Sábado, 21 Septiembre 2019

Dr. Bátiz: "Dejar de hacer, no, adecuar el esfuerzo terapéutico, sí"

Dr. Bátiz: "Dejar de hacer, no, adecuar el esfuerzo terapéutico, sí"

4º Congreso Nacional de Médicos Jóvenes

El Dr. Jacinto Bátiz, secretario de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) y director del Instituto de Sensibilización, Formación, Investigación e Innovación para cuidar mejor del Hospital San Juan de Dios de Santurce (Vizcaya), participó este viernes en el 4º Congreso Nacional de Médicos Jóvenes para hablar sobre la Medicina defensiva. En su intervención, resumida en este artículo de opinión, defendió que en Medicina Paliativa no cabe la expresión “no hay nada que hacer”, sino que "hay adecuar el esfuerzo terapéutico, reorientar la estrategia terapéutica a la situación clínica en la que se encuentre el paciente"

Madrid 27/04/2018 medicosypacientes.com

Dr. Jacinto Bátiz

Dr. Jacinto Bátiz, director del Instituto de Sensibilización, Formación, Investigación e Innovación para cuidar mejor. Hospital San Juan de Dios. Santurce (Vizcaya) 
 
En Medicina Paliativa no cabe la expresión “no hay nada que hacer” por lo que la actitud del profesional no consiste en dejar de hacer, sino en adecuar el esfuerzo terapéutico, reorientar la estrategia terapéutica a la situación clínica en la que se encuentre el paciente.
 
¿Qué significa adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico en Cuidados Paliativos? Significa evitar pruebas diagnósticas y tratamientos que en la situación clínica de terminalidad resultarían inútiles.
 
En nuestro país se puede morir mal por falta de recursos de cuidados paliativos, pero también hay enfermos que mueren mal por exceso de tecnologías médicas. Lo que se puede llegar a hacer para mantener a un enfermo con vida es impresionante.
 
En la atención médica al final de la vida se da la triple realidad: un enfermo, en fase terminal con dolor físico y sufrimiento psíquico, una familia angustiada que no acaba de aceptar la situación y sufre por el ser querido y un médico formado para luchar contra la muerte. Pero ni la obstinación terapéutica que llevaría al encarnizamiento terapéutico, ni el abandono, son respuestas éticas ante un enfermo en fase terminal. En nuestra práctica clínica en esta rama de la medicina hemos de realizar acciones diagnósticas y terapéuticas que estén acordes con la situación en la que se encuentre el enfermo en ese momento. Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero inútil en muchas otras.
 
Un tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece beneficio para el enfermo o es inútil. Tengamos en cuenta que el uso de un procedimiento diagnóstico o terapéutico puede ser inapropiado en las siguientes circunstancias: cuando es innecesario porque el objetivo deseado se pueda obtener con medios  más   sencillos; cuando es inútil porque el enfermo está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; cuando es inseguro porque sus complicaciones sobrepasan el posible beneficio; cuando es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena para justificar el procedimiento; cuando es insensato porque consume recursos de otras actividades que podrán ser más beneficiosas.
 
El médico no tiene la obligación de continuar un tratamiento cuando éste se ha comprobado que es ineficaz. Los médicos ante la decisión de comenzar o terminar un tratamiento debemos basarsarnos en los derechos y bienestar del enfermo, y en el balance de beneficios y cargas que supone. Adecuar el esfuerzo terapéutico no es ninguna forma de eutanasia, sino una buena práctica médica, aunque sabemos que es más fácil poner que quitar.
 
¿Por qué adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico al final de la vida? El art. 36.2 del CDM vigente regula cómo debemos actuar los médicos: “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas…” Son muchos los enfermos en fase terminal que todavía mueren con el suero puesto y esperando una analítica, o entubados en un servicio de urgencias. Los enfermos en fase terminal pueden ser vulnerados cuando se les somete a encarnizamiento terapéutico manteniéndoles con vida artificialmente y en condiciones que degradan notablemente la dignidad de la persona.
 
Por lo que no es de extrañar que los enfermos tengan miedo no solo al dolor y al sufrimiento, sino además a quedar atrapadas en un sistema médico sumamente tecnificado. Adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico suele generar casi siempre conflicto. En ocasiones, la defensa o el miedo puede llevar a los profesionales a posiciones rígidas o desproporcionadas, a actitudes defensivas más basadas en intuiciones viscerales que en la reflexión racional y crítica. Es esencial que los médicos reconozcamos los límites prácticos y éticos de nuestro poder y tener presente que hay límites éticos que no debemos sobrepasar porque nuestras acciones serían, además de inútiles, dañosas para el enfermo.
 
Cuando aplicamos medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias con el objetivo de alargar innecesariamente la vida estamos realizando una obstinación terapéutica. La aplicación, por parte del médico, de estos tratamientos ante un paciente en fase terminal, generalmente con objetivos curativos, son una mala práctica médica y una falta deontológica. La medicina altamente tecnificada no debe conducir, con sus tratamientos llenos de aparatos, al aislamiento y a la soledad del enfermo cuando se encuentra en los últimos momentos de su vida.
 
El enfermo en fase terminal necesita menos tratamientos técnicos y más cuidados humanos. Tengamos en cuenta que un tratamiento indicado y obligado en medicina curativa, puede estar contraindicado en cuidados paliativos. Tan importante como luchar por curar a un enfermo es saber parar cuando tenemos claro que es imposible curarle.
 
A modo de conclusión: La adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico es un problema ético, no un mero problema de indicación clínica; Esta adecuación deberá planificarse para cada caso y en cada momento. No es conveniente generalizar ni protocolizar sino que se debe actuar como una toma de decisiones deliberadas entre el paciente, su familia y el equipo asistencial. Puede haber varias estrategias de restricción válidas para cada caso y cada momento de la evolución del proceso clínico concreto del que se trate. En la deliberación de cómo adecuar el esfuerzo terapéutico hay que tener en cuenta que la pluralidad de opiniones debe ser respetada ya que toda opinión puede tener parte de razón y ninguna opinión posee por sí misma toda la verdad. Ante un enfermo en fase terminal, lo que se hace o se deja de hacer con la intención de prestarle el mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no solamente es moralmente aceptable sino que llega a ser obligatorio desde la ética de las profesionales sanitarias.