Viernes, 28 Enero 2022

COVID-19 en África Subsahariana, ¿dónde estamos?

COVID-19 en África Subsahariana, ¿dónde estamos?

Día del voluntario

Laia J. Vázquez y Guillermo Vázquez escriben acerca de la situación actual de la COVID-19 en África Subsahariana, donde solo un 2% de la población está vacunada, y cómo se debe actuar para revertir esa situación

Madrid 03/12/2021 medicosypacientes.com
Las predicciones iniciales realizadas por las instituciones occidentales (1) señalaban un escenario en el continente africano con más de 70  millones de pacientes infectados por el virus SARS-COVID-2 (COVID-19). La realidad en septiembre 2021, es que solo 8 millones de personas se han infectado en todo el continente, de los cuales 6 millones corresponden a África Subsahariana (2). Esta discrepancia se acentúa cuando menos del 3% de la población subsahariana está vacunada por estas fechas (2). Esta situación solo se entiende si se tiene en cuenta que cualquier proyección basada en la visón occidental de la  pandemia adolece de profundos sesgos por desconocer la realidad de esta región africana. Esta revisión  busca  acercar al lector a dicha realidad.   
 
Hablar de África subsahariana es hablar de la región continental con mayor crecimiento demográfico, habiendo alcanzado los 1136 millones y que superará los 2000 millones en dos décadas (3). La población rural representa el 59% de la población (en Europa 24%). La edad media es de 19.7 años (en la Europa es de 43.1 años) y solo el 3 % de la población supera los 60 años. En las ciudades se concentran las generaciones más jóvenes. Este crecimiento desborda cualquier proyección sobre el futuro del África subsahariana.  
 
Las diferencias geográficas, económicas, y socioculturales son radicalmente distintas a la de los países occidentales desarrollados. Proyectar la visión de estos últimos países sobre región África Subsahariana supone un error condenado al fracaso.
 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Región Africana refiriéndose a los países subsaharianos (2), mientras que la Unión Africana engloba a todos los países. Nosotros en esta revisión utilizamos como referencia los datos de la Región Africana .
 
El objetivo de este trabajo es responder a 3 preguntas en relación a la pandemia de COVID-19 en la Región Africana de la OMS.  
  • ¿Qué características de la población sudafricana deben de tenerse en cuenta? 
  • ¿Qué causas subyacen detrás de la baja incidencia  de la enfermedad en casi todos los países subsaharianos?
  • ¿Cuál ha sido el impacto indirecto de la pandemia sobre otras dimensiones de la sanidad subsahariana?
Fuentes consultadas: Los datos oficiales sobre la evolución de la pandemia en África Subsahariana se han consultado en la web de la Organización  Mundial de la Salud (OMS) correspondientes a la Región Africana (2) y en el Center For Disease Control Africano (4). Estos datos son dinámicos y en  constante evolución. También se ha extraído información de ediciones de libros de Universidades y ONG internacionales.
 
Bibliografía: se ha buscado en los repertorios de acceso libre de  Pubmed Central, Plos, Google Académico y en las colecciones de abiertas sobre COVID-9 de Lancet. Las palabras claves han sido SARS-COVID—2, COVID-19 y África. Los artículos se han seleccionado por tener autores o instituciones Subsaharianas y responder a las preguntas formuladas. 
 
Aspectos relevantes de la población subsahariana
 
Mientras en las zonas rurales la población vive dispersa, en las ciudades predominan los  suburbios  degradados con alta densidad de población. Muchas capitales se acercan o superan el millón de personas. El agua potable   se obtiene en  fuentes públicas, no hay saneamientos y la defecación se hace en espacios abiertos o letrinas comunitarias. La contaminación del agua y alimentos  con aguas fecales es  frecuente,  con el riesgo asociado de transmisión de todo tipo de infecciones. El suministro eléctrico o no existe o sufre cortes permanentes, por lo que la cadena del frio es muy precaria. Las redes de carreteras, autopistas o trenes o no existen o son deficitarias y muchos países solo cuentan con un aeropuerto. Todo esto  conlleva una  muy baja movilidad de la población.  (5,6)
 
Tanto en las zonas rurales como en las ciudades, el trabajo  es precario,  la economía informal es muy importante y el  salario medio de 2 $ día. La mayor parte de la población no tiene documentación (ej. registros civiles o carnet de identidad) ni coberturas sociales, es decir depende de su trabajo diario con un salario de subsistencia.   (2)
 
Características de  la medicina subsahariana 
 
En primer lugar su  déficit de  médicos cuya cifra actual es 145 000 profesionales (España tiene 280 000 colegiados) cuando, según la OMS, se necesitarían alrededor de  800.000 médicos más  para poder cubrir las necesidades básicas  de la población subsahariana. La relación médicos/10 000 habitantes es de 2,7 en África Subsahariana mientras que a nivel mundial es de 13.9. Este déficit se agrava en las zona rurales. Sucede lo mismo con enfermería y comadronas. Los hospitales regionales y los hospitales locales no cubren las necesidades de la población, ni por su número, ni por sus camas disponibles ni por sus dotaciones, pudiéndose decir lo mismo de  los centros de salud o dispensarios. (7,8,9)
 
La medicina es mayoritariamente privada lo que a su vez supone un obstáculo para la poblaciones sin recurso, otro obstáculo son los fármacos fraudulentos o de baja calidad, todo lo cual hace que el 75% de la población siga acudiendo a la medicina tradicional. (7,8,9)
 
Las enfermedades tropicales de la Región Africana y sus características 
 
Desde un punto de vista práctico las enfermedades de la región africana (8) se pueden clasificar esquemáticamente en los siguientes grupos:
 
1.-Enfermedades  con programas especiales cuya  gestión y financiación  es internacional,  gestionada y coordinada por la OMS
a) Enfermedades infecciosas  en las que se busca su   prevención, diagnóstico y  tratamiento   careciéndose de vacunas, como la malaria,   HIV/SIDA o la tuberculosis
b) Enfermedades que tienen vacunación  como el sarampión,  fiebre amarilla,  polio o la hepatitis B, c) Enfermedades en las que se busca su erradicación, como son las filariasis,  con programas poblacionales extendidos durante años-
2.-Otros programas de gran impacto social y sanitario como es la salud materno-infantil.  
3.-Enfermedades agudas que tienen tratamiento y requieren atención médica. Muchas de estas enfermedades asocian una elevada mortalidad, como son las diarreas, las infecciones respiratorias de vías bajas, o la malaria en los primeros 5 años de vida. Cada vez cobra  mayor protagonismo los traumatismo por accidentes de tráficos. 
 
COVID-19 en la Región Africana, ¿dónde estamos? 
 
En   septiembre de este año, en la Región Africana,  el número de casos acumulados se aproxima a los 6 millones de casos con 142 000 fallecimientos y 128 000 sanitarios infectados. En todo el continente el número de casos supera ligeramente los 8 millones con 205.000 muertos que representan el 3.4 % del cómputo total de casos  a nivel  mundial. Las proyecciones  realizadas   en  la  Unión Europea  y Estados Unidos,  calculaban que habría  como mínimo mas  de 70  millones de casos. Sin embargo las cifras recogidas están muy lejos de esta predicción.  Actualmente esta región está saliendo de la tercera ola de la pandemia con las 3 cepas  actuales de COVID-19 presentes. (2, 10)
 
Todos los países de la Región Africana están afectados, pero las cifras oscilan entre los 2.8 millones de Sudáfrica  (el país con mejores estructuras de comunicación y que combina núcleos urbanos similares a los occidentales con grandes suburbios degradados) y los 5.000 casos de Chad (representativo de los países subsaharianos, sin infraestructuras de comunicación y  con ciudades donde predominan los suburbios sin servicios. (12)
 
La discrepancia entre las cifras reales de la pandemia y las que se predijeron requiere analizar  diversos factores (13,14, 14, 16, 17) agrupados en tres vertientes.  
 
a) Factores que apoyan que las cifras suministradas puedan ser inferiores a la realidad   1)bajo número de test realizados especialmente en muchos países y la dificultad en la trazabilidad de los contacto de los pacientes positivos (Test de  antígenos totales 70.5 millones)  2) La dificultad técnica para alcanzar las zonas rurales. 3)  Sistemas  poco desarrollados  de registro y comunicación de casos 4) El rechazo a realizarse los test debido al trabajo precario y la imposibilidad realizar  cuarentenas sin apoyo social  5) El desvío de los pacientes sintomáticos hacia la  medicina tradicional 6) La ocultación de los casos graves  por los costes  de su tratamiento o por el rechazo a los confinamientos  por parte  de los contactos  directos del paciente.
 
b) Factores que pueden haber fomentado la epidemia 1) La dificultad para el lavado de manos con la frecuencia necesaria por la difícil accesibilidad al agua limpia  2) La dificultad para adquirir alcohol, jabón  y mascarillas para una población sin poder económico. 3) La dificultad para mantener las distancias  entre las personas en los suburbios degradados donde la gente vive hacinada dentro y fuera de las casa así como en los mini-transportes y en las letrinas públicas 4)   El contacto con las superficies donde el virus puede persistir días 5) La bebida de agua o la ingesta de alimentos contaminados con restos fecaloides donde el virus se detecta con facilidad.   6) Actos religiosos como los funerales dada su gran complejidad en la Región Subsahariana. 
 
c) Factores que pueden  haber minimizado los contagios :  1) el cierre de fronteras y  la suspensión de los vuelos internacionales 2) el cierre de las escuelas y universidades. 3) los confinamientos cortos (aunque solo en algunos países)  4) la baja movilidad de la población por las carencias de  infraestructuras   5) los mercados a cielo abierto junto con  la ausencia de grandes superficies comerciales cerradas y eventos masivos como en los países occidentales 6) la ausencia de turismo.
 
El predominio de la población juvenil, cuyos casos clínicos suelen ser asintomáticos o clínicamente bien tolerados también deben haber incidido en la discrepancia entre las cifras proyectadas y las cifras reales encontradas.   
 
En relación con el COVID-19 ¿qué se debe de investigar  en la  Región Africana?
 
El mimetismo de las conclusiones en la investigación del COVID-19 en los países occidentales desarrollados, deja sin contestar numerosos problemas del Covid en África (18,19). Entre otros, destacan:
  • El covid-19 se detecta en heces de forma viable. En los países desarrollados occidentales esto no supone un problema por las medidas de saneamiento de las aguas residuales que evitan la transmisión de  enfermedades. Sin embargo en África puede tener un significado diferente dado que la contaminación del agua con restos fecales es frecuente, lo cual  supone la transmisión de numerosas  enfermedades infecciosas y entre ellas puede figurar el COVID-19. Esto puede suponer una vía propia de contagio en esta región. Por tanto  investigarla  y determinar su importancia adquiere una gran relevancia para  los países de la Región Africana.  
  • La carne de selva, es decir  murciélagos, monos y otros mamíferos  pequeños, forma parte de la dieta de la población subsahariana. En algunos  de estos  animales se ha detectado el covid-19, por lo que cabe la posibilidad de que  pudieran  actuar  como reservorios   de este virus. Investigar si existe un ciclo  propio en estos animales y su capacidad para iniciar  nuevos brotes de esta enfermedad entre la población humana adquiere   gran  relevancia  para los países de esta región. 
  • Las consecuencia de la interrupción de los programas de la OMS sobre las enfermedades tropicales prevalentes, como malaria, tuberculosis, HIV o vacunaciones infantiles
  • Los estudios de seroprevalencia en las zonas rurales y en los barrios degradados de las grande ciudades pueden orientar sobre las dimensiones reales de esta pandemia en  África Subsahariana, abriendo muchas vías de investigación una vez contestada esta pregunta 
  • Estudios de modelación matemática pueden ayudad a entender la importancia de los factores que hemos mencionado en el apartado anterior y hacer una proyección mas realistas que las que se han hecho hasta ahora. 
La vacunación en África Subsahariana
 
La previsión inicial de vacunados al acabar el año 2021, fue del 40%, rebajado posteriormente al 20%. Sin embargo, en el mes de septiembre solo se había vacunado al 2% de la población de la Región Africana. La proyección actual es que  se reciban  470 millones de vacunas en lo que queda  de año, con lo que el cómputo total  de vacunados sería del 17% de la población subsahariana. Para completar la vacunación y alcanzar el 40% se hubieran requerido 500 millones de dosis más. Como referencia, en septiembre la Unión Europea ha vacunado el 60% de su población.  (10, 20) 
 
Detrás de estas cifras subyacen varios déficits (21, 22, 23) .  El primero es la ausencia de infraestructuras para la producción y manufactura de vacunas en la Región subsahariana, y la  segunda su debilidad económica  que le ha impedido competir en los mercados internacionales para  la compra de vacunas.
 
La OMS ha creado la Agencia ACT-Accelerator (Access to Covid19 Tools) (24) para paliar la situación descrita.  La misión de esta agencia  es promover la producción de test diagnósticos,  medicamento y vacunas accesibles  para todos los países, asegurando que los precios no supongan  un  obstáculo insalvable. Dentro de la ACT-Accelerator, figura la colaboración internacional COVAX (25), centrada en promover la vacunación global contra el COVID-19 de manera asequible y equitativa  para todos los países. 
 
COVAX es la responsable de suministrar a la Región Africana los millones de vacunas que se requieren para su población (10).   
 
Otra vertiente importante de la vacunación es la logística que requiere cada tipo de vacuna. En África Subsahariana esta dimensión adquiere una importancia crucial. Algunas vacunas son inviables en el contexto de muchos países subsaharianos por sus carencias en infraestructuras. Un ejemplo son las cadenas de frío. Por tanto seleccionar adecuadamente la vacuna para que su logística sea apropiada es tan importante como su compra. (26) 
 
Mientras la vacunación no llegue a toda la población subsahariana, el riesgo de nuevas mutantes que alteren el equilibrio actual de la pandemia persistirá. (26)
 
Repercusión  sobre  las enfermedades tropicales propias de la Región Africana
 
El bloqueo de fronteras, la interrupción del comercio internacional, los confinamientos, el cierre de la universidades, la infección  por COVID  de los sanitarios y el bloqueo de los hospitales han repercutido negativamente en la cadena de suministros médicos, así como en todos los programas para  la prevención y control de las enfermedades tropicales (27,28,29). Entre estos destacan en primer lugar el programa de la malaria, cuyo retroceso en la distribución de mosquiteras, el tratamiento preventivo intermitente  en las embarazadas y en niños puede suponer un retroceso en todos los avances conseguidos hasta la fecha y causar decenas de miles de fallecimientos. Los programas relacionados con la tuberculosis también han sufrido un  retroceso importante, se ha dejado de diagnosticar y tratar muchos casos nuevos de tuberculosis, siendo especialmente grave en los casos de tuberculosis multirresistentes. La cadena de suministro de fármacos antituberculosos también se ha visto interrumpida. La situación de los pacientes HIV ha empeorado rápidamente en todos sus vertientes, siendo la Región Africana la región con mayor incidencia y prevalencia  de la enfermedad a nivel mundial. Los programas de vacuna infantiles también se han visto  afectados gravemente (30,31). Muchas enfermedades agudas con tratamiento no han podido ser atendidas adecuadamente por la carencia  profesionales y el bloqueo de los centros sanitarios. Las enfermedades olvidadas y sus programas, también han sido interrumpidos. La recuperación de  la situación de estos programas prepandemia  pueden requerir diversos años.
 
Es decir el impacto de la pandemia por COVID-19  ha sido devastador, a pesar de que la incidencia de casos sea muy inferior a la de los países desarrollados.
 
¿Cuál es la colaboración  que se debe de  ofrecer a la Región Africana?
 
Esta pandemia obliga redefinir las líneas de la colaboración de los países  desarrollados, como España, con los países Subsaharianos. Los programas actuales centrados mayoritariamente en enviar ayuda   que supla las carencias de estos países deben de dar un salto cualitativo siguiendo las directrices y objetivos de la Unión Africana en su Agenda 2063 y la Agenda 2030 de naciones Unidas (24, 32)
  • Promover la colaboración para reforzar sus sistemas universitarios  para alcanzar una masa crítica de profesionales en  medicina, enfermería, farmacia y veterinaria 
  • Crear  una industria Subsahariana  que permita que tanto  vacunas como fármacos  y test diagnósticos se puedan obtenerse en mercados   de esta región de la OMS
  • Promover la formación de arquitectos e ingenieros que puedan rediseñar los barrios degradados
  • Avanzar en la implantación de la asistencia básica gratuita y universal para estas poblaciones vulnerables. 
Las directrices con las que España puede trabajar en estos campos se encuentran en el  III Plan África  y en los planes de cooperación de la Unión Europea para África   (33, 34) .
 
La selección de objetivos y países prioritarios para España debe de acompañarse de grupos de trabajo multidisciplinarios,  que desde su inicio incluyan miembros de los países subsaharianos. . 
 
Bibliografía
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  3. WORLDBANK: Population Sub-Sahara Region   https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.TOTL?locations=ZG 
  4. UNION AFRICAN: African CDC    https://au.int/fr/covid19     
  5. ONG  HABITAT  FOR  HUMANITY:   The  World    Largest   Slums https://www.habitatforhumanity.org.uk/blog/2017/12/the-worlds-largest-sl...
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  9. WHO African regional reports.  https://www.afro.who.int/regional-director/regional-director-reports     
  10. WHO: WEEKLY BULLETIN ON OUTBREAKS AND OTHER EMERGENCIES Week 37: 6 - 12 September 2021 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/344613/OEW35-2329082021...
  11. WHO:  COVID-19 AFRICAN REGION DASHBOARD https://who.maps.arcgis.com/apps/dashboards/0c9b3a8b68d0437a8cf28581e9c0...
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