Miércoles, 5 Agosto 2020

Dr. Landa García: "Algunas consideraciones al trasplante de hígado de donante vivo"

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Dr. Landa García: "Algunas consideraciones al trasplante de hígado de donante vivo"

El Dr. Landa plasma en este artículo sus dudas acerca de si actualmente merece la pena mantener programas de trasplante de hígado de donante vivo en adultos en España, tema sobre el que ofrece un análisis detallado

José Ignacio Landa García
Dr. Ignacio Landa
Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM.
 
El trasplante de hígado es una técnica quirúrgica bien establecida en el mundo, como única alternativa de tratamiento de algunas enfermedades hepáticas consideradas irreversibles y terminales.
 
Desde la primera experiencia en 1963 por T Starzl en Denver (EEUU), el trasplante de hígado ha evolucionado de forma espectacular, aprovechando todos los adelantos científico-técnicos de la medicina y, en particular de la conservación de órganos y de la inmunosupresión. Hoy día, con resultados más que aceptables y consolidados, se realizan en el mundo más de 20.000 trasplantes al año. En España, se vienen superando los mil trasplantes al año como cifra ya establecida en los últimos años.
 
Quizás, la insuficiencia de donantes para gestionar la demanda de las listas de espera de trasplante, es uno de los problemas que persiste y que tiene una solución más compleja. Se viene actuando para aumentar su número, mejorando la gestión de los donantes en muerte cerebral o en la búsqueda de otras fuentes, como la bipartición del hígado (un hígado para dos enfermos), la utilización de donantes en parada cardiaca o la utilización de donantes considerados marginales (con criterios extendidos). 
 
En un artículo anterior señalaba, que en el futuro es muy probable que la utilización de las maquinas de perfusión del hígado normo-térmicas que están actualmente en desarrollo y, que recientemente han demostrado éxito en animales de experimentación,  ofrecerán un mayor tiempo de conservación de los órganos y además, podrán aumentar mediante su manipulación "ex vivo" el número de donantes con órganos que a priori hubieran sido excluidos (Maquinas de perfusión del hígado. Un sueño camino de realizarse. Médicos y Pacientes, Madrid, 19 de enero 2015). 
 
En el año 2014 se desecharon 375 hígados en nuestro país, de los cuales 240 lo fueron por mal aspecto macroscópico, por mala perfusión, por esteatosis o por tener aspecto isquémico. Muchos de estos órganos que fueron desechados, podrían teóricamente ser recuperables mediante perfusión/manipulación con maquinas de perfusión normo-térmicas y reversión de estas lesiones.
 
Pues bien, en el Hospital Queen Elizabeth de Birmingham (RU), recientemente han trasplantado a un paciente con un órgano que había sido rechazado previamente por todos los hospitales del Reino Unido y que fue mantenido mediante una maquina de perfusión normo-térmica. El paciente trasplantado con este hígado evolucionó satisfactoriamente y es probable,  que este caso publicado el pasado mes de febrero, sea el primer caso de la historia. (MTPR Perera et al. First Human Liver Transplantation Using a Marginal Allograft Resuscitated by Normothermic Machine Perfusion. Liver transplantation 22:120–124, 2016).
 
Finalmente, el número de donantes se puede aumentar utilizando donantes vivos voluntarios. Es a partir del inicio de los  noventa cuando se inician las primeras experiencias en niños, para solventar la escasez de donantes infantiles y, a partir de 1997 se inician las experiencias en adultos. Hoy día es una técnica muy extendida y necesaria en el mundo oriental, aunque bastante menos en el occidental.
   
Su planteamiento sigue siendo el mismo: la necesidad de donantes. Bien cuando no existe la posibilidad de donantes procedentes de cadáver, como en Asia (prácticamente todos son de donante vivo) o bien, cuando existe presión en la lista de espera por insuficiencia de órganos, lo que generalmente ocurre en niños y menos frecuentemente en adultos en el mundo occidental. Cuando hablamos aquí de trasplante de hígado de donante vivo, dejamos  aparte el trasplante infantil con unas consideraciones muy diferentes al del adulto, como ya lo señalé en otro artículo anterior (Trasplante hepático de donante vivo en adultos. Médicos y Pacientes, Madrid,  19/11/2014).
 
En el año 2006 se publicó en la revista Transplantation (órgano oficial de la Transplantation Society), la revista más citada e influyente en el campo de los trasplantes, las recomendaciones del Foro Ético de Vancouver sobre donantes vivos. El Foro Ético dejó explicito, que solo se deben hacer trasplantes de donante vivo, cuando los beneficios en el paciente (supervivencia, calidad de vida, psicológicos y bienestar social) compensen los riesgos en el donante y en el receptor (morbi-mortalidad). 
 
Una primera consideración sobre el trasplante de donante vivo es, que el donante es un sujeto en excelentes condiciones de salud que se expone a través de este procedimiento, a una cirugía mayor asociada a una morbimortalidad no desdeñable y real. Cuando la donación se produce de hijos a padres la disquisición ética es aún mayor, alterando la ley natural de la vida,  pues supone poner en riesgo vital a un individuo joven y sano en beneficio de un individuo más añoso y enfermo.
 
“Cada vez que hacemos una hepatectomía en un donante vivo voluntario, violamos como cirujanos el Juramento Hipocrático “Primum non nocere”, ya que sometemos a un individuo sano a una morbilidad bastante valorable e incluso a la muerte” (DP Ladner, Division of Transplantation, Departament of Surgery, Northwestern University, Chicago). Es de destacar, que precisamente este Departamento de Cirugía de la Universidad de Chicago fue pionero y líder en trasplantes de hígado con donantes vivos en los años noventa.
 
La segunda consideración es, que si bien están aceptados los buenos resultados del trasplante de donante vivo, es muy complicado conocer la autentica morbi-mortalidad de los donantes. Y esto desde el punto de vista ético puede llegar a ser más importante que el resultado final en el receptor. He seguido este problema durante años y he comprobado la gran variabilidad que se comunica e incluso la ausencia de estos resultados en los donantes. 
 
Elizabeth A. Pomfret, es la Directora del Departamento de Trasplantes y enfermedades Hepatobiliares de la Clinica Lahey en Burlington (Massachusetts, EEUU) y es sin duda, un referente en el mundo occidental en los trasplantes de hígado de donante vivo. Su grupo tiene una publicación reciente que creo recoge bastante acertadamente la morbi-mortalidad del donante de hígado (YL Cheah, MA Simpson, J J Pomposelli and EA Pomfret. Incidence of Death and Potentially Life-Threatening Near-Miss Events in Living Donor Hepatic Lobectomy: A World-Wide Survey. Liver Transplantation 19:499–506, 2013).
 
Estos autores publicaron los resultados de una encuesta dirigida a 148 hospitales de 21 países con programas de trasplante de hígado de donante vivo, de los cuales respondieron un 48% con 11.553 trasplantes realizados. La morbilidad en el donante fue del 23.9%, con algunas complicaciones muy graves y, con cuatro donantes que precisaron un trasplante de hígado y uno de riñón para tratar sus complicaciones. Recogen dos hechos importantes que no suelen comunicarse en otras publicaciones, como son los denominados “casi eventos adversos” (1.1%) y la suspensión de la cirugía en el donante una vez iniciada con el consiguiente perjuicio para el donante (1.2%). La mortalidad fue del 0.2% (23 donantes fallecieron). 
 
Una tercera consideración se refiere a la selección del donante. Hay pocas publicaciones al respecto y existe una gran variabilidad en los protocolos de actuación entre países e incluso entre hospitales. En general se acepta que existe una media de rechazo de posibles donantes de un 60%. El lector interesado en la donación voluntaria de hígado puede encontrar un excelente artículo procedente de la India en el “Hepatology International” (V Pamecha et al. Selection and outcome of the potential live liver donor. Hepatol Int, publicado online el 17 de marzo de 2016).
 
La India es uno de los países de oriente que se ha incorporado más tarde a este procedimiento, pero que tiene actualmente una gran actividad en el trasplante de donante vivo, realizando entre 800 y 1000 trasplantes al año. Los autores del artículo trabajan en el Departamento de trasplante de hígado y cirugía hepatobiliar del “Institute of Liver and Biliary Sciences”. Un hospital monográfico de 155 camas fundado en el año 2009 por el gobierno de New Delhi. Actualmente realizan 3-4 trasplantes de hígado de donante vivo a la semana. Definen inicialmente al donante, como familiar voluntario o con lazos emocionales, sano, de entre 18 y 50 años, con IMC por debajo de 28 kg/m2 y con un grupo sanguíneo compatible. El donante debe pasar por una serie de etapas/estudios clínicos hasta llegar a la compatibilidad física y psíquica de la donación. Pero lo destacable de este artículo es el manejo exquisito de la libertad de opción del donante. No conozco otro protocolo tan riguroso para asegurar que la donación es voluntaria y los motivos puramente altruistas.
 
El donante informado inicialmente por el equipo de trasplante, debe después superar una entrevista confidencial con el Jefe de Cirugía. Existe además un proceso de autorización por un comité independiente del equipo de trasplante y controlado por la administración central de la India (un organismo similar a nuestra ONT). 
 
Los donantes considerados de primera categoría son familiares de primer grado y deben ser autorizados por el comité con cinco expertos (dos de ellos externos) que revisan la documentación y entrevistan al donante y al receptor por separado. Los donantes de segunda categoría son familiares de segundo o tercer grado, familiares políticos y amigos y al comité anterior se añade un representante del Departamento de Salud de Estado. Este comité verifica que existe una clara relación emocional entre donante y receptor y que el motivo de la donación es puramente altruista, siendo el único propósito el bienestar del receptor. Los donantes deben también someterse a un informe psiquiátrico. El comité examina si existe una diferencia económica importante entre el donante y el receptor.  Todo el procedimiento es registrado en actas y recogido en video. Finalmente, se firma el consentimiento informado la víspera de la cirugía por el donante, el receptor y los familiares, teniendo en cuenta los criterios del Foro de Vancouver y siendo también este acto recogido en video.
 
En el periodo de estudio, de abril de 2012 a enero de 2015, solo un 30% de los posibles donantes fueron finalmente aceptados. Es muy destacable, que la razón más frecuente para retirar un donante fue su rechazo voluntario al trasplante, después de la obligada entrevista con el Jefe de Cirugía, realizada de forma privada para evitar la presión de la familia y conocer los motivos de la donación (declinaron un 25% de donantes familiares y un 75% de no familiares). Una entrevista sin duda ética y rigurosa a la vista de los resultados, donde estoy seguro que se les expone claramente los riesgos a los que van a ser sometidos. 
 
Es obligada una referencia a nuestro país, que sería la consideración final. En España la experiencia en trasplante de hígado de donante vivo en adultos es bastante pobre y está en disminución. Desconocemos sus resultados exactos, aparte de alguna publicación incompleta. Su mayor enemigo es la ONT y sus excelentes resultados en cuanto a donación de órganos (39.7 pmp en 2015). Además, hay que tener en cuenta que existe un margen de mejora en cuanto a la obtención de más órganos procedentes de donantes en asistolia,  si nos comparamos por ejemplo con Inglaterra, líder en Europa. En los últimos cinco años el trasplante de hígado de donante vivo en adultos ha supuesto solo un 0.5% de los trasplantes del país, sin ninguna significación en las listas de espera. Personalmente tengo mis dudas, acerca de si actualmente merece la pena mantener programas de trasplante de hígado de donante vivo en adultos en España.