de las rentas altas es mucho menor: 5%, 2%, 0% o incluso negativo (a devolver por los contribuyentes).
 
Los ricos han vuelto a lograr quedarse con más pedazo del pastel. Con la parte de la riqueza nacional que era de los demás, de los trabajadores y las clases medias. Así está la cosa.
 
 
EL ALMA DE EUROPA
 
Decía Jaques Delors, quien fuera Presidente de la Comisión Europea entre 1985 y 1994, que Europa necesita un alma, y ese alma se la tenemos que dar los europeos.
 
Pero ¿cuál es el alma de Europa? ¿Es acaso el alma europea la que ha respondido a la crisis de los refugiados y los migrantes cerrando fronteras y levantando muros? ¿La que ve impasible cómo llegan los niños muertos a nuestras playas? ¿La que se anestesia para no ver que 3.000 migrantes desesperados han muerto este año en el Mediterráneo, y otros tantos el año anterior, y el anterior…?
 
Los europeos, cabreados porque les han recortado derechos, impotentes ante la reacción sumisa de los gobiernos que no reaccionan frente a los abusos de las grandes empresas y las grandes fortunas, la emprenden con el más débil de la cadena. El inmigrante pobre. Y se apoya, o se mira para otro lado, cuando el gobierno de turno construye vallas con alambre de espino, cierra ferrocarriles, anuncia firmeza (contra el débil) y despliega el ejército en Grecia, Hungría, la República Checa, Austria, Dinamarca, Finlandia, Francia, España, Bulgaria… Los únicos beneficiarios de estas políticas son los traficantes de personas (prostitución, trabajo esclavo, donantes de órganos de niños asesinados). Europol denunció el 31 de enero de 2016 la desaparición de 10.000 niños desplazados. No sabemos dónde han ido. Y no pasa nada. ¿Es esta la solidaridad sobre la que se construyó Europa?
 
Veamos un ejemplo. El Presidente de la República Checa, Milos Zeman, no quiere inmigrantes. “Debemos impedir la llegada de refugiados musulmanes-dice- para evitar ataques terroristas”. “La llegada de inmigrantes trae consigo tres riesgos: enfermedades infecciosas, terrorismo y nuevos ghettos”. Ya tenemos a los culpables: los pobres ¿Es esta el alma de Europa?
 
 
HACIA UN PILAR EUROPEO DE LOS DERECHOS SOCIALES
 
En el discurso del estado de la Unión, el 16 de septiembre de 2016, el Presidente de la Comisión, Jean-Claude Juncker, afirmó: “Tenemos que trabajar urgentemente en el pilar europeo de los derechos sociales. Y lo haremos con energía y entusiasmo. Europa no es lo bastante social. Tenemos que cambiar esta situación”. Lleva razón, pero la Comisión ha venido trabajando muchas veces en la dirección contraria.
 
Es urgente, sí, buscar la convergencia en los derechos sociales y laborales, no solamente en la Deuda Pública y del Déficit. Es preciso consolidar los derechos de las personas en todas las Constituciones antes que el derecho de los acreedores a cobrar deudas injustas. Derecho a un trabajo con un salario que permita cubrir las necesidades básicas para poder vivir con dignidad (comida, ropa, vivienda, calefacción, agua, electricidad). Protección social estable y bien financiada, para lo que es preciso repensar y reforzar todo el sistema fiscal de los países de la UE y de la propia UE.
 
 
PERO ¿QUÉ OPINA TRUMP?
 
Nadie creía, antes del 8 de noviembre, que Trump sería Presidente de los EEUU. Pero, al parecer, Trump ha ganado las elecciones, y lo ha hecho con un discurso populista, contra la casta, contra los ricos, contra Wall Street, contra los políticos de Washington, y también contra los inmigrantes, contra los musulmanes, contra los otros. Para hacer una América Grande, otra vez. La mezcla adecuada para atraer a los descontentos, los desilusionados y los cabreados.
 
Según dicen afirmó que quitaría la Obamacare, lo que significaría varios millones de personas sin cobertura sanitaria, o que la lucha contra el cambio climático no sirve, o que deportaría a 3 millones de inmigrantes. Propone a una Ministra de Educación que, al parecer, quiere usar fondos públicos para pagar educación privada. Y ahora propone ministro del Tesoro a Steven Mnuchin “un financiero con raíces profundas en Wall Street”, según The New York Times. 
 
Podemos imaginar un apoyo a los líderes populistas europeos, que reforzarán los beneficios de los más ricos, distrayendo a los más pobres con la retórica frente al “poder” y al “extranjero”. Podemos temer también alguna nueva guerra. No son tiempos para la lírica.
 
Una investigación del profesor de Harvard Yascha Mounk sugiere que hasta el 50% de la población en países como Holanda, EEUU o Nueva Zelanda no creen que sea esencial vivir en democracia. Este porcentaje es también alto en otros países con democracias de larga tradición, sobretodo entre las personas más jóvenes, donde llega al 70% (Amanda Tabú, New York Times, 29 Nov 2016).
 
 
¿NO SE PUEDE HACER NADA?
 
Por supuesto que se puede hacer mucho. Hemos visto ejemplos de movilizaciones en la calle que han modificado políticas, y también hemos visto gobiernos progresistas que han puesto por delante los intereses de la gente sobre los de las grandes corporaciones. Pondré dos ejemplos.
 
Las mareas blancas en Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha y otras CCAA, frenaron políticas de privatización sanitaria, paralizaron nuevas concesiones a largo plazo y promovieron medidas para recuperar la calidad de la sanidad pública. Fueron personas anónimas, profesionales sanitarios, vecinos de todos los barrios, de todas las edades, con diferentes ideas, pero con un propósito común: defender la sanidad pública de calidad y para todos. Y se logró.
 
Otro ejemplo. Sabemos que la industria tabaquera es muy fuerte, y lo ha demostrado a lo largo de los años. La Ley antitabaco 28/2005, que prohibió fumar en todos los centros de trabajo, limitó la publicidad y reguló los lugares de venta, y la ampliación de esta medida con la Ley 42/2010, que prohibió fumar en bares y restaurantes, fueron dos decisiones de gobierno respaldadas por una mayoría social. En el apoyo social y de la opinión pública tuvieron papel protagonista la Comisión Nacional de Prevención del Tabaquismo, sociedades científicas y asociaciones de pacientes con quienes se tejieron alianzas. Hubo una oposición muy importante del lobby tabaquero y de organizaciones empresariales, e incluso de organizaciones sindicales que al principio estuvieron en contra, y de alguna CCAA. Pero se logró llevar adelante. El impacto en la reducción de enfermedades relacionadas con el tabaquismo se puede ver, por ejemplo, en la disminución del Infarto Agudo de Miocardio, de un 8% en 2006 y otro 5% en 2011. Ahora nos parece imposible que en el año 2005 se pudiera estar fumando en despachos de los ministerios, en hospitales y centros de salud, o en centros educativos. Se pudo cambiar.
 
Como también se ha podido revertir o mitigar el impacto del Real Decreto 16/2012 en relación con la asistencia a personas inmigrantes, o a los copagos para los pensionistas, desde algunos gobiernos regionales. También han sido y son importantes otra serie de medidas sociales impulsadas por ayuntamientos progresistas. Sin duda: una mayoría social puede cambiar las cosas a mejor.
 
 
¿CUÁL ES EL RETO DE LOS EUROPEOS? ¿QUÉ EUROPA QUEREMOS?
 
Europa ha supuesto grandes logros para las personas que vivimos en estas tierras: paz, democracia, progreso económico y justicia social.
 
Pero estos logros se han visto zarandeados por la crisis económica iniciada en 2007, que se había ido fraguando desde 20 años atrás. El neoliberalismo reforzó la libertad del movimiento de capitales sin suficiente control, creando no ya una economía de mercado, sino una sociedad de mercado, donde todo tiene un precio, también la salud. Se han cambiado los valores en los que se sustentaba la convivencia de las personas: la solidaridad, por el sálvese quien pueda. En estos años, para la gente de a pie, Europa se asocia a recortes, a más beneficios para los más ricos, y más austeridad para los que menos tienen. Esta crisis de credibilidad puede conducir a más “brexits” y al desmembramiento de la UE. Pero puede ser también una oportunidad para enmendar el rumbo.
 
Partiendo de lo mucho conseguido, y de los valores que fundamentaron el nacimiento de la Unión, paz, libertad, solidaridad, podemos retomar la senda de la construcción de Europa. Pero hemos de responder a un nuevo contexto. Unos agentes económicos multinacionales (a-nacionales) con enorme poder, una sociedad más diversa e individualista, unos polos de desarrollo económico regionales muy dinámicos en China, India, Asia, África y América Latina que quieren, lógicamente, ampliar su influencia y su bienestar, nuevas tecnologías para todo controladas por unos pocos, y el dificilísimo reto del cambio climático.
 
 
¿Qué Europa queremos?
 
A mi me parece que sigue siendo razonable trabajar para construir y consolidar un espacio de paz, democracia, justicia social y desarrollo económico en Europa y en el mundo. El proyecto de la UE sigue siendo vigente y necesario.
 
1-Paz y seguridad. Seguridad ciudadana, tranquilidad, lucha contra la delincuencia organizada, pero sin caer en el estado policial, la ley mordaza o la patada en la puerta. Sin crear dictaduras virtuales de facto con el control de las comunicaciones y la vulneración sistemática de la correspondencia. Necesitamos políticas de asilo efectivas para los refugiados. Primacía a los derechos humanos ¡de todos los seres humanos! Política exterior y de defensa que promueva la paz, el comercio justo, el respeto a la autonomía de cada país. Se trata de construir la democracia no con bombas sino con cultura y desarrollo económico.
 
2-Justicia social y solidaridad. La paz se debe construir sobre la justicia. Y no hay derechos si no hay impuestos progresivos, justos, donde aporta más quien más tiene y quien más gana. Un sistema fiscal europeo fuerte y justo es un requisito para que se puedan garantizar los demás derechos. Una seguridad social europea, un seguro de desempleo europeo, una sanidad pública europea, una política industrial europea, una política de telecomunicaciones, de I+D, de educación y de empleo europeas. 
 
3-Desarrollo económico inclusivo. El bienestar de las personas, su alimentación, el acceso a la vivienda, a la sanidad, unas pensiones suficientes, requieren una buena economía. Una economía que no busque solo el crecimiento, sino también el equilibrio ambiental. Una economía que cree estímulos a la innovación y apoye la creación de empresas, pero que también cuide una proporción razonable entre el beneficio de unos y de otros, una redistribución razonable de cargas y premios. Una economía inclusiva, donde nadie quede atrás. El trabajo del barrendero, la doctora, el ingeniero agrónomo, el camarero, la cuidadora, el funcionario de la Seguridad Social, el conductor de metro, el pintor, o el poeta, son necesarios y son importantes. No son menos importantes que el del especulador de bolsa. No es razonable que la remuneración de unos y otros tenga una proporción (después de impuestos) de uno a 100.000.
 
En definitiva, necesitamos construir una economía europea. No basta el mercado común. No basta el euro. No basta un Banco Central Europeo y un control del déficit mediante los Planes Anuales y el Semestre Europeo. Si no avanzamos en una Europa Federal sólida, iremos hacia atrás, como se ha visto. 
 
4-Democracia y libertad. La justicia tampoco es completa si no existe libertad. Y la libertad está coja sin la justicia. Hemos de garantizar la libre circulación de ideas y de personas, la independencia judicial, la prensa libre, la participación social en las elecciones representativas y en otros foros, que creen sentido de pertenencia a una sociedad vertebrada y solidaria. Una nueva cultura humanista, que no se base en el consumismo, sino en la sobriedad, disfrutando de las pequeñas cosas, fomentando la amistad, el diálogo, estimulando la creatividad, y dando espacio al buen humor y a la alegría.
 
 
¿QUÉ PODEMOS HACER EN SANIDAD? 
 
Europa también se construye desde la sanidad, de la misma manera que la sanidad se construye también desde Europa.
 
Debemos defender, recuperar y ampliar el derecho a la salud y la atención sanitaria. Hemos de ser conscientes de que ningún derecho es irreversible. Tenemos que actualizarlo y alimentarlo día a día. 
 
Un catálogo de prestaciones amplio, que incluya la salud pública, la atención primaria y especializada, y la coordinación con los servicios sociales.
 
La cobertura pública requiere un gasto sanitario público suficiente, proporcionado a nuestro nivel de renta. En Europa, un 8% del PIB. Y con una proporción de gasto público sobre el gasto sanitario total del 80%, reduciendo al máximo los copagos y el gasto de bolsillo obligado por prestaciones no cubiertas o mal cubiertas.
 
La fuente de financiación debe ser justa, a través de impuestos progresivos.
 
Evitar el exceso de intervenciones sanitarias, la sobreutilización. Sobre todo de medicamentos y otras tecnologías sanitarias. Hacer bien lo que hay que hacer. No hacer lo que no se necesite para la salud del paciente. De-prescribir si hay prescripción innecesaria acumulada. Para ello mejorar la formación y la educación sanitaria, y quitar presión reduciendo radicalmente la capacidad de marketing de las empresas.
 
Garantizar la equidad en el acceso. Atender antes a quien más lo necesita.  Reducir las listas de espera injustificadas. Reducir las desigualdades en salud.
 
Mejorar la calidad y la seguridad. Medios suficientes. Formación. Organización adecuada. Evaluación.
 
Recuperar el control del sistema: la formación de los profesionales y la investigación, que hoy están controladas por la industria, singularmente la farmacéutica. La industria financia estos gastos con el sobre-precio de los medicamentos que le paga la Administración. Este sobre-precio es en ocasiones exagerado, pagando un 6.000% sobre el coste de producción. No es razonable. Debemos cambiar el modelo de fijación de precios y recuperar la formación y la investigación en plataformas independientes sin ánimo de lucro (sin “pasar” por la industria farmacéutica).
 
 
PARA PODER DEFENDER NUESTROS DERECHOS 
 
Es preciso crear y fortalecer alianzas, plataformas, estados de opinión, Observatorios, foros de la sociedad civil que defiendan la sanidad pública, tanto en ámbito nacional como europeo, latinoamericano y mundial.
 
Utilizar nuevos métodos, capaces de presionar sobre los lugares de toma de decisión. Nuevas formas de organización social en los ámbitos local, regional, nacional, europeo y mundial.
 
Construir una estructura política europea fuerte, de carácter federal, con una política económica, fiscal y social fuertes, a favor de las personas, donde el valor de la solidaridad sea otra vez el fundamento de la acción, donde la representación política democrática (el Parlamento) pese más que la representación institucional de las grandes corporaciones (sus consejos de administración).
 
 
EL FUTURO DEPENDE DE NOSOTROS.
 
Desde que tuve el privilegio de conocerle hace años, he tomado prestado muchas veces estos versos de Nicomedes Santacruz, gran poeta peruano y gran persona:
 
YO TENGO FE EN EL FUTURO
 
Yo tengo fe en el futuro
porque el hombre de mañana
disfrutará vida sana
forjada en presente oscuro.
Marchará con pie seguro
por la fraternidad;
su arma será la verdad
su compromiso el deber
su regocijo el saber
su triunfo, la libertad.
 
 
 
[Texto de la conferencia presentada en la Jornada del Observatorio Iberoamericano de Sistemas y Políticas de Salud y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Toledo 25 Noviembre 2016]