Inmaculada Albi y Carla Uriarte, psiquiatra y psicóloga respectivamente del Grupo de Acción Comunitaria (GAC), abordan en una entrevista para Médicos y Pacientes el reciente acuerdo suscrito para prestar asistencia psicológica al profesional médico humanitario entre su organización y la Fundación Red de Colegios Médicos Solidarios
Madrid, 1 de abril de 2014 (medicosypacientes.com)
Inmaculada Albi y Carla Uriarte, psiquiatra y psicóloga respectivamente del Grupo de Acción Comunitaria (GAC), abordan en una entrevista para Médicos y Pacientes el reciente acuerdo suscrito para prestar asistencia psicológica al profesional médico humanitario entre su organización y la Fundación Red de Colegios Médicos Solidarios.
Ambas especialistas en cooperación defienden que las organizaciones deberían dar información y apoyo a los cooperantes antes de viajar a terreno y reclaman un mayor esfuerzo en formación y preparación para los profesionales sanitarios cooperantes y voluntarios.
El acuerdo firmado entre ambas organizaciones establece una red de trabajo a nivel nacional, con profesionales de la salud mental, especializados en atender y fomentar el bienestar y la salud del colectivo médico cooperante y voluntario, con el fin de desarrollar proyectos conjuntos y programas formativos relacionados con la cooperación, la ayuda humanitaria y la salud mental; desarrollar programas para preparar al personal médico humanitario antes y después de su intervención en terreno y prestar un servicio de atención psicológica a los profesionales médicos cooperantes y voluntarios que, con motivo de su intervención en programas de cooperación para el desarrollo, emergencia en salud y/o asistencia humanitaria, así lo requieran y soliciten, por presentar sintomatología significativa que esté o pueda estar afectando negativamente la calidad de su desempeño profesional.
A continuación publicamos la entre vista conjunta a Inmaculada Albi y Carla Uriarte
¿Por qué una prestación de atención a la salud mental del profesional médico humanitario?
El trabajo humanitario implica afrontar una serie de estresores y situaciones potencialmente traumáticas que son específicas de este ámbito de trabajo.
Algunos de los estresores más comunes es tener que adaptarse a normas culturales diferentes, que en ocasiones dificultan la labor o plantean serios dilemas éticos (por ejemplo en contextos donde se practica la ablación femenina). Se suele trabajar en un idioma que en muchos casos no se domina a la perfección, teniendo que usar traductores para relacionarse con los pacientes. También suele ocurrir que ante necesidades médicas muy grandes se cuente con pocos recursos técnicos, falta de laboratorios, imposibilidad de demandar pruebas diagnósticas específicas o tener personal auxiliar no cualificado, así como falta de centros de atención secundaria o terciaria a los que referir a los pacientes más graves.
Por diferentes factores las tasas de mortalidad son mucho más elevadas. Se pierden pacientes por condiciones que en España se consideran menores y en momentos de epidemia se puede llegar a ver morir a varios niños o adultos en el transcurso de un día. Los médicos están preparados para afrontar la muerte, pero cuando estas muertes se producen por falta de medios básicos y son numerosas esto tiene un impacto en la salud mental del personal sanitario.
Estas experiencias tienen lugar en un contexto en el que los cooperantes están alejados de sus redes de apoyo naturales, lejos de la familia, de los colegas. En muchos casos viviendo con condiciones de vida muy básicas, en ocasiones compartiendo casa y trabajo con otros colegas cooperantes, lo que hace que la posibilidad de vivir conflictos interpersonales sea alta.
Todos los factores que estamos mencionando entrarían dentro de lo que se conoce como factores de estrés acumulativo.
Pero es que además el trabajo humanitario supone trabajar en contextos difíciles, en situaciones de crisis y en ocasiones de gran inseguridad. En los últimos años la tasa de violencia sufrida por personal humanitario se ha ido incrementando de manera alarmante. Hasta el punto que las grandes ONGs como Médicos Sin Fronteras y el Comité Internacional de la Cruz Roja han iniciado sendas campañas de lobby y de análisis de la violencia contra estructuras de salud y personal sanitario en los conflictos actuales. Por mencionar el secuestro, uno de los riesgos que más ha aumentado, en el año 2013 («Aid Worker Security Report 2013,» n.d.) se calcula que el riesgo de secuestro se ha cuadruplicado desde el 2012.
Así que al estrés acumulativo en ocasiones puede sumarse el impacto de determinados hechos críticos especialmente impactantes.
Finalmente, el regreso constituye en sí otro momento con sus estresores específicos, pues re-adaptarse a la propia cultura y forma de vida no es tan sencillo como puede parecer. Una experiencia muy común es volver y encontrarse con que las personas más cercanas no entienden qué es lo que se ha vivido y por ello mismo no tienen la capacidad o el interés por conocer y compartir en detalle la experiencia, lo que puede dar lugar a sentimientos de soledad y marginación. Cuando se regresa a casa tras una misión en terreno se puede experimentar una serie de sentimientos provocados por el fin de su labor y el regreso a su medio habitual, se trata de un proceso de readaptación: sentimientos de pérdida, de tristeza, de desorientación, de no sentirse comprendido por los suyos, de no poder compartir las experiencias. A los que se unen otras emociones positivas intensas como el placer de volver a dormir en una cama cómoda, de alimentarse bien, de recuperar los abrazos y la compañía de las personas queridas. Suele ser un coctel de emociones que en ocasiones puede generar desconcierto y sensación de desborde emocional.
¿Qué ofrece este programa a nuestros profesionales?
Este programa ofrece una atención holística a la salud mental de los cooperantes. Empezando por sesiones de preparación para la salida, ya sea a nivel individual o grupal, formando a los cooperantes en manejo del estrés y de las situaciones críticas. Se ofrece así mismo apoyo durante el tiempo de estancia en el proyecto de cooperación, con posibilidad de apoyo a distancia, así como apoyo psicosocial o psicoterapéutico al regreso.
Es un programa especializado, que sigue las recomendaciones de las guías de buenas prácticas de cuidado a personal humanitario establecidas a nivel internacional (para más información consultar: http://www.peopleinaid.org/code/).
Los profesionales de la salud mental de SiRa ofrecemos una sólida experiencia en apoyar a cooperantes que se basa en años de acompañar a diversas organizaciones y a cooperantes, incluyendo visitas a terreno, lo cual nos permite entender y conectar con su experiencia de una forma que quien no tenga esta experiencia difícilmente podrá comprender.
Algunas ONGs tienen mecanismos de acompañamiento psicosocial para sus cooperantes cuando regresan o en el terreno. Con el convenio que hemos firmado con el Colegio de Médico esperamos poder también llegar a los muchos médicos cooperantes que no cuentan con estos recursos por ejercer su labor en organizaciones que no tienen los medios para darles este apoyo así como a aquellos que van a hacer colaboraciones puntuales, sin tener detrás una organización.
Las grandes organizaciones de desarrollo tienen programas de briefing y debriefing para sus cooperantes cada vez que salen a terreno, ¿en qué consisten estas aproximaciones?, ¿Cómo repercute, a nivel individual y colectivo, una buena preparación, atención psicológica a la hora de trabajar en terreno?
Una buena preparación previa a salir a terreno es fundamental para minimizar el impacto de los estresores que antes mencionábamos. Las organizaciones deberían proporcionar información a su personal acerca del contexto, de elementos culturales a tener en cuenta, de su perfil de puesto, de los mecanismos que la organización prevé en caso de problemas, ya sea conflictos de equipo o incidentes de seguridad. Esto es lo que se conoce como «briefing», que sería un resumen detallado que permita a la persona prepararse para afrontar los retos a los que se enfrentará a su llegada a terreno. En este briefing es necesario que se genere un espacio que permita al cooperante reflexionar sobre el impacto que estas situaciones podrán tener en su salud mental, así como ayudarle a tomar conciencia de los recursos personales con los que cuenta o que necesita desarrollar para que la experiencia de cooperación no se convierta en una experiencia abrumadora sino enriquecedora. En el caso de que el profesional vaya a un contexto de alto riesgo esta preparación incluiría elementos como afrontar un secuestro o un ataque violento.
Hay una máxima con la que trabajamos que hemos visto cumplirse una y otra vez en terreno: aquello para lo que estás preparado tiene un impacto mucho menor que aquello que no te esperabas, para lo que no estabas preparado, pues te encuentras sin los recursos necesarios para hacerle frente.
El debriefing es un término que se refiere a la devolución de la información cuando el cooperante retorna. Es una devolución que engloba explicar a los referentes técnicos y operacionales el estado del proyecto, así como las lecciones aprendidas. El debriefing psicológico, o entrevista de regreso, es un espacio que muchos cooperantes consideran fundamental ya que brinda la posibilidad de reflexionar como ha sido la experiencia a nivel personal, cuáles han sido los aprendizajes y el impacto que las experiencias vividas han tenido sobre la visión de uno mismo y del mundo. Es así mismo un espacio necesario para prepararse para el regreso, que como comentamos incluye sus propios retos y estresores. En ocasiones esta entrevista de salida no puede concluirse en una sola sesión y es cuando el programa da la opción de tener sesiones de seguimiento, lo cual es especialmente importante si el profesional regresa con síntomas de ansiedad, depresión o estrés desbordantes.
En particular en aquellos contextos de especial peligrosidad o violencia, es frecuente que las personas estén sometidas a un estrés excesivo. Esto puede afectar la salud de las personas y también a su propia seguridad y la de las personas de su entorno.
¿Cuáles son los factores desencadenantes de estrés más frecuentes?.
El estrés es el estado que las personas experimentan cuando se enfrentan a algún reto, amenaza o cambio. Todos encontramos retos o amenazas en nuestra vida diaria y en este sentido, podría decirse que el estrés es universal.
Básicamente, el estrés aparece en la interacción entre el individuo y su entorno, cuando se percibe la situación como un reto o una amenaza y cuando uno se siente inseguro/a sobre si será capaz de afrontar el reto o de abordar la amenaza con éxito.
Trabajar sobre el terreno supone estar en contacto con muchos retos y estresores. Estos son algunos de los que puede encontrar y que es bueno que la persona conozca antes de salir a terreno:
Clima: Calor extremo, humedad, frío extremo, lluvia, nieve, lodo, polvo.
Emplazamiento: Largas distancias entre los proyectos o entre el proyecto y la capital.
Cultura: Costumbres religiosas o nacionales, actitudes culturales hacia el trabajo, hacia la organización, hacia la mujer; comunicación con el personal nacional, comunicación con los desplazados de diferentes nacionalidades.
Transporte: Carreteras malas, medios de transporte inadecuados, dependencia de un avión semanal para los suministros.
Insectos y animales: Mosquitos, moscas, serpientes, escorpiones, pulgas.
Preocupaciones relacionadas con la higiene y la salud: Riesgo de malaria, diarrea, largas distancias al hospital más próximo.
Alojamiento: Falta de intimidad, casas situadas en una zona en malas condiciones, casas muy pequeñas, huéspedes frecuentes.
Comida: Comida extraña, dieta monótona, higiene inadecuada en la cocina.
Preocupaciones relacionadas con la seguridad: Puestos de control, movimientos militares, disturbios civiles, saqueos, atracos, restricciones de movimiento o toques de queda.
En el hogar: Preocupaciones sobre la familia o los amigos, falta de apoyo, expectativas o exigencias de la familia.
Trabajo: Demasiado trabajo, poco trabajo, personal insuficiente, demasiado personal, tareas confusas, falta de información, cambios frecuentes en los planes y en los procedimientos, falta de materiales adecuados, espacio inadecuado para el despacho.
Funcionamiento del equipo: Falta de cohesión en el equipo, rivalidad, diferencias de educación o de experiencia laboral, mala comunicación entre los miembros del equipo, o entre los responsables y los miembros del equipo, composición del equipo (hombres/mujeres, parejas/solteros), diferencias de actitud ante el trabajo, conflictos.
Gestión: Comenzar el trabajo sin intercambios, feedback funcional insuficiente (evaluaciones, entrenamiento, control, supervisión), asignación de tareas confusa, delegación insuficiente de responsabilidades, proceso de toma de decisiones poco claro, procedimientos confusos.
Inseguridad: Vivir bajo amenaza supone vivir en un estado de alerta constante. Cuando la amenaza se hace realidad hablamos de incidentes críticos, que se pueden definir como un evento, repentino e inesperado que afecta la integridad física y/o psicológica de la persona, sin dejar tiempo a prepararse emocionalmente. Esta situación nos confronta con la muerte, con el miedo a perder la propia vida y/o la de otras personas… causando todo ello sentimientos extremos de impotencia. Estos eventos son POTENCIALMENTE traumáticos. Ejemplos son asaltos, agresiones físicas o sexuales, accidentes de coches, ataques armados, terremotos y sucesos como torturas, secuestros o accidentes a gran escala (choques de trenes o aviones).
Presenciar el sufrimiento ajeno: Presenciar diariamente sufrimientos continuados y destrucción, también puede desbordar la capacidad de regulación emocional. En la literatura a esto se le llama trauma vicario, que pueden ir acompañados de sentimientos de tristeza y desesperación cuando ven pueblos bombardeados, campos de refugiados que rebosan enfermedades y gente hambrienta o gente muriendo sin poder hacer mucho.
El estrés es un fenómeno normal y natural. Diversos factores como la personalidad, el entorno cultural, los antecedentes personales y factores situacionales, influyen sobre las reacciones de los individuos al estrés y a sus formas de afrontarlo. Las personas pueden desarrollar estilos más saludables de afrontar el estrés cuando descubren cómo les afecta física, mental y emocionalmente. Este grado de conciencia les permite abordar el estrés de una manera activa y desarrollar técnicas eficaces de manejo en estas situaciones. Por eso insistimos tanto sobre la importancia de la preparación y de que los cooperantes tengan espacios terapéuticos especiales en los que elaborar estas experiencias.
¿Considera que hay suficiente preparación y/o formación en nuestro país para dar respuesta a las necesidades de nuestros profesionales humanitarios?
Lamentablemente no. Son pocas las ONG que han invertido esfuerzos para cuidar a sus profesionales. La formación es prevención y aunque entendemos que la mayoría de profesionales presentan recursos personales suficientes para afrontar las consecuencias negativas de su trabajo, muchas veces se enfrentan a situaciones muy difíciles con gran impacto tanto a nivel individual y colectivo que pueden desbordar hasta a la persona más estable. Se trata de mejorar las capacidades para lograr llevar a buen fin las misiones.
Como decíamos esperamos que este convenio nos permita acompañar también a los muchos médicos cooperantes que no cuentan con estos servicios bien porque la institución con la que salen no puede dar el servicio bien porque salen en colaboraciones puntuales con institutos médicos de otros países.
La gestión del estrés de los trabajadores es una de las dimensiones de la gestión de seguridad en los entornos violentos. Incluso en contextos más amables los profesionales humanitarios pueden presentar dificultades de adaptación durante y una vez finalizado el programa. ¿Cuál es la principal sintomatología del personal humanitario que requiere de una atención al finalizar su labor en terreno?
Existen numerosos estudios que documentan el impacto del trabajo humanitario en la salud mental de los cooperantes. Un reciente estudio longitudinal indica que los trabajadores humanitarios tienen mayor riesgo de depresión, ansiedad y burnout durante su trabajo y al regreso.
Desde nuestra visión no nos gusta hablar de sintomatología. Hablaríamos más bien de consecuencias, en muchas ocasiones positivas y de crecimiento, en otras de coste personal y de sufrimiento. Estas pueden incluir sentimientos de soledad, enfado, odio incluso, frustración, cambios en los niveles de energía y cambios de humor, problemas de concentración, inquietud, irritabilidad, miedo, manifestaciones psicosomáticas, problemas de sueño, reexperimentar determinadas situaciones, evitación de otras, culpa o vergüenza. Experiencias y emociones intensas en las que pretendemos acompañar a los cooperantes a través de nuestro programa, para potenciar los elementos de crecimiento y ayudar a manejar y superar las consecuencias más dolorosas o difíciles.
Se podría pensar que cualquier profesional de la salud mental puede tratar a un profesional humanitario, pero sin embargo desde el Grupo de Acción Humanitaria hay una red de psiquiatras y psicólogos especializados en estos perfiles, que además llevan trabajando en el ámbito muchos años. ¿Por qué es necesaria esta especialización con este colectivo?
Conocer y comprender las vivencias por las que ha pasado el cooperante es fundamental para poder hacer un buen acompañamiento o un buen abordaje terapéutico.
El trabajo humanitario tiene unas características especiales y por tanto unas necesidades especiales, se debe trabajar desde un enfoque psicosocial con perspectiva psicoterapéutica integradora respetando la autonomía de las personas y desde una visión de fortaleza y resistencia. No se debe patologizar y es fundamental conocer las circunstancias en las que se han producido las reacciones del cooperante, ya que son las propias situaciones las que son «anormales». Por poner un ejemplo. Hemos tenido un caso en el que el cooperante llegó a una psicóloga de nuestra red tras haber pasado por un profesional de la salud mental ajeno a esta realidad. El psi no especializado le sugería un diagnóstico basado en un supuesto síntoma de paranoia, pues el cooperante relataba situaciones en las que temía que le hubiesen pinchado el teléfono, temía que sus correos electrónicos pudiesen ser usados por el sistema de inteligencia del lugar donde estuvo trabajando. Este cooperante regresaba de trabajar en Palestina y es una experiencia común, e incluso puede que no alejada de la realidad, la posibilidad de los servicios de inteligencia israelitas monitoreen a los cooperantes. Es fundamental conocer la realidad del terreno para no convertir en patología lo que es una reacción normal, ajustada, aunque no por ello menos dolorosa.
Nuestro trabajo consiste en fortalecer capacidades, facilitar la utilización de los recursos personales, que se pueda integrar la experiencia en sus propias vidas. Se trata de facilitar, normalizar y acompañar y no todos los profesionales de salud mental entienden este concepto.
Ante incidencias de seguridad en terreno, muchas organizaciones solicitan atención psicológica para su personal en ese preciso instante. ¿Vuestra red ofrece este servicio también a través del convenio?
Ante este tipo de incidentes que como hemos comentado alcanza cotas alarmantes, nuestra red ofrece servicios que consisten en visitas a terreno si es necesario, apoyo a distancia, vía skype o telefónica, así como apoyo a los gestores del incidente o a los familiares.
¿Considera que se le da la relevancia que tiene a la salud mental en el ámbito de lo humanitario en nuestro país con respecto al resto de Europa?
En los últimos quince años a nivel internacional se ha producido un aumento imparable en las ONGs para mejorar el ciclo de cuidado de los profesionales humanitarios. Además de por una cuestión de responsabilidad social por una cuestión de coste beneficio. Un cooperante experimentado es difícilmente reemplazable, pues el conocimiento no se adquiere en los libros. Las tasas de abandono son altas y el alto coste personal se ha identificado como uno de los factores claves de este abandono, que tiene un impacto directo en la atención a las poblaciones vulnerable. Así que cuidar al personal humanitario es una manera de asegurar una mejor atención a las poblaciones con quienes se trabaja en terreno, a los beneficiarios.
En nuestro entorno se ha producido al menos un reconocimiento oficial a través del Real Decreto del Cooperante, que en su artículo 10 especifica que los cooperantes tienen derecho a «La atención psicológica o psiquiátrica por sufrir angustia, estrés post traumático o cualquier otro trastorno de índole similar durante o al finalizar su labor». En estos momentos de crisis económica las ONGs no solo no están dando pasos para atender esta necesidad y derecho sino que en ocasiones quienes los tenían están retirando estos servicios. Es por ello por lo que consideramos que nuestro programa adquiere mayor sentido, ya que si bien las ONGs no alcanzan a crear sus propios sistemas de apoyo al menos los cooperantes podrán contar con un servicio externo de calidad.
Inmaculada Albi y Carla Uriarte
Carla Uriarte es psicóloga clínica y social. Ha trabajado en el ámbito de la ayuda humanitaria desde 1994. En los últimos diez años ha estado involucrada en proyectos y actividades relacionadas con el cuidado a equipos, habiendo sido coordinadora de la Unidad de Apoyo Psicosocial a Equipos de Médicos Sin Fronteras durante seis años. Actualmente compagina salidas cortas a terreno como psicóloga con estancias en Barcelona, participando de iniciativas de formación y apoyo a cooperantes y personas que han vivido violencia política como miembro de la Red SiRa, (GAC).
Inmaculada Albi es psiquiatra con formación en Derechos Humanos, Violencia Política y Catástrofes. Experiencia en cuidado a equipos con organizaciones como Médicos Sin Fronteras y Médicos del Mundo. Actualmente dentro de la red SiRa participa en actividades formativas, apoyo a cooperantes y equipos y personas víctimas de violencia política y social.
