Domingo, 21 Julio 2019

Dr. Ángel Hernández Gil: "Se entiende estrictamente necesaria la formación asistencial en etapas finales de la vida"

Dr. Ángel Hernández Gil: "Se entiende estrictamente necesaria la formación asistencial en etapas finales de la vida"

Artículo

El Dr. Ángel Hernández Gil, vocal de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos, expone en este artículo la necesidad de formación asistencial en las etapas finales de la vida, en base a un estudio científico llevado a cabo para conocer los principales aspectos deontológicos de la instauración y retirada de la alimentación enteral en pacientes geriátricos o gravemente enfermos que se encuentran institucionalizados. Del estudio se extrae además que existe confusión y/o desconocimiento por parte de muchos profesionales sanitarios, pacientes y familiares o allegados tanto de las indicaciones de la sedación paliativa como las de instauración y/o retirada de alimentación enteral. El autor sugiere, asimismo, para la resolución de este tipo de conflictos contar con la existencia del registro de voluntades vitales anticipadas por parte de los pacientes

Jaén 14/10/2016 medicosypacientes.com

Dr. Ángel Hernández Gil.

Angel Hernández Gil. Vocal de la Comisión Deontológica del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos. Avalado por un trabajo de investigación realizado en la provincia de Jaén (subtítulo)
 
El pasado viernes se celebró en la sede de la OMC una Jornada que afrontó las  ‘Decisiones Éticas al final de la vida’ dentro de las cuales aborda dos temas trascendentales, la alimentación e hidratación en las etapas finales de la vida y las controversias en relación a la sedación paliativa.
 
En estrecha relación con el primer tema que se estudió en dicha Jornada, tuve el honor de presentar en las XXI Jornadas Mediterráneas de Medicina Legal celebradas en la ciudad de Badajoz, las conclusiones de un trabajo científico destinado a conocer los principales "Aspectos deontológicos de la instauración y retirada de alimentación enteral en pacientes geriátricos o gravemente enfermos que se encuentran institucionalizados".
 
Para ello se procedió a la realización de un análisis cuantitativo/cualitativo de pacientes geriátricos o gravemente enfermos institucionalizados en seis residencias o centros sanitarios de la provincia de Jaén, de entidad pública, privada y concertada con la Administración, que requirieron la necesidad de instaurar y/o retirar alimentación enteral en pacientes de avanzada edad o con graves patologías y que se encuentran institucionalizados. Durante el desarrollo del referido trabajo se procedió a consultar a equipos asistenciales sobre diversas cuestiones conflictivas:
 
-¿están claros para los médicos asistenciales, pacientes y familiares los beneficios de la instauración de la alimentación enteral en pacientes en estado vegetativo? 
-¿tiene la alimentación enteral/hidratación la consideración científica de cuidado básico o de tratamiento?
-en el caso de pacientes con grave deterioro cognitivo, ¿qué método práctico se realiza para cumplimentar el consentimiento informado por representación para la implantación de estos tratamientos?
-¿conocen los familiares y/o allegados las diferencias entre los diversos criterios del consentimiento informado?  Existen diferentes posibilidades: criterio subjetivo ("lo que dijo el paciente"); criterio sustitutivo ("lo que pensaría el paciente"); criterio del mejor interés ("alargar la vida"); criterio del mayor beneficio ("análisis calidad/cantidad vida").
-En la práctica diaria, ¿siente cierta presión el médico asistencial por parte de los familiares a la hora de instaurar estas medidas?
-¿Existen conflictos deontológicos en la instauración, negación y/o interrupción de estas medidas en los profesionales sanitarios?
 
Entre los principales resultados obtenidos pueden señalarse los siguientes:
- De la totalidad de los pacientes, hasta un total de 441 pacientes en seis centros diferentes, se encontraron un total de 11 pacientes (2% del total) sometidos a alimentación enteral, halándose los mismos en estado vegetativo sin conexión alguna con el medio externo. 
-De los pacientes sometidos a este tipo de medidas que se encuentran sin conexión con el medio externo, en la totalidad de los casos tuvieron que decidir los familiares y/o personas allegadas, dado el estado de deterioro cognitivo avanzado o muy avanzado de los pacientes.
- En solo uno de los 11 casos había sido realizado un documento de voluntades vitales anticipadas por parte de los pacientes. 
-De los seis centros sanitarios sometidos al estudio se apreció que en 4 de ellos no existía un Protocolo específico de consentimiento informado para la instauración y/o retirada de alimentación enteral en este tipo de pacientes, y en los dos restantes se apreciaron deficiencias notables en los mismos.
-Solo en un centro sanitario se adoptan medidas proactivas en los Centros estudiados para que los pacientes realicen los documentos vitales anticipadas, que solucionarían numerosos conflictos.
-En todos los centros estudiados se constató que en alguna ocasión los facultativos asistenciales sufrieron en cierta medida presión por parte de los familiares y/o allegados en la instauración y/o retirada de estas medidas.
- En la totalidad de los casos se entiende necesaria la formación deontológica en decisiones de este tipo en pacientes con estado vegetativo.
 
Como conclusión final de la investigación llevada a cabo se consideró que resulta estrictamente necesaria la formación asistencial en las etapas finales de la vida. Resulta evidente la confusión y/o desconocimiento por parte de muchos profesionales sanitarios, pacientes y familiares o allegados tanto de las indicaciones de la sedación paliativa como las de instauración y/o retirada de alimentación enteral. Sería muy adecuada en la resolución de estos conflictos contar con la existencia del registro de voluntades vitales anticipadas por parte de los pacientes. Para ello resulta fundamental impulsar por parte de los profesionales sanitarios la planificación anticipada de decisiones.
 
En este sentido resulta esencial recordar determinados aspectos claves de la Atención Médica al final de la Vida, recogidas en el capítulo VII del vigente Código de Deontología Médica: 
36. 1.‐ El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida.
36. 2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las
indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables.
36. 3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
36. 4.‐ El médico está obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica médica.
 
De igual modo, resulta esencial recordar determinados  conceptos elaborados por el Grupo de trabajo “Atención médica al final de la vida” llevado a cabo por la Organización Médica Colegial y Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
 
-Morir con dignidad: supone vivir dignamente hasta el último momento. Ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento de la muerte, el respeto a sus creencias y valores, así como su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial.
 
-Cuidados paliativos.“Buena práctica” médica al final de la vida: proporcionan una atención integral a los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo y donde es primordial el control de síntomas, especialmente del dolor, así como el abordaje de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. La buena práctica médica supone la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación como el abandono, el  alargamiento innecesario o el acortamiento deliberado de la vida.
 
-Adecuación del esfuerzo terapéutico: consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente.
 
-Obstinación terapéutica: consiste en la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo. Constituye una mala práctica médica y una falta deontológica.
 
-Abandono: consiste en la falta de atención adecuada a las necesidades del enfermo y su familia.
 
Reiterar con todo ello que Jornadas de formación en estos extremos, como la impartida el pasado viernes sirven para aportar confianza y seguridad jurídica y deontológica en médicos, otros profesionales sanitarios, pacientes y familiares o allegados que se enfrentan a importantes conflictos éticos, legales y deontológicos  en las etapas finales de la vida.