En España, hasta un 15 por ciento del personal sanitario se ve implicado, anualmente, en un problema relacionado con efectos adversos, según se puso de manifiesto durante una jornada técnica sobre iatrogenia, a cargo de la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) en la que se analizaron, de la mano de expertos, aspectos relacionados con este concepto como efectos adversos, sobrediagnóstico, medicina defensiva, prevención cuaternaria y seguridad del paciente, entre otros
La inauguración de la jornada, celebrada ayer jueves, corrió a cargo del vicepresidente de la OMC, el Dr. Serafín Romero, acompañado de otros miembros de la Comisión Permanente de la OMC: Dr. Juan Manuel Garrote, secretario; vicesecretario, Dr. Jerónimo Fernández Torrente; y tesorero, Dr. José María Rodríguez. La SESPAS estuvo representada por el Dr. Andreu Segura, vocal del Grupo de Trabajo de esta Sociedad Científica.
Baremo de daños sanitarios
El Dr. Serafín Romero se refirió, en primer lugar, al acuerdo, recientemente, establecido entre la OMC y la SESPAS, que va a permitir trabajar conjuntamente sobre temáticas tales como el que nos ocupa, en este caso, «la iatrogenia y efectos adversos y sus consecuencias para la salud y para los pacientes, además de los costes que conlleva».
Asumir las consecuencias negativas de las actuaciones médicas y saber comunicarlas, y el rechazo a la Medicina defensiva, como mala práctica, desde el punto de vista deontológico, son aspectos contemplados en el Código de Deontología Médica, como recordó el vicepresidente de la OMC. De lo que se trata en definitiva, como concluyó, es de «construir, sumar y no mirar para otro lado» con respecto a la iatrogenia, entendida ésta como «los efectos sobre una persona resultado de la acción de los profesionales de la salud (comiogénesis) o de los productos y servicios que promueven como beneficiosos para la salud, que no se adecuan a los objetivos de la persona afectada», según la definición empleada por el Dr. Ricard Meneu, de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, quien también hizo un repaso a la evolución de este concepto empleado desde los primeros códigos legales, hace casi 4.000 años, en tiempos del rey babilónico Hammurabis.
Como indicó el Dr. Meneu «hoy en día el estudio de los efectos adversos iatrogénicos se ha llevado a cabo en casi todas las especialidades y en relación con todo tipo de procedimientos, productos y combinaciones de tratamientos». En este sentido, se le relaciona con: «complicaciones derivadas de un procedimiento o tratamiento, efectos secundarios de las posibles interacciones medicamentosas, error sanitario, negligencia, descoordinación asistencial, incomodidad del proveedor con los procedimientos o tratamientos aplicados, y procedimientos innecesarios, entre otros.
En base a un artículo publicado en el «British Medical Journal» de 1983, el representante de SESPAS, Dr. Andreu, aludió a las razones existentes para que «la profesión médica sea la que lidere el escrutinio y análisis de los efectos adversos, al ser lo más beneficioso tanto para el paciente como para la propia profesión médica, siendo, además, «una de las funciones que legitiman el papel de las corporaciones médicas velar por que no se produzcan este tipo de efectos». No obstante, el Dr. Andreu quiso dejar claro que «todas las actividades médico-sanitarias tienen un cierto riesgo de provocar efectos adversos».
Sobre las estrategias de actuación ante la iatrogenia habló el profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Zaragoza Carlos Aibar, quien consideró como retos: conocer qué sucede, a través de la epidemiología y el análisis de casos, saber qué hacer mediante grados de evidencia y criterios de sostenibilidad, comprobar si se hace, con vigilancia y control de indicadores, y mejorar la aplicación de lo que se sabe, con estandarización, motivación y causas», entre otros elementos.
En otro momento de su intervención, enumeró algunos de posibles factores asociados a la iatrogenia, entre los que cabe destacar variabilidad en la práctica clínica; deficiencias en formación y experiencia; temor a la incertidumbre; fascinación nuevas tecnologías, presión de la industria, incentivos perversos, así como la presión mediática y social.
Como posibles soluciones, el Prof Aibar citó la revisión e impulso de políticas relativas uso y aprobación de fármacos y nuevas tecnologías, además de involucrar sociedades y asociaciones profesionales, Colegios de Médicos y asociaciones de pacientes.
También propuso promover y mantener iniciativas, a través de proyectos y estudios colaborativos, facilitar cambios culturales que permitan una visión anticipatoria y proactiva de la cultura de la seguridad; así como promover discusión abierta y honesta sobre la incertidumbre. Además, impulsar cambios formativos y personales, en relación al profesionalismo y trabajo en equipo y tomando como base la evidencia.
La experta en Salud Pública y farmacéutica Blanca Lumbreras, de la Universidad Miguel Hernández de Alicante, se centró en el sobrediagnóstico, advirtiendo que factores como el mayor desarrollo económico de la sociedad, el incremento del interés por temas relacionados con la salud y la creación de un mercado secundario de la salud junto con una más amplia difusión de los avances médicos a través de los medios de comunicación, están provocando un incremento de diagnósticos entre la sociedad, al producirse una presión por parte del paciente por aumentar el cuidado médico.
Baremo de daños sanitariosMuchas de las circunstancias expuestas a lo largo de la jornada están asociadas a la necesidad de la existencia de un baremo de daños sanitarios, al que se refirió el presidente de la OMC en su intervención durante una segunda mesa redonda junto al Dr. Jesús Aranaz, jefe de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Ramón y Cajal, y David Larios, letrado de la Administración de la Seguridad Social de Castilla-La Mancha.
El Dr. Rodríguez Sendín destacó el interés de este tipo de jornadas, y «en concreto ésta sobre iatrogenia, que, como indicó » ahora no está de moda, pues resulta, en cierto modo, un tema incómodo, y porque no conviene a casi nadie». Asimismo, aludió a la importancia del acuerdo entre OMC y SESPAS, que permitirá el trabajo conjunto en parcelas de gran interés como la que ocupa este primer encuentro, fruto del convenio.
Refiriéndose, en concreto, al baremo de daños sanitarios, lamentó que tras siete intentos, a lo largo de los últimos 20 años, y tras haber demostrado su eficacia en otros ámbitos como el de Tráfico, su puesta en marcha no haya prosperado hasta la fecha, pese a que en el último intento, siendo ministra Ana Mato, estaba prácticamente rematado aunque «finalmente no se llevó a cabo, siendo después fue incluido, sorprendentemente, en el programa electoral del PP, en el que se prometía una ley específica para el baremo de daños sanitarios». No obstante, aseguró, «no rendirse y seguir intentándolo con el próximo Gobierno», dado que el tema resulta «de gran transcendencia tanto por el bien del paciente como del propio SNS», según indicó.
Recordó que en otros países como Italia, Francia o Alemania, la profesión de médico está considerada de «alto riesgo», como así lo demuestran sus pólizas de responsabilidad civil, las cuales «alcanzan unas cuotas económicas desorbitadas».
Respecto a la Medicina defensiva, a la que también se refirió como eslabón de la cadena en la que se incluye el baremo de daños sanitarios. la calificó «respuesta ‘viciada’ frente a riesgos determinados y miedos profesionales a consecuencia de los efectos adversos»,
También abordó el tema de la Medicina defensiva y su relación con los efectos adversos, el abogado David Larios, representante de la Asociación Juristas de la Salud, partiendo del hecho de que la «Medicina siempre ha sido una profesión de riesgo y de responsabilidad, al tener que hacerse cargo de las consecuencias de lo que uno hace». Es, por tanto, según explicó, la Medicina defensiva una práctica más de riesgo o de temor legal que de evidencia científica, cuya principal causa radica en el miedo, de acuerdo con lo también expresado por el Dr. Rodríguez Sendín. Larios incidió, por otra parte, en la escasez de datos y de estudios relacionados con las reclamaciones en el ámbito sanitario, realmente objetivos y sin intereses determinados.
El Dr. Aranaz destacó, por su parte, la actual complejidad del escenario sanitario donde también se complican las relaciones con los pacientes, además de tecnologías complejas, lo que hace que la asistencia sanitaria entrañe mayor riesgo y se produzca un número más elevado de efectos adversos que, en algunas ocasiones, pueden llegar a provocar, incluso, la muerte del paciente. Dichos efectos adversos podría afectar, anualmente, a unos 60.000 profesionales sanitarios, según estimaciones del Dr. Aranaz, a los que considera como «segundas víctimas», en este contexto.
En un tercer bloque, dentro de esta Jornada, moderado por el secretario general de la OMC, Dr. Juan Manuel Garrote, quien recordó que, prácticamente, el 50 por ciento de los efectos adversos son evitables, participó el experto Galo Sánchez, farmacéutico de Atención Primaria y miembro del grupo evalmed-GRADE, quien abordó la prevención cuaternaria, entendida como el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica.
Partió de la idea de que los usuarios sobreestiman los beneficios de las intervenciones y subestiman los riesgos derivadas de las mismas, muchos obsesionados por la salud que como dijo Sánchez, «ésta no es un fin sino un medio». Es por tanto que las prácticas que conducen a un sobrediagnóstico se enfrentan a consideraciones morales y también éticas.
«En la práctica médica de aseguramiento médico universal la movilización de recursos cognitivos para quitar es mucho mayor que para dar (aversión a la pérdida, efecto dotación). Por eso es más fácil evitar la infrautilización que evitar la sobreutilización», según expuso.
La iatrogenia desde el punto de vista de la salud pública fue abordada por el Dr. Juan Gérvas, médico jubilado (Equipo CESCAS) quien aseguró que «la salud pública también produce iatrogenia, al igual que la actividad clínica, y puede hacer daño por acción y por omisión». En este contexto, opinó que la definición de salud de la OMS «es profundamente iatrogénica pues transforma en enfermo al común de los mortales que no tiene un perfecto estado de bienestar físico, psíquico y social».
Como añadió el Dr. Gérvas, al respecto, «las actividades de salud pública también pueden producir iatrogenia social, como aquellas que dan énfasis a los «estilos de vida», olvidando los «condicionantes de vida; por ejemplo, al centrar la obesidad y la diabetes en factores individuales olvidando los determinantes sociales que la favorecen, como el diseño de una geografía urbana pensada para el automóvil, y la pobreza (dificultad para llegar a final de mes).
La última intervención corrió a cargo de la Dra. Yolanda Agra, responsable del Área de Seguridad del Paciente, del Ministerio de Sanidad, quien repasó los últimos pasos dados respecto a la Estrategia de Seguridad del Paciente, que fue renovada en 2015 con el fin de tener un instrumento que de una visión general de lo realizado en este terreno y facilite la reflexión y la toma de decisiones consensuadas en torno a la Seguridad del Paciente en el SNS para un nuevo periodo que abarca hasta 2020.
Recordó que el diseño de esta estrategia ha sido posible gracias al trabajo de los coordinadores científicos y técnicos de la estrategia, al comité técnico institucional de las Comunidades Autónomas que asumieron el compromiso de afrontar la actualización de dicha estrategia, así como los profesionales, a través de sus sociedades científicas, los pacientes que participan con sus aportaciones y compromiso y a otros expertos de organizaciones interesadas por la seguridad del paciente.
Finalmente, hizo un repaso a los logros obtenidos con dicha estrategia entre los que destacó, la creación de una red de trabajo en torno a la seguridad del paciente, en el marco del SNS: la mejora del conocimiento sobre los incidentes del sistema sanitario; así como la disponibilidad de nuevas herramientas y mayor liderazgo en los programas.
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