Viernes, 14 Agosto 2020

"La apendicectomía a revaluación"

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"La apendicectomía a revaluación"

El Dr. Landa García, cirujano general y del aparato digestivo, y miembro del Consejo Asesor del CGCOM, dedica este artículo a la apendicectomía, una técnica quirúrgica asociada al tratamiento de apendicitis aguda, y en el que aboga por una revaluación de la misma
José Ignacio Landa García
Dr. José Ignacio Landa García

El conocimiento de la existencia del apéndice vermiforme sufrió un retraso histórico porque los estudios anatómicos se realizaban en animales en los que no existía el apéndice. Hay consenso en atribuir al anatomista italiano Jacopo Berengario da Carpi su primera descripción en 1521, aunque ya aparecía en los dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1492. Pese a su desconocimiento durante tantos siglos, hoy día se han descrito hallazgos sugestivos de su inflamación en momias egipcias.

La primera apendicectomía la realizó en 1735 Claudius Amyand en Londres a un niño de 11 años con una hernia en cuyo interior se alojaba el apéndice. Es curioso resaltar, ante los acontecimientos que vivimos hoy día en Europa, que este cirujano era un refugiado huido de Francia por su religión (Hugonote). La primera publicación que podemos leer sobre la apendicitis aguda y su tratamiento la realizó  Reginal H Fitz en 1886 (The American Journal of the Medical Sciences, October 1886."Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix; With Special Reference to its Early Diagnosis and Treatment"). Quizás la cirugía por apendicitis aguda más famosa de la historia, fue la intervención quirúrgica que Sir Frederic Treves le práctico a el rey Eduardo VII en vísperas de su coronación en junio de 1902. Drenó al paciente un absceso periapendicular, aunque parece ser que no extirpó el apéndice. Un dato triste de la historia de este cirujano, es que no fue capaz de salvar a su propia hija que murió dos años antes por una peritonitis causada por una apendicitis aguda y que él, lamentablemente falleció años más tarde también de una peritonitis.

La apendicectomía de urgencia ha sido uno de los quehaceres quirúrgicos más frecuentes de los cirujanos durante los últimos cien años, jugando un papel fundamental sobre todo en su formación. La apendicitis aguda constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico y  un 5-15% de la población padece este cuadro en algún momento de su vida. Su gestión clínica es muy importante, ya que está entre los 25 GRD más frecuentes de nuestros hospitales.

Hace un año salto a los medios la apendicitis aguda que sufrió nuestros más famosos deportistas actuales, el tenista Rafael Nadal. Estando en Shanghái para jugar un torneo de tenis, la noche del sábado 4 de octubre del 2014, al parecer se empezó a encontrar mal con dolores abdominales. El domingo, reconocido en una clínica local le diagnosticaron apendicitis aguda y le aconsejaron la cirugía. Aunque no tengo información directa y mis comentarios provienen de la prensa y de alguna declaración pública del tenista, parece ser que le realizaron además de la exploración clínica y analítica, alguna prueba de imagen para llegar al diagnóstico. Alguien ofreció al paciente la alternativa de un tratamiento médico conservador a base de antibióticos y fue aceptado por el tenista.

Lo increíble del caso, que seguramente solo podría haber sucedido en una persona de las excepcionales características físicas y psíquicas de Rafael Nadal, es que jugó 48 horas más tarde un partido de alta competición al máximo nivel durante casi dos horas. Para los que les gusten los datos, perdió por 6/3 y 7/6.

No sabemos las características de la apendicitis aguda que sufrió el tenista, pero teniendo en cuenta su evolución podría ser de consideración flemonosa o purulenta, que son las que podrían tener posibilidades de tratamiento antibiótico conservador en vista de los conocimientos más actuales. La variedad catarral o mucosa es solo de diagnóstico anatomo-patológico y otras posibilidades, como la gangrenosa, con o sin peritonitis local o difusa, no dejan lugar a la elección y precisan cirugía urgente. El plastrón apendicular (masa palpable) es descartable por la situación clínica en la que situaría al paciente, que le impediría cualquier ejercicio físico intenso. Incluso a Rafael Nadal. Un mes más tarde el paciente fue intervenido por vía laparoscópica y se le realizo una apendicectomía. Y aquí surgió una cierta polémica, apareciendo en la prensa diferentes terminologías, alguna variopinta como la del “principio de apendicitis” y sobre todo, surgieron las dudas sobre la existencia de la apendicitis aguda, ya que la mayoría de los cirujanos hubieran intervenido urgentemente sin dudarlo ante ese diagnóstico.

Según datos actuales, entre un 10-15% de pacientes sufren una apendicectomía con un  diagnóstico erróneo de apendicitis aguda. Aunque con la incorporación de las pruebas de imagen ha disminuido algo el porcentaje de errores, la mayoría de los cirujanos continúan creyendo que el diagnóstico debe ser clínico y no suelen utilizar otras pruebas. Por otra parte, se admite que un porcentaje valorable de pacientes (pacientes con dolor en fosa iliaca derecha, sin criterios clínicos de apendicitis aguda) se recuperan de una posible apendicitis aguda sin ningún tipo de tratamiento.

Estos últimos años se vienen publicando algunos artículos esporádicos sobre el tratamiento conservador de la apendicitis aguda en adultos con tratamiento antibiótico. Se fundamentan en evidencias previas de tratamientos conservadores, en la incorporación de pruebas de imagen para establecer el diagnóstico y las características de la apendicitis aguda (ecografía y TAC) y sobre todo, en el importante desarrollo de los antibióticos actuales. Suelen incluir pacientes seleccionados con diagnóstico de apendicitis aguda sin perforación y/o peritonitis y sin un importante deterioro clínico, a los que se les puede ofrecer una alternativa no quirúrgica.

En una importante publicación precisamente en julio del año 2014 (pocos meses antes de la apendicitis aguda de Rafael Nadal), en la que se considera una de las revistas más prestigiosas de cirugía como es el Annals of Surgery (Ann Surg 2014; 260:109–117) se presentó un estudio prospectivo realizado en el Centro de Trauma del Ospedale Maggiore “Carlo Alberto Pizzardi” de Bolonia. Se valoraron pacientes mayores de 14 años, con dolor en fosa iliaca derecha, con scores de Alvarado y AIR de probable apendicitis aguda y con un diagnóstico clínico  de apendicitis aguda realizado por un cirujano. En un 73% y un 17% de los pacientes el diagnóstico se apoyo en la ecografía y TAC respectivamente. Fueron incluidos 159 pacientes para tratamiento antibiótico de su apendicitis aguda y de estos, solo 13 tuvieron que ser intervenidos en la primera semana. A los dos años se había producido una recidiva en 22 pacientes (14%) y de ellos,  14 fueron nuevamente tratados con antibióticos. Se concluía en el artículo, que el tratamiento conservador con antibióticos, además de ser seguro era eficiente y ofertó a los pacientes un periodo de recuperación más corto que la cirugía (5.8 días versus 10 días).

No obstante harán falta muchos más estudios clínicos prospectivos y más amplios, utilizando los scores diagnósticos ya probados como el de Alvarado o el AIR (Appendicitis Inflammatory Response) y las pruebas de imagen (ecografía y TAC) en caso de duda, para seleccionar a los pacientes para un posible tratamiento conservador. Pero no es difícil imaginar, que en el futuro, el tratamiento conservador de la apendicitis aguda se incorporara a la práctica clínica, lo que era impensable hace muy pocos años. Se aventura ya en alguna publicación el dato de hasta un 75% de pacientes adultos que podrían beneficiarse de un tratamiento conservador. En principio me parecen muchos pacientes.

En cuanto a los niños, también se están iniciando estudios planteando el tratamiento conservador con antibióticos. Hace unos meses en agosto del 2015, los cirujanos infantiles del Hospital Karolinska de Estocolmo, publicaron en el Annals of Surgery   (Ann Surg 2015; 261: 67–71), una serie controlada de niños con diagnóstico de apendicitis aguda tratados con antibióticos. Algunos datos son importantes para hacerse una idea más clara de este estudio y sus posibilidades futuras. En primer lugar utilizan pruebas de imagen para el diagnóstico en caso de dudas. Segundo, de un total de 225 niños con diagnóstico de apendicitis aguda en el periodo de estudio, solo se pudieron incluir en el estudio 24 aunque de ellos, 22 tuvieron resolución de los síntomas con el tratamiento antibiótico, con un solo paciente requiriendo cirugía en el seguimiento inmediato. Son resultados prometedores pero la selección de pacientes fue muy rigurosa, por lo que los mismos autores hablan de la necesidad de más estudios controlados.

En una reciente publicación (“online” en diciembre de 2015) en la revista JAMA Surgery ( revista de cirugía de la American Medical Association), podemos leer un nuevo estudio sobre el tratamiento conservador de la apendicitis aguda en niños, realizado en el Departamento de Cirugía del Nationwide Children´s Hospital de Columbus, Ohio. También aquí fueron muy selectivos con la selección de pacientes y solo entraron al estudio el 16% de los niños diagnosticados de apendicitis aguda (102 de 629 niños). Para su diagnóstico se utilizaron las pruebas de imagen y los hallazgos clínicos y analíticos. A la familia de los niños se les ofreció entrar en el estudio prospectivo: cirugía versus tratamiento conservador con antibióticos. 65 familias eligieron tratamiento quirúrgico y 37 conservador. Los resultados fueron aceptables, con menos complicaciones y una más rápida recuperación en los niños no intervenidos quirúrgicamente. Aunque dos niños tuvieron que ser operados durante los primeros 30 días, en el seguimiento a dos años el 75% de los niños continuaban sin ninguna incidencia.

También en los estudios infantiles sus autores se muestran optimistas con la posibilidad futura del tratamiento conservador de la apendicitis aguda; pero en estos estudios en niños, si bien los resultados son aceptables, se demuestra una gran limitación de la oferta conservadora. También aquí se necesitarán más estudios controlados para llegar a protocolizar la oferta conservadora.