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Sábado, 13 Agosto 2022

Opinión.- El profesionalismo médico en los microsistemas clínicos: contribución a la sostenibilidad

24/03/2010

En el presente artículo de opinión, los Dres. Luis Ángel Oteo y José Ramón Repullo, nos hablan de cómo ante las nuevas realidades de cambio organizativo, social, tecnológico y económico, es necesario redefinir y revitalizar el compromiso de los médicos con la sociedad, reclamando un pacto por la sanidad que ayude a la consolidación y sostenibilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud

Madrid, 25 marzo 2010 (medicosypacientes.com)

“Médicos y Pacientes” les ofrece el artículo de opinión realizado por los Dres. Luis Ángel Oteo, del Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios, y José Ramón Repullo, del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, del Instituto de Salud Carlos III.

EL PROFESIONALISMO MEDICO EN LOS MICROSISTEMAS CLINICOS: CONTRIBUCION A LA SOSTENIBILIDAD

Introducción

En el contexto de las reformas sanitarias de los países socialmente avanzados, el concepto, las herramientas técnicas y el desarrollo operativo de la denominada gestión clínica viene siendo la forma más innovadora de cooperación en la micro-organización asistencial para una práctica clínica integradora, multidisciplinaria y centrada en el paciente.

Descripción de la imagen

Dres. Luis Ángel Oteo y José Ramón Repullo.

El objetivo principal de la gestión clínica moderna no es otro que maximizar la salud mediante una práctica asistencial segura, efectiva eficiente, equitativa y consecuente con las necesidades reales del paciente.

Más allá de la relevancia institucional que se viene prestando a estos nuevos esquemas de funcionamiento en la organización asistencial, lo que realmente es valioso de los microsistemas clínicos es el cambio de cultura profesional y la forma de trabajo conjunta, coordinada y estructurada para asegurar la calidad del servicio a través de equipos motivados en sus fines y objetivos, que comparten valores y asumen la responsabilidad en el uso socialmente eficiente de los recursos sanitarios.

En esta revisión queremos enfatizar cómo la gestión clínica concebida desde una visión emprendedora de lo público y una dimensión revitalizada del profesionalismo, puede ser una alternativa a los problemas actuales de los sistemas públicos de salud; para ello revisaremos los componentes clave de la gestión clínica y los riesgos que enfrentamos en su desarrollo; también señalamos la necesidad de comprender el gobierno de la complejidad, lo que nos lleva a cuestionar la cultura burocrática de la que venimos, pero sin que por ello debamos aceptar el efecto deletéreo que el mercado está teniendo al captar los activos médicos y de conocimiento; retener y fidelizar a nuestros profesionales pasa a ser una prioridad fundamental; la ejemplaridad y el buen gobierno, al servicio de la gestión clínica puede ser el mejor antídoto para los tiempos de crisis económica, que son también crisis del capital ético y social de nuestra sociedad.

1.- Analizando someramente componentes y dimensiones implicados en la gestión clínica

El buen gobierno clínico, enfrentado a la complejidad de la medicina y organización sanitaria moderna, debe dotarse de estar en condiciones de movilizar disciplinas y dominios de conocimientos y tecnologías muy variados; una muestra de este elenco se reseña en la Tabla 1; en los siguientes puntos comentaremos siete aspectos que queremos destacar como esenciales: a) la capacidad analítica, b) la habilidad para cooperar, c) la cohesión en torno a la tarea, d) las competencias directivas, e) el buen gobierno como forma de trabajo, f) el trabajo por procesos y g) la gestión contractual.

Tabla 1.- Componentes y dimensiones implicadas en los procesos de gestión clínica:

1. Técnicas de conciliación entre objetivos clínicos y gestores.
2. Análisis, responsabilidad directa y gestión por procesos operativos (transversalidad y dilución de barreras verticales).
3. Integración funcional de niveles y estratos organizativos idiosincrásicos en la cadena de valor asistencial.
4. Empowerment (descentralización funcional y delegación profesional).(1) (2)
5. Accesibilidad a TICs y gestión del conocimiento.
6. Autonomía responsable en la gestión por competencias y resultados.
7. Investigación de los outcomes (resultados distales o lejanos).
8. Evaluación del desempeño clínico y compensación por rendimientos.
9. Políticas de incentivación y carrera profesional alineadas con competencias y resultados.
10. Racionalidad: Decisiones-coste-efectivas.
11. Estandarizar la buena practica clínica bajo criterios de medicina basada en la evidencia.
12. Auditoría clínica: Seguridad del paciente y gestión de riesgos clínicos.
13. Aplicación efectiva de los principios bioéticos.

a) la capacidad analítica

La toma de decisiones en los microsistemas debe sustentarse en un pensamiento analítico explícito (definición de problemas, establecimiento de criterios, identificación de alternativas y propuesta de planes de acción), junto a un pensamiento inductivo basado en el conocimiento implícito que impulsa la imaginación y creatividad. La integración funcional de este dilema del conocimiento y de su aplicación práctica es el principal recurso de toda iniciativa emprendedora en la gestión clínica moderna.

b) la habilidad para cooperar

Quienes integran este modelo organizativo de comunidades de prácticas clínicas, están en condiciones de cooperar interna y externamente, de coordinar actividades entre niveles asistenciales, de compartir conocimientos y capacidades esenciales y de comprometerse con unos objetivos institucionales, de equipo y personales específicos y mensurables.

c) la cohesión en la tarea

Las características que definen a los equipos multidisciplinares de alto rendimiento clínico y social están relacionadas con una dinámica organizativa y unas reglas de comportamiento y actuación ejemplarizantes dentro del buen gobierno de los servicios sanitarios:

1.- un modelo de toma de decisiones centrado en las necesidades reales de salud de los pacientes;
2.- una capacidad de resolución efectiva para reajustar objetivos, evaluar resultados y aprender de la experiencia;
y 3.- un reforzamiento de la identidad corporativa profesional que cohesione a nivel organizativo, emocional y social a los equipos y comunidades clínicas, para así poder compartir objetivos, resolver conflictos de interés, mejorar la comunicación interna, gestionar las interdependencias y la colaboración, coordinar las actividades en los diferentes estratos asistenciales, así como consolidar un modelo de trabajo integrador promoviendo la confianza mutua y la cohesión entre profesionales.

d) las competencias directivas y gestoras

Los equipos colaborativos deberán dotarse de herramientas para la autogestión, fijando objetivos y métricas propias, integrando actividades de producción y evaluando la calidad, costes, transferencia tecnológica y tiempo de respuesta.(3)

e) el buen gobierno como forma y cultura de trabajo

Esta autonomía de gestión en las unidades clínicas y/o equipos de trabajo -en todas sus posibles variantes- que se ha venido reclamando como un elemento básico de la organización sanitaria para fortalecer la capacidad de decisión y la identidad profesional emprendedora, exige compromisos y comportamientos de buen gobierno profesional y cumplimiento estricto de parámetros de responsabilidad social e integridad moral, inherentes a la práctica médica.

f) el trabajo por procesos

Por todo ello, este despliegue dinámico del aprendizaje y de la innovación en los microsistemas clínicos debe conducir a una nueva organización y gestión del trabajo por procesos, en donde los equipos funcionales se configuren como los elementos esenciales que articulan la estructura organizativa con una visión horizontal comunitaria.(4)

g) la gestión contractual

Para legitimar este modelo de trabajo en esta nueva frontera de la organización horizontal es necesario renovar el marco de gestión contractual tanto desde la perspectiva profesional como social, para ser aplicado sobre el conjunto de los profesionales que cooperan en estos microsistemas. En la práctica este contrato de gestión clínica deberá implementarse con instrumentos de compensación objetivos, transparentes y equitativos que incluyan un desarrollo y promoción profesional basado en evaluación de competencias y en resultados de calidad, coste y productividad.

2.- Riesgos que surgen ante el desafío de la gestión clínica

Un factor de riesgo para configurar y desarrollar estas comunidades de prácticas es entender de forma inapropiada el binomio de desarrollo profesional y progreso tecnológico, porque ello puede conducir a una segmentación profesional utilitarista y una tendencia sesgada hacia conductas individualistas, en contraposición con una concepción del trabajo más integrativo, cooperativo y colegiado.(5)

Debemos también señalar que la descentralización funcional delegada es una apuesta arriesgada, porque representa un cambio en las reglas del juego y una cesión de poder, lo cual, en un contexto de recursos limitados, puede conducir a relaciones adversariales internas incompatibles con los valores colectivos. Las conductas irresponsables y oportunistas, con efectos negativos magnificados por la autonomía que produce la descentralización, son un riesgo innegable, que obliga a diseños más cuidadosos y a un escrutinio de la estructura de incentivos y los conflictos de interés.

Estos riesgos pueden soslayarse con una visión convergente de intereses comunes sobre la base de las motivaciones intrínsecas. Si entendemos e internalizamos que la colaboración basada en la confianza es la forma más apropiada de aprendizaje para el desarrollo de nuevas competencias y mejora de la reputación profesional y social, el cambio en la microorganización puede consolidarse en el tiempo como una nueva cultura de trabajo.

3.- El gobierno de la complejidad en lo intra e inter organizativo

Además, un aspecto relevante -y no bien estudiado- en la gestión de los microsistemas clínicos de nuestros centros hospitalarios, es el que hace referencia a la compleja y dinámica interacción de los profesionales sanitarios integrados en estas comunidades de prácticas.

Así, el grado de compromiso tácito con el resto del equipo, expresado en: el apego emocional, social y cultural; la pluralidad de roles en la interacción; las actitudes de proactividad; la capacidad de gestionar positivamente las divergencias de visión, expectativas y desarrollos; etc.

Y también las relaciones con el resto de la institución sanitaria, que indican la capacidad de gestionar los desafíos de la relación adversarial inherente a la escasez de recursos: el control de los enfoques excesivamente competitivos; la identificación y manejo de los conflictos de interés; la limitación de las dinámicas de ruptura en funciones compartidas; la superación de las limitaciones técnicas propias de la organización burocrática; la autolimitación del abuso potencial por asimetrías agenciales (facultativos frente a dirección, o frente a pacientes), etc.

Las tensiones generadas en esta dualidad funcional en el nexo organizativo de nuestros centros sanitarios puede derivar, bien hacia modelos creativos cuando gana la cultura colaborativa del profesionalismo social y prima la veracidad, o bien, hacia formas colusivas que cuestionan el valor de la unidad, atractividad y eficacia de las áreas funcionales clínicas, porque prima la deslealtad y desconfianza en el proceso relacional interno.

Desde esta visión del dilema organizativo, el manejo de los conflictos y de sus implicaciones prácticas para una adecuada operativa en la gestión de los microsistemas clínicos, debe resolverse en el nivel más básico de autoridad posible (principio de subsidiariedad) y en todo caso con el nivel de “reporting” necesario. La cultura de la gestión clínica debe basarse en un equilibrio entre profesionalismo y función directiva legitimadas mutuamente en base al espíritu de servicio, el reconocimiento mutuo, la reciprocidad, la identidad corporativa, la responsabilidad social y el respeto incondicional a los diferentes roles.

Pero la función directiva (meso y micro gestión) debe ser capaz de desplegar un estilo de trabajo que atienda a los factores de motivación humana para conseguir una gestión clínica eficiente, y ello implica:

1. Conocer y poner en práctica mecanismos de incentivación profesional que promuevan el desarrollo del conocimiento y el compromiso con los procesos de mejora en la organización asistencial.(6)
2. Segmentar los diferentes perfiles profesionales competenciales, diferenciando los conocimientos genéricos de los propiamente especializados o idiosincrásicos, y siendo capaz de estimular el crecimiento profesional de todos.
3. Responsabilizarse desde la dirección, tanto de la aptitud profesional como del rendimiento productivo, a través de medidas de gestión operativa que motiven el compromiso con la organización.
4. Promover una cultura de buen gobierno clínico para una gestión transparente y justa en la selección y contratación de profesionales.
5. Mejorar el clima organizativo y la calidad de las relaciones sociales en el ámbito laboral.(7) (8)

4.- ¿Salimos de la cultura burocrática para caer en la de mercado?

El capital humano, tecnológico y social ha contribuido a desarrollar las competencias básicas del actual sistema burocrático y administrativo. En este modelo verticalmente integrado, lábil a su vez en los mecanismos de cohesión interna, avanzar en las políticas profesionales para dar respuesta a las nuevas exigencias de la organización viene siendo una tarea compleja dentro de la gestión sanitaria pública, en concordancia con la teoría de la contingencia y del ajuste para el gobierno de las personas.(9)

Sin embargo, y a pesar de las barreras verticales y de la tecnoestructura dominante de los centros asistenciales, se han promovido nuevos diseños organizativos en las unidades funcionales, involucrando a los profesionales en los procesos de mejora, evaluación del desempeño y en programas pro-eficiencia. Este capital intelectual creado en el ciclo de aprendizaje de los servicios sanitarios públicos, sigue siendo hoy una garantía para sostener prácticas médicas de excelencia y gestionar los procesos de valor.

Sabemos que el sistema sanitario público sólo puede proteger el conocimiento tácito socializado, resultante de la interacción de personas, tecnologías y equipos funcionales, cuando es internalizado y materializado en los procesos clave de la cadena asistencial, constituyendo los activos estratégicos que son la base de las competencias esenciales de la organización.

En otros términos: sólo cuando los centros y servicios públicos desarrollan todo el elenco de procesos clínicos de forma amplia e integradora (desde la atención primaria hasta la alta epecialización, desde el diagnóstico al tratamiento, desde el nacimiento hasta los cuidados paliativos…), son capaces de generar y ampliar el conocimiento a través del aprendizaje continuo y la innovación. Y sólo cuando los profesionales forman parte activa y protagonista de esta realidad, puede darse el milagro de la excelencia.

Hoy es fácilmente constatable que la fidelidad y adherencia interna de la profesión médica a sus instituciones es muy frágil, lo que se ha venido señalando desde el ámbito directivo y gestor como falta de identidad y orgullo de pertenencia a la organización. El grado de desafectación y de pobre vinculación tácita de muchos profesionales de la medicina con la misión y principios fundacionales del propio sistema, es un signo preocupante de decadencia y agotamiento del legado sanitario que fueron construyendo generaciones precedentes, y cuyas consecuencias en el ámbito laboral se manifiestan negativamente y de forma diversa: actitudes oportunistas, insolidarias, escapistas, acríticas y utilitaristas.

Esta dinámica de ruptura potencial del contrato social implícito de la profesión médica es un elemento de deslegitimación e incertidumbre para el buen gobierno de las instituciones, ya que no existen instrumentos jurídicos de protección del capital intelectual frente a la competencia oportunista que está planteado en la actualidad el sector privado, que aprovecha con notable eficacia la ausencia de una política de dirección de personas consistente, atractiva y unitaria en el ámbito público.

El conocimiento implícito que custodian como un activo fijo las personas libres y autónomas no puede ser protegido por mecanismos burocráticos formales, máxime si la gestión de profesionales con distinción competente y reputación social no responde apropiadamente a sus necesidades y expectativas.

5.- Gestión clínica y profesionalismo para retener y fidelizar a nuestros profesionales

La pérdida de profesionales médicos cualificados o la externalización de servicios de alta cualificación afectan al modelo de experiencia y aprendizaje de la organización de los centros sanitarios públicos, reduciendo y/o alterando las bases históricas del conocimiento contextual y estructurado.(10) Además, el riesgo añadido por la pérdida de profesionales competentes, puede dañar las redes sociales colectivas, la cultura organizativa y las relaciones de confianza en los centros, cerrando un círculo vicioso que distorsiona y debilita las prácticas de buen gobierno en las instituciones sanitarias.

Por tanto, las preguntas a responder serían:

1. ¿Cómo prevenir para que los profesionales médicos con talento y compromiso social no se desvinculen de las instituciones públicas?
2. ¿Qué incentivos serían los apropiados para que no se produzcan deserciones profesionales cualificadas?
3. ¿Cómo involucrar a los trabajadores del conocimiento en dinámicas de excelencia organizativa y de gestión de la innovación?
4. ¿Cómo atraer a los profesionales de la medicina hacia iniciativas emprendedoras centradas en la buena práctica clínica –calidad asistencial- y sustentadas en políticas de promoción y reconocimiento social?

Posiblemente pueda ayudar a encontrar respuestas coherentes a estos interrogantes una mejor comprensión de los mecanismos de integración humana, participación y de autogestión vinculados a las motivaciones intrínsecas y transcendentes (teoría de las motivaciones humanas), que en última instancia determinan el grado de reputación e identidad profesional, atractividad social, seguridad jurídica, justa compensación al compromiso con la excelencia y una mayor legitimación ante la sociedad, es decir, una filosofía sanitaria inserta en el nuevo profesionalismo médico.(11)

Además, en esta nueva realidad, la gestión de la “cuenta de resultados” en la microgestión asistencial precisará de nuevos impulsos y compromisos para renovar las competencias profesionales (integridad, iniciativa, resiliencia, negociación, motivación, unidad, comunicación, visión, delegación…) y metacompetencias (adaptabilidad, autoconocimiento, oportunidades, autorregulación, asertividad…). Esta cultura proactiva en “tiempos de crisis” es concordante con los principios que otorgan legitimidad al profesionalismo médico de nuestro tiempo.

Este nuevo profesionalismo médico es un concepto sociológico que en la práctica asistencial significa el compromiso con la competencia, la integridad, la moralidad, el altruismo y la promoción de un bien social preferente como es la salud. Este acervo ético forma parte del contrato social implícito entre los médicos y la propia sociedad, y representa la base de su legitimación social. (12)

El cambio de paradigma en la profesión médica viene de terminado por la responsabilidad ante la sociedad que exigen las grandes transformaciones económicas, demográficas, sociales, tecnológicas, antropológicas, deontológicas, laborales y culturales.

Integrar en el nuevo profesionalismo la gama de roles y competencias que demandan todos estos cambios globales y disruptivos, representa una oportunidad para reforzar la legitimación social de los médicos ante las instituciones y la sociedad, al tiempo que su propia identidad y cohesión interna.

Sin un desarrollo efectivo de los valores esenciales que asume la profesión médica, básicamente: autonomía, libertad de juicio, capacidad de decisión, auto-responsabilidad, reputación, desarrollo científico, accesibilidad al conocimiento, estatus profesional y social relevante, y ayuda incondicional a sus pacientes, no es posible pretender un sistema sanitario moderno, eficaz y humanista.

6.- Epílogo: ejemplaridad y buen gobierno como terapéutica para tiempos de crisis

Es necesario un gobierno de personas que contemple las motivaciones y desarrollos humanos, y despliegue iniciativas de valor para prolongar la vida laboral de la profesión médica, muy especialmente de aquellos que han mostrado una distinción competente y unos comportamientos éticos ejemplarizantes. Además, es imprescindible una política profesional médica que no altere la base de confianza, el clima organizativo y la cultura interna arraigada en la comunidad clínica con decisiones que puedan afectar al proceso implícito de legitimación social.(13)

Los profesionales de la medicina vienen observando con preocupación determinadas señales que el sistema público de salud está proyectando -cada vez con mayor intensidad- en los últimos años: problemas de suficiencia financiera, gobernanza, solidaridad, racionalidad y sostenibilidad.(14)

Estos problemas se acrecientan en la actual coyuntura de contracción económica y su impacto en las finanzas públicas, ante la debilidad persistente en la arquitectura institucional, la función de gobierno y los mecanismos de cohesión profesional y social del conjunto del Sistema Nacional de Salud. Ante un modelo altamente descentralizado, los mecanismos de integración diseñados no funcionan razonablemente; además, la tensión adversarial partidaria dificulta las posibilidades de colaboración inter-gubernamental para enfrentar los problemas con una visión conjunta, proactiva y reformista.

Muchos profesionales de la salud comprueban que en un clima de relaciones políticas y sociales con tan baja confiabilidad son muy difíciles los progresos sanitarios sobre bases racionalistas y humanistas, así como los consensos y transacciones inherentes a cualquier sociedad abierta, plural y pluralista. A todo ello se añade la propia complejidad de las relaciones agenciales y las dificultades para un buen gobierno de la sanidad, junto a las expectativas sociales ilimitadas, el cambio tecnológico disruptivo, la contracción del gasto sanitario público y la fragmentación profesional y social.

Los que pensamos que el progreso de la medicina, el avance de la ciencia y la construcción de sociedades más prósperas, justas y solidarias, son parte de una misma vocación universalista e integradora, no podemos ni debemos resignamos a que nuestro sistema sanitario entre en una deriva de deterioro y desmotivación.

Creemos que el sistema público de salud existe como parte de un compromiso que los españoles hemos apoyado y formalizado en la Constitución y la Ley General de Sanidad. Y por eso creemos que ante las nuevas realidades de cambio organizativo, social, tecnológico y económico, debemos redefinir y revitalizar este contrato social, aprovechando las propuestas que organizaciones profesionales, agentes sociales, sociedades científicas, y expertos de distintos ámbitos vienen planteando, y que pudieran integrarse en una dinámica convergente de responsabilidad compartida ante la oportunidad política que esta planteando el Gobierno de España proponiendo un Pacto por la Sanidad, en aras a la consolidación y sostenibilidad de nuestro propio sistema sanitario.

Luis Ángel Oteo Ochoa
Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III

José Ramón Repullo Labrador
Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III

Bibliografía:

1.- Jones PS and Meleis AI. Health is empowerment. Advanced Nursing Science 1993; 15(3):1-14.
2.- Bowen DE and Lawler EF III.The empowerment of service workers: What, why, how and when. Sloan Manage Rev. 1992; 15(3): 31-9.
3.- McGree WM, Hudak RP. Reengineering medical treatment facilities of TRICARE: The medical group practice model. Military Medicine 1995; 160(5):235-39.
4.- Prahalat CK, Hamel G. The core competence on the corporation. Harv Bus Rev. 1990; 68(3):79-93.
5.- Wenger E, Snyder WM. Communities of practice: The organizational frontier. Harv Bus Rev. 2000; (January-February):139-45.
6.- Drucker P. Knowledge-worker productivity: The biggest challenge. Calif Manage Rev. 1999; 41(2): 79-94.
7.- Davenport TH, Thomas RJ, Cantrell S. The mysterious art and science of knowledge -worker performance. MIT Sloan Manage Rev. 2002; 44(1):23-30.
8.- Davenport TH, Glaser J. Just-in-time delivery comes to knowledge management. Harv Bus Rev. 2002; 80 (7): 107-11.
9.- Oteo LA. De la gestión de la calidad a la calidad de la gestión: Transiciones y controversias. Rev Calidad Asistencial 2008; 23(2):43-4.
10.- Lesser E, Prusak L. Preserving knowledge in an uncertain world. MIT Sloan Manage Rev. 2001;43(1): 101-02.
11.- Pérez JA. Fundamentos de la dirección de empresas. Madrid. Ediciones Rialp SA; 2002.
12.- Jovell AJ, Navarro MD. Profesión médica en la encrucijada: hacia un nuevo modelo de gobierno corporativo y de contrato social. Documento de trabajo nº 98. Laboratorio Fundación Alternativas. Madrid. 2006.
13.- Prusak L, Cohen D. How to invest in social capital. Harv Bus Rev. 2001; 79(6): 86-93.
14.- Repullo JR, Oteo LA. Un nuevo contrato social para un sistema de salud sostenible. Barcelona: Editorial Ariel, SA; 2005.