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Sábado, 13 Agosto 2022

El Dr Genís Carrasco elabora un Diccionario de la Crisis de la Sanidad

16/04/2012

El doctor en medicina y cirugía Genís Carrasco ha publicado un diccionario de la Crisis de la Sanidad en el que explica en qué consiste esta crisis y cómo enfrentarse a ella. Este diccionario está dirigido a profesionales sanitarios y ciudadanos y se ha difundido a través de las principales redes sociales

Madrid, 17 de abril de 2012 (medicosypacientes.com)

El doctor en medicina y cirugía Genís Carrasco ha publicado un diccionario de la Crisis de la Sanidad en el que explica en qué consiste esta crisis y cómo enfrentarse a ella. Este diccionario está dirigido a profesionales sanitarios y ciudadanos y se ha difundido a través de las principales redes sociales

Cambios de modelo de la financiación autonómica, la creación de una central de compras sanitarias públicas, resolver la inequidad entre Comunidades Autónomas o la alfabetización sanitaria de los ciudadanos, son algunas de las catorce propuestas que recoge el diccionario para afrontar la crisis sanitaria. Este documento también incluye una lista de conceptos como prima de riesgo, sostenibilidad, la diferencia entre déficit público y deuda pública, copago, confianza de los mercados o listas de espera.

Esta iniciativa, publicada en su blog personal  http://elpacienteinteligente.blogspot.com.es/,   consiste en un amplio glosario de términos sobre la crisis de la Sanidad realizado en dos partes, la primera sobre los términos más frecuentes en la prensa y televisión, mientras que la segunda incluye definiciones de soluciones para afrontarla con éxito.

Genís Carrasco (Barcelona, 1955) es doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Intensiva de SCIAS Hospital de Barcelona y Profesor de Comunicación de la Cátedra Universitaria Avedis Donabedian de Barcelona. Ha publicado una veintena de investigaciones en revistas internacionales y monografías médicas sobre el aprendizaje de la Medicina. Como escritor de ficción, ha publicado la novela El último rey del Sáhara (Letras Difusión, 2009) con tres reediciones hasta el momento y El forense perplejo (OMC, 2010) ganadora del primer premio en el II Certamen Iberoamericano de las Artes de la Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social Príncipe de Asturias de la OMC. El paciente inteligente es su última obra de ensayo.

A continuación se adjuntan las dos partes del diccionario:

· Confianza de los mercados. Es el sobreprecio que hay que pagar para colocar un título de deuda pública a 10 años si se compara con lo que le cuesta a Alemania, el Tesoro más seguro. Por ejemplo si  la prima española bajó a 263 puntos básicos. Eso quiere decir que el tipo de interés del bono español era 2,63 puntos más caro que el alemán, que ayer era del 2,96%, Así, el tipo del bono español era del 5,59%. En Grecia, con una prima de 1.420 puntos, el tipo era del 17,16%.

· Copago. El copago puede definirse como la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos. El copago se plantea como una alternativa de financiación y de racionalización de los gastos sanitarios relativos a la corresponsabilidad financiera del usuario en los servicios sanitarios. Supone compartir los costes del servicio ente dos partes: el usuario y el Estado. El copago, además de perseguir recaudar fondos para sostener el sistema sanitario, también se propone como una herramienta disuasoria para eliminar el consumo abusivo e innecesario, y reducir la demanda. Sin embargo, el copago sanitario es distinto de la penalización por uso inapropiado de los servicios sanitarios (por omisión, condicionado al cumplimento, por sanción, etc. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que los copagos no tienen ninguna capacidad para contener el gasto sanitario, sobre todo el gasto global a largo plazo. La evidencia empírica de estudios realizados en Países Bajos, Grecia, Reino Unido, Finlandia, etc., muestra que los costes de implementación y administración reducen o eliminan la capacidad recaudatoria. Los copagos analizados en 13 países (incluida España) eran regresivos (las rentas bajas contribuyen más, proporcionalmente, que las altas). Esta regresividad se puede ver modificada por el trato fiscal que tienen los pagos directos. En Bélgica (dos estudios): El copago disminuye el uso de los servicios, pero con una mínima eficiencia si se valoran los efectos de sustitución. En  Suecia, al excluir a los niños y adolescentes del copago, aumentó la frecuentación. En Francia, el copago del 10% no modificó las visitas, sólo la atención a domicilio (más cara). En nuestro SNS, el copago no es sino un RE-PAGO, es decir un "volver a pagar" aquello que ya hemos financiado mediante el pago de nuestros impuestos.

·  Crisis económica. Situación caracterizada por depresión o inflación excesiva en el ciclo económico. Por lo general el aparato productivo de un país se contrae y se genera escasez de bienes.

· Crisis financiera. Es una situación caracterizada por inestabilidad en el mercado monetario y crediticio, acompañada por quiebra de bancos y pérdida de confianza del público en las instituciones financieras.

· ¿Derecho a la salud o mercado de la sanidad?. Esta es la disyuntiva inevitable y real. Hay que optar, social y políticamente por una u otra prioridad. No se pueden defender al mismo tiempo dos intereses contrapuestos, o como diríamos en acepción bíblica, "servir a dos Señores". ¿O estado social, o industria médico-sanitaria? Evidente que ambas realidades existen y son ineludibles pero hay que definir cuál de ellas es prevalente para las Administraciones públicas, y actuar en consecuencia. Cuando se junten los dos caracteres será el público, sistemáticamente, el que saldrá perdiendo. Otro elemento es un análisis de lo que se entiende como propiamente "público", pero su complejidad pospone este debate aquí.

· Desinversión sanitaria. Proceso de eliminar de forma parcial o total recursos de prácticas, procedimientos, tecnologías o fármacos que se estima que aportan poco o ningún beneficio a la salud, por lo que representarían una asignación de recursos ineficiente. Implica reasignar los activos rescatados para dedicarlos a prácticas más eficientes.

· Deuda privada. Incluye la deuda empresarial, familiar y bancaria. La corporativa es la contraída por parte de empresas privadas nacionales con entidades nacionales o con el público en general, a través del Mercado de Valores. La de los hogares consiste en el endeudamiento de las familias es una clave económica de gran importancia. Por un lado, un endeudamiento excesivo implica un riesgo para la actividad económica ya que las familias están más expuestas a un impacto inesperado (precios del petróleo, por ejemplo). Así mismo, aporta información sobre las decisiones futuras de consumo e inversión. Existen diversos ratios para medir el endeudamiento de los hogares en función del tipo de análisis que desee realizarse. Antes de relacionarlos, conviene aclarar la terminología utilizada. Endeudamiento se refiere al saldo de préstamos y créditos en manos de las familias, mientras que carga financiera se define como el importe que deben devolver anualmente en concepto de amortización e intereses. También conviene distinguir entre riqueza (patrimonio de las familias) y renta (ingresos anuales). Según recoge la BBC citando a un informe de la consultora McKinsey, los datos de crecimiento de la deuda agregada de España (suma de las deudas gubernamental, empresarial, familiar y bancaria) dan vértigo. En 1989 se situaba en el 133% del PIB: la deuda del Estado era el 39%, la corporativa del 49%, la de los hogares del 31% y la del sector financiero del 14%. Pero a mediados de 2011 la cifra alcanzaba el 363% del PIB, con un incremento especialmente acusado desde el año 2000, cuando se encontraba en el 192%.

· Diferencias entre deficit público y deuda pública. Por deuda pública se entiende al conjunto de deudas que mantiene un Estado frente a los particulares u otro país. Constituye una forma de obtener recursos financieros por el estado o cualquier poder público materializada normalmente mediante emisiones de títulos de valores. El concepto de déficit fiscal describe la situación en la cual los gastos realizados por el Estado u otras entidades públicas en un determinado período, normalmente un año, superan a sus ingresos. Cuando se habla de déficit público se está haciendo referencia al déficit del conjunto de las administraciones públicas de un país, así como por ejemplo si nos referimos al caso español; dentro del déficit público se encontraría una parte originada por el Estado, otra por las Comunidades Autónomas y otra por los Ayuntamientos, siendo el déficit público la suma de todas ellas. Más allá de esta crisis financiera, los indicadores de deuda y déficit público muestran un panorama menos agónico de lo que la situación podría hacer pensar. El déficit público se situó en 2010 en el 9%, dos puntos menos que el año pasado, si bien es cierto que este indicador ha crecido a mucha velocidad desde 2008. La deuda pública llegó al 60%, todavía un 20% por debajo de la media de la UE. Por otro lado, es importante comprender que buena parte de la responsabilidad por la rápida aparición del déficit público en España se debe a la caída en picado de los ingresos del Estado, quizá demasiado dependientes del ciclo inmobiliario. De hecho, si los ingresos del Estado se hubieran mantenido al nivel en el que estaban en 2007, el déficit se situaría en el 4%.

· Lista de espera. Se generan en general en tres escenarios: La derivación a consultas especializadas, las listas para cirugía programada y las pruebas complementarias Es una obviedad decirlo pero una lista se alarga cuando la demanda supera con creces a la capacidad del sistema para darle respuesta. Así que se puede trabajar en 2 áreas: Aumentar la capacidad de respuesta o disminuir la demanda

Posibles soluciones:

-Aumentar las dimensiones del sistema sanitario hasta que sea capaz de absorber la demanda. También conocido por “mas de todo”. Más trabajadores, más aparatos, más hospitales etc. Lo que resulta caro e inviable en nuestro actual contexto, además de que una vez alcanzado un equilibrio, la demanda vuelve a crecer y esto es una rueda sin fin.Se aboca a la insostenibilidad del sistema.

-Aumentar la capacidad productiva de las estructuras actuales. Es decir, pasar consultas de especializada por las tardes. Operar a todas horas (ni un minuto un quirófano vacio), las máquinas en turnos de 24 horas. Si no se contrata más personal hay que hacerlo con los recursos humanos propios que duplican sus horarios. Se llaman peonadas, auto concertación o similar. Denostado por el público en general porque se supone que alguien se está forrando (ese que en sus 8 horas de la mañana no da golpe para trabajar mucho en el turno duplicado).

-Subcontratar los excesos de las listas a empresas privadas bien por lotes o por actos..
Es el modelo de semiprivatización y en este momento, con la que está cayendo, no se fía de él ni “el pupas”. En contra los defensores de una sanidad pública a ultranza sin medir costes. (predomina la ideología sobre la eficiencia). Se exigen bolsillos transparentes e incompatibilidades claras.

- Aumentar la capacidad de filtro y resolución de la Atención Primaria para disminuir derivaciones, aunque no soluciona las listas en pruebas complementarias ni en listas quirúrgicas. En contra, los poderes fácticos de la especializada y los reinos de taifas hospitalarios.

-Disminuir la cartera de servicios: Eliminar patologías de las listas de enfermedades a atender, disminuir las pruebas complementarias a realizar, bien por no incluirlas o por restringirlas para ciertas indicaciones (Mucha burocracia y visado por comité de expertos en decir que no). Políticamente incorrecto y no habrá valiente que lo haga (espero).

-Copago: Suelte la pasta en función de lo que sea. De sus ingresos, de lo que le hacemos o porque pasaba por aquí. Gran coste político. Todo el mundo habla de él y nadie lo ponía en práctica hasta ahorrar.

-Sistemas de priorización de pacientes. Ante la imposibilidad de dar una respuesta inmediata que elimine la totalidad de la lista de espera para procedimientos quirúrgicos electivos, algunos países han utilizado el sistema de priorización de pacientes como instrumento para asignar recursos y racionalizar la gestión de las listas. Los sistemas de priorización, es decir, operar en primer lugar al paciente que más lo necesite, más utilizados son los sistemas lineales de puntos.  Estos sistemas incluyen la identificación, selección y combinación de una serie de criterios que se considera que definen la necesidad del paciente de ser operado. Cada uno de los criterios seleccionados se mide en una escala, y se asignan puntos a cada nivel de la escala, de forma que la suma de todos los puntos sitúe al paciente en una posición determinada (p. ej. entre el 0-100) y se ordene la lista de espera. Con este sistema de puntos también se puede determinar la urgencia de la intervención (tiempo de espera máximo). Cabe mencionar que el concepto de necesidad puede considerar aspectos tanto clínicos como sociales y, por ello, los criterios de priorización suelen incluir a ambos. Los sistemas lineales de puntos poseen ventajas y desventajas.  Como principal ventaja es preciso destacar que pueden contrarrestar la gestión habitual de las listas de espera según el orden de llegada (First to come, first served). Es decir, utilizando los criterios se operará a quien más lo necesite desde un punto de vista clínico (gravedad de la enfermedad o discapacidad, beneficio esperado) y social. Otra ventaja es que no se considera de forma exclusiva un solo criterio sino que generalmente se tienen en cuenta una serie de criterios (es decir, una persona que necesite de un servicio médico no se excluirá por presentar una buena puntuación -saludable- en un determinado criterio, ya que puede tener puntuaciones muy bajas en otros).  Por último, los sistemas de puntuación lineales pueden permitir que el paciente conozca en qué nivel de prioridad se encuentra en relación con otros pacientes en lista de espera de manera que pueda prever el momento de la intervención. Estos sistemas poseen también limitaciones, ya que, aunque sean explícitos y transparentes, no son una garantía absoluta de protección frente a manipulaciones (gaming) por parte de profesionales, familiares y pacientes.

· Prima de riesgo. Es el dinero necesario para que los compradores dejen de lado el miedo que implica entrar en la deuda de los países aquejados por déficit o poco crecimiento. La lógica subyacente es que si no entra suficiente dinero en las arcas del Estado, éste no podrá pagarles a quienes adquirieron su deuda. Este sobreprecio o "garantía" que exigen los inversores por comprar la deuda de un país poco confiable se establece tomando como base la deuda alemana, que se usa como referencia por estar considerada la más segura y sólida ante los vaivenes financieros mundiales.

· Producto Interno Bruto (PIB). Suma de la producción de una economía que refleja el flujo de bienes y servicios producidos en el territorio de un país en un determinado periodo de tiempo.

· Quiebra. Situación que se produce cuando en una empresa los pasivos (deudas, etc) son superiores a los activos, llevando a sus propietarios a no poder cumplir con sus obligaciones financieras, imposibilitando la continuación del negocio.

· Recesión. Se considera recesión a un periodo constante de contracción (crecimiento negativo) del Producto Interno Bruto. En Estados Unidos, se considera que una recesión se produce cuando hay contracción económica en por lo menos dos trimestres consecutivos.

· Sostenibilidad del SNS. España es de los países de Europa que menos " gasta" en sanidad, y aun solo el 71% del global es público. En los últimos 10 años el crecimiento del gasto ha sido del 4'1% en el área OCDE, por tan sólo 2'7% en España. Definitivamente hay que abordar desde la "radicalidad", la raíz del auténtico despropósito, de la baja gasto y de cómo incrementar los Ingresos. O sea, más inversión social y reforma de impuestos con una fiscalidad progresiva y re equilibradora. (Nunca eliminando impuestos como el residual de sucesiones, ni rebajando el IRPF de los tramos más altos, ni desgravándose mutualidades privadas ...). Estos números desmontan la premisa de "insostenibilidad y gasto excesivo". En realidad, el problema no son las bolsas de inficiencia de nuestro excelente SNS (que las tiene como todos los europeos) sino la infrafinanciación crónica.

SEGUNDA PARTE

Alfabetización sanitaria de los ciudadanos. No sólo deben ponerse las pilas los políticos y los gestores, los ciudadanos también tenemos mucho que hacer para garantizar la sostenibilidad de nuestro SNS y evitar "ajustes" y recortes. Nuestro papel debe ser educarnos, formarnos, capacitarnos para evitar el uso inadecuado de nuestra sanidad. En eso consiste ya que se entiende por alfabetización sanitaria (health literacy) el grado en que las personas son capaces de obtener, procesar y comprender la información y los servicios sanitarios necesarios para tomar decisiones respecto a su salud. La administración debería invertir en programas de educación para la salud ya que cada euro que se invierte en este tipo de programas redunda en una reducción de casi 50 euros en coste sanitario innecesario. Además la revisión sistemática de Sørensen et al (Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models) publicada en BMJ se demuestra que la mejora de la alfabetización comporta mayor efectividad de las actividades preventivas, menor riesgo de hospitalización y mejor grados de control de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus con menos complicaciones de las mismas. Las prácticas y políticas nacionales y europeas tendrán que desarrollar estrategias específicas de promoción y mejora de la salud (prevención, habilidades para mejorar el uso de los servicios clínicos, habilidades para comunicarse con los profesionales) que aborden los problemas relacionados con las limitaciones en alfabetización en salud para reducir las desigualdades en la promoción de la salud, el bienestar y el desarrollo sostenible.

· Cambios en el modelo de financiación autonómica que garanticen la suficiencia financiera, acaben con el déficit que afecta a los servicios de salud autonómicos, recupere su naturaleza redistributiva y el carácter  finalista de la misma

· Creación de una central de compras sanitaria pública  que supondría ahorro en adquisición de fármacos y material fungible.

· Desinversión en sanidad (y reasignación de recursos rescatados). Buscar la eficiencia del sistema (entendiendo esto como diseño de la cartera de servicios y práctica clínica basados en la evidencia científica) es una medida inteligente. Una de las aproximaciones más inteligentes es la desinversión sanitaria. El concepto de desinversión (disinvestment) en los años 80 y fue usado en el mundo empresarial para la externalización de actividades no nucleares o la venta de partes de la empresa que no añadían valor para buscar financiación. En sanidad aparece con fuerza en la última década ligada al ámbito de la evaluación de los nuevos fármacos y tecnologías4, vehiculizando la necesidad de no gastar dinero en lo ineficiente, y buscando compensar el sesgo clásico que tiene la Medicina a favor de aceptar mejor las tecnologías emergentes que las existentes).

En todo caso el concepto actual consiste en retirar parcial o totalmente recursos de tecnologías, medicamentos, procedimientos o prácticas existentes, que aportan escaso o nulo valor en relación al coste que comportan. Es importante plantearse la puesta en marcha este tipo de iniciativas de desinversión racional con independencia de que nos podamos sentir poco o nada culpables de la actual crisis, o incluso reconociendo que los factores externos (crisis financiera) son mucho más importantes que los internos (imputables a nuestra ineficiencia); y también aceptando la tesis postulada por Jovell, que en contraste con otros servicios del Estado afirma que los problemas de la sanidad española configuran una «crisis de éxito» (y no de fracaso como en otros sectores). Por razones éticas y por razones de autonomía profesional, corresponde a los profesionales sanitarios asumir la desinversión activa en lo que no añade valor a nuestro trabajo, o lo hace de forma muy residual. Y reasignar estos recursos hacia otras funciones, actividades o estrategias que permitan mantener y mejorar la salud de los pacientes y los ciudadanos; a los gestores les atañe en racionalizar la accesibilidad justa y equitativa a los servicios y a los políticos, dialogar con profesionales, gestores y ciudadanos para llegar a acuerdos sobre como reasignar los recursos liberados en la mejorar y sostenibilidad del SNS. Las posibilidades de la desinversión son inmensas. Por ejemplo, reasignar recursos liberados para cambiar la conducta nutricional y de ejercicio físico de los adulto obeso, puede suponer grandes éxitos en el control de diabetes, de la artrosis de rodilla y de la hipertensión o la realización rutinaria de una radiografía de tórax en los estudios preoperatorios de pacientes jóvenes y sanos sin datos relevantes en la historia y la exploración. Son sólo algunos ejemplos de las más de 800 prácticas clínicas de de dudosa efectividad que la organización NICE ha identificado en los sistemas de salud europeos.

· Inequidad entre CC.AA. que debe resolverse con mecanismos de reparto fundamentados en las necesidades de salud de la población para lo que es imprescindible la elaboración de un Plan Integrado de Salud como instrumento para favorecer las políticas de salud y la cohesión del SNS

· Mejorar la coordinación del sector sanitario con el sociosanitario incrementando los recursos de este último (camas de crónicos, centros de día,  residencias asistidas, etc)

· Normalización de la práctica clínica. Mejorar la racionalidad de las decisiones clínicas generalizando instrumentos (aprobados por las sociedades científicas) para mejorar la eficiencia y efectividad de las actuaciones como vías clínicas, guías clínicas, protocolos de actuación de las patologías más prevalentes.

· Pacientes inteligentes (e-pacientes, pacientes expertos, pacientes implicados...). El movimiento de los pacientes inteligentes surgió hace 10 años en Estados Unidos donde la sanidad sigue las leyes del mercado y el sufrido ciudadano tiene que aprender a moverse en un sistema que tiene lo peor y lo mejor de la medicina pero donde si no tienes un buen seguro (y caro) deberás hipotecar tu casa para operarte de prótesis de cadera. El auge imparable de Internet y, sobre todo el claro crecimiento de la Web 2.0 con las redes sociales convirtieron a muchos de estos pacientes capacitados en e-pacientes. Pero ¿qué es un e-Paciente? La salud es uno de los intereses más universales en Internet, y por tanto, cualquier persona con acceso a Internet es potencialmente un e-Paciente pero el hecho de buscar información sobre salud en Internet no convierte a un ciudadano en e-Pacientes. Es necesario también aprender y capacitarse para entender cómo funciona el sistema sanitario y comprender las enfermedades. En la práctica, la mayoría de los pacientes inteligentes son e-pacientes o lo serán en un futuro inmediato. El movimiento de los pacientes inteligentes es un síntoma de un cambio más radical de la sociedad, hacia los ciudadanos más capacitados-empoderados y comprometidos con su salud. Si tomamos decisiones informadas al comprar una casa o un coche, ¿por qué no sobre nuestra salud? Los pacientes inteligentes saben que deben  tomar decisiones sobre su salud en estrecha colaboración con los profesionales de la salud. Pero todo esto no acaba aquí, al convertirse también en e-pacientes, constituyen a una comunidad global de personas convencidas de que la Web 2.0 puede mejorar los sistemas sanitarios y ayudar a superar la dichosa crisis de nuestro SNS.

· Participación ciudadana en las políticas sanitarias nacionales. No sólo lo piden las asociaciones de pacientes y de profesionales: Es la estrategia sanitaria de 2008-2013 de la UE que establece como valor fundamental la participación ciudadana en la toma de decisiones, para la que el apoyo a la “alfabetización sanitaria” mejore los sistemas sanitarios europeos. Nuestra querida ministra de Sanidad debería tomar buena nota. No se deben hacer ajustes ni cambios sin diálogo con las partes implicadas. Deben escucharse a las asociaciones de pacientes, las sociedades científicas y a la sociedad civil antes de tomar unilateralmente decisiones que afecten a eso que ellos mismos llaman "la joya de la corona": la sanidad. Debería establecerse una MESA DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA en el seno de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad que sirviese como consultora para buscar solución a los problemas de futuro de nuestro SNS. No hacerlo así sólo llevará a conflictos innecesarios y a la pérdida de confianza de los ciudadanos que siguen confiando mucho en los profesionales sanitarios pero cada vez menos en los políticos. Charles Safran, un experto norteamericano afirmaba que cuando los pacientes participan más activamente en el proceso de atención médica, podemos crear un nuevo sistema de salud con servicios de mayor calidad, mejores resultados, menor coste, menor número de errores médicos, y pacientes más satisfechos, más sanos. Tenemos que hacer de esto, el nuevo patrón de oro de calidad en la atención médica y el principal objetivo de todos nuestros esfuerzos por mejorar así como la estrategia más segura para superar la crisis del SNS.

· Política farmacéutica más eficiente encaminada a aumentar la utilización de medicamentos genéricos, control estricto de las actividades de “marketing” de las empresas farmacéutica, fomentar la utilización racional de medicamentos mediante guías y protocolos farmaco – terapéuticos., establecer una línea directa  por parte de las Administraciones sanitarias de información/formación de los prescriptores e inversión en educación para la salud de la población sobre el consumo responsable de fármacos

· Profesionalización, despolitización y homogenización de la gestión sanitaria. Según algunos bloggers, otro de los elementos que hay que mejorar es la formación de los gerentes y directores de los centros sanitarios. Mientras que para ser cardiólogo o traumatólogo, por citar dos ejemplos, hay que cursar seis años de Medicina y cinco de especialidad MIR ( lo que garantiza una formación sólida y rigurosa como especialista) para ser gerente de un gran centro sanitaria vale todo: un máster de ESADE, un curso de gestión de EADA, experiencia como gerente del Corte Inglés... No parece lógico que a los responsables de gestionar organizaciones tan importantes no se les exija que acrediten una formación tipo MIR como ocurre en la mayoría de países de la UE. Además gerentes y directores deberían ser independientes de los partidos políticos que gobiernen ya que sino sus cargos son efímeros (muchas veces menos de 4 años) y sus sucesores suelen desandar lo andando y vuelta a empezar. Los centros sanitarios deben estar sujetos a unos estándares nacionales y a inspecciones externas, pero los gestores deberían tener total independencia (como lo son los jueces de los políticos) en todas las áreas de gestión como ocurre, por ejemplo, en el National Health Service británico. Unos gestores tan profesionales como lo son nuestros esforzados médicos, enfermeras, fisioterapeutas.... son imprescindibles para mejorar la eficiencia de nuestro SNS.

· Recaudación de impuestos. Algunos bloggers han añadido otras iniciativas que permitirían "ajustar" mejor la financiación de la sanidad. Eso sí, sería un ajuste al alza para mejorar la calidad de nuestro SNS. La mayoría se basan en que paguen más los que más pueden (parece justo). Os las resumo:

- Mantenimiento del impuesto de patrimonio

- Anular la bajada del impuesto de las grandes empresas que facturan más de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las empresas).

- Eliminar la reducción del impuesto de sucesiones

-Eliminar el copago en Catalunya o donde sea. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos.

· Reordenación del mapa sanitario creando centros especializados para patologías complejas para que lo difícil lo operen o lo traten los que lo hacen mejor y a menor coste.

· Subfinanciación crónica de la sanidad pública. El problema de nuestra sanidad pública no son sus "bolsas de ineficiencia" (que las hay) si no su insuficiente financiación que la ha llevado a tener un déficit de 65.000 millones de euros. La mayoría de opiniones que dan soporte a esta idea se basan en una realidad: España se gasta en sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza. Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio de la UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se gasta. No es, pues, cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España puede pagar. Por tanto a nuestro SNS no le sobra "grasa", está suficientemente delgado y si lo sometemos a dieta conseguiremos que esté caquéctico.