Fundada en 2019, la Interconsulta Clínica del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid (CEC) tiene como objetivo asesorar a los profesionales sanitarios frente a los conflictos éticos que estos puedan tener durante el desarrollo de su labor
El CEC, impulsado por el Dr. Diego Real Azúa, trabaja por suplir las carencias que puedan tener los comités de ética asistencial clásicos. “Tanto en el mundo anglosajón como en los países de la Europa continental los CEAS han demostrado dificultades operativas para ayudar en tiempo real a la toma de decisiones moralmente complejas”, señalan.
¿Cómo surgió la interconsulta ética del Hospital La Princesa?
Tanto en el mundo anglosajón como en los países de la Europa continental los comités de ética asistencial (CEAS) han demostrado dificultades operativas para ayudar en tiempo real a la toma de decisiones moralmente complejas. El ritmo de la práctica clínica diaria con sus presiones temporales y urgencias asistenciales no deja margen para la reflexión sosegada. Las necesidades cotidianas de los profesionales de salud y sus conflictos éticos diarios difícilmente pueden ser presentados con presteza ante estos cuerpos colegiados de deliberación institucional, dada la imposibilidad logística de convocar a sus miembros –ya sea en pleno o en parte- para comentar cada caso individual.
Ante esta situación, muchas instituciones han optado por un nuevo modelo de atención en ética clínica, articulado entre el CEAS en conjunto como órgano de deliberación y el consultor de ética como su delegado para la práctica diaria. Este modelo, implementado en el ámbito anglosajón a finales de los años 80 del siglo pasado, es el que hemos adaptado a la realidad de nuestro centro.
En España ya existen los CEAS, ¿por qué consideran necesaria la creación de este nuevo modelo de asistencia?
Los comités de ética asistencial (CEAS) son esenciales para las instituciones sanitarias. Entre otras funciones, los CEAS se encargan de aconsejar a pacientes y profesionales en los conflictos éticos que surgen en la práctica clínica diaria . Sin embargo, diversas dificultades en su estructura y en su modo de trabajo han limitado su actividad. Los escasos estudios de campo realizados en nuestro entorno señalan que en las últimas dos décadas los CEAS han tenido poca actividad ético-asistencial. Un estudio realizado por Ribas-Ribas y cols. sobre 25 CEAS de Cataluña a principios de 2000 observó que dichos comités recibieron aproximadamente cuatro consultas por centro y año . Esta realidad también se ha constatado en otros ámbitos nacionales y europeos .
En nuestro centro, sin ir más lejos, la media de casos clínicos recibidos por el CEAS en los 5 años previos a esta publicación fue inferior a 10 casos anuales. La distancia entre la cabecera del paciente y los CEAS es una de las principales causas de esta escasa utilización lo que hace que muchos profesionales sigan enfrentándose solos a la mayoría de sus problemas éticos, algunos realmente complejos .
Además, la confusión de la misión de los CEAS con la de otros comités institucionales -como el del Comité de Ética para la Investigación con medicamentos-, su invisibilidad dentro de la institución, la ausencia de seguimiento de los casos consultados o la percepción de que el CEAS sólo es útil como último recurso, tampoco ayudan a que este comité sea útil para el profesional ni tenga un adecuado protagonismo .
En resumen, el distanciamiento entre el CEAS y el día a día del hospital lleva a cuestionar si, en su actual formato de funcionamiento, éste es el instrumento más apropiado para dar soporte real a los profesionales sanitarios y a sus pacientes en los conflictos ético-clínicos cotidianos
¿Cuántas personas integran la interconsulta?
El equipo de Consultoría de Ética Clínica (CEC) está compuesto actualmente por cinco miembros, todos ellos médicos del hospital: Julia Fernández (presidenta del CEAS, Unidad hospitalaria de Cuidados Paliativos); Jose María Galván (vicepresidente del CEAS, Medicina Interna); Fernando Casals (Aparato Digestivo), Íñigo García Sanz (Cirugía General y Digestiva) y Diego Real de Asúa (Coordinador del CEC, Medicina Interna).
No obstante, es importante recalcar que no es imprescindible ser médico para ser consultor. Esta actividad la puede desarrollar cualquier otro miembro del CEAS adecuadamente formado.
Nuestro objetivo es que en el futuro el CEC sea todavía más plural, a semejanza del CEAS, integrado por miembros de toda la comunidad hospitalaria.
Dicho esto, lo primero que piden los profesionales sanitarios de un consultor de ética es que posea un amplio conocimiento clínico . Una de las principales razones por la que la irrupción de terceros en la relación médico-paciente nunca es cómoda es que muchos conflictos éticos surgen de un conocimiento o interpretación incompleta de los hechos. Por ende, es lógico que se solicite como interlocutor a un clínico generalista con conocimientos en ética o a un eticista con conocimientos clínicos generales. Pero un consultor de ética necesita más. El consultor debe contar indudablemente con una sólida formación especializada en bioética. En nuestro medio, ésta puede alcanzarse a través de programas de posgrado tipo magister o, como mínimo, de cursos específicos de formación en consultoría ética.
¿Reciben muchos casos desde que se puso en marcha este Modelo Princesa?
Desde la puesta en marcha de este servicio en septiembre de 2019 el número de casos recibido por el CEC se ha multiplicado prácticamente por 10 respecto de los recibidos por el CEAS en años anteriores.
¿Cuáles son los principales temas para abordar por este grupo de sanitarios?
Al igual que ocurre con las interconsultas a muchos otros servicios del hospital, NO existen criterios estándares sobre qué circunstancias constituyen un conflicto ético que requiera de la atención de un consultor. De manera general, una interconsulta ética es apropiada cuando existe incertidumbre o conflicto entre valores morales y de ello se deriva una pregunta del tipo “¿qué debo hacer en esta situación?”
Como criterio básico, si una circunstancia genera para un paciente, familiar o profesional una preocupación ética, se debe asumir que es un conflicto ético verdadero. Típicamente, estos conflictos pueden aparecer en uno o varios de los siguientes dominios, que incluyen la toma de decisiones por representación, las prácticas al principio o final de la vida, cuestiones sobre privacidad y confidencialidad, cuestiones sobre profesionalismo en el cuidado de los pacientes, conflictos sobre distribución de recursos, etc. Puede ocurrir que se contacte al CEAS o al consultor con una preocupación que parezca, pero no sea estrictamente, de índole ética, sino que se trate de quejas o reclamaciones, aspectos legales de la práctica clínica, o cuestiones de mala praxis, entre otros. En estos casos, es tarea del consultor (al igual que ahora lo es del comité) realizar una labor inicial de cribado que sirva para clarificar su papel, minimizar las posibles confusiones y redirigir al interesado al recurso pertinente (Atención al Paciente, Comisión deontológica, etc).
¿Pueden poner un ejemplo de alguna consulta realizada hasta ahora?
Aunque no es posible aportar casos concretos, es habitual nuestra participación, por ejemplo, en casos de pacientes que no podían tomar decisiones por si mismos sobre su salud. En estos, ayudamos a los familiares y al equipo médico a interpretar las posibles preferencias de estos pacientes en el contexto clínico concreto y así facilitamos también que el equipo médico proponga planes de tratamiento más acordes con éstas.
¿Cómo creen que ha podido influir este grupo sanitario en los problemas generados concretamente por la pandemia?
La pandemia COVID-19 ha generado problemas éticos a múltiples niveles, dado que ha sido necesario distribuir recursos escasos, planificar la atención a pacientes en situación de aislamiento o congeniar el contacto con los familiares fuera del hospital con los protocolos de salud pública, entre otros. Desde el CEAS, y liderado por miembros del CEC, se promovieron durante los primeros meses de la pandemia el documento de triaje para el acceso a medidas de soporte vital avanzado o el documento sobre las guías de acompañamiento de pacientes en situación clínica grave / muy grave, por señalar dos ejemplos notables. Estos documentos aparecieron semanas antes que las recomendaciones oficiales de organismos supra-institucionales como el Comité de Bioética de España o el Ministerio de Sanidad.
¿Cómo es su día a día al frente de este proyecto? ¿Cómo valoran su avance desde que fue puesto en marcha?
La percepción del equipo es que el CEC ha tenido una buena acogida dentro y fuera del hospital. Los profesionales atendidos nos ofrecen de forma sistemática una valoración positiva del mismo y esto también nos ocurre cuando preguntamos a pacientes y familiares.
Actualmente estamos entrando en una segunda fase, la de consolidación del proyecto. Para esto necesitamos mayor apoyo institucional, tanto desde el hospital como desde la Consejería de Salud.
En este momento, toda nuestra actividad como consultores la realizamos además de la actividad asistencial habitual, ofreciendo un servicio 24/7. Es preciso garantizar que esta atención se considere una parte de la actividad asistencial, necesitamos continuar asegurando la formación en ética clínica de los miembros del CEAS para que el servicio de consultoría no sea “personalista”, sino una actividad con garantía de continuidad independientemente de las personas implicadas.
¿Qué cambios implementarían en el código deontológico de la profesión?
La instauración o diseminación de equipos de consultoría de ética clínica no requiere de la modificación del código deontológico. Al contrario, ¡son herramientas institucionales que han demostrado su eficacia para promover y realizar de forma activa los principios en él recogidos!
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