Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine, escrito por miembros del Consejo Médico Suizo, un órgano consultivo colegiado que asesora al Gobierno, recomienda retirar la mamografía universal de cribado de cáncer de mama porque causa más daño que beneficio
Madrid, 22 de abril de 2014 (medicosypacientes.com)
A continuación se reproduce esta artículo del que se ha hecho eco en España la Plataforma No Gracias (PNG) con una entrada en su blog titulada «Como evitar inquietar a las mujeres….» y que se puede leer íntegramente aquí.
«En enero de 2013, el Consejo Médico Suizo, una iniciativa de evaluación de tecnologías sanitarias independiente, bajo los auspicios de la Conferencia de Ministros de Salud de los cantones suizos, la Asociación Médica de Suiza y la Academia Suiza de Ciencias Médicas, recibió el mandato de preparar una evaluación sobre las mamografías de cribado. Dos de nosotros, un especialista en ética médica y un epidemiólogo clínico, fuimos miembros del grupo de expertos que evaluaron las pruebas y sus implicaciones. Los otros miembros eran un farmacólogo clínico, un cirujano oncológico, una enfermera investigadora, un abogado y un economista de la salud. A medida que nos embarcábamos en el proyecto, fuimos conscientes de las polémicas que han rodeado la mamografía durante los últimos 10-15 años. Cuando revisamos la evidencia disponible y contemplamos sus implicaciones en detalle, cada vez nos preocupamos más.
En primer lugar, nos dimos cuenta de que el debate se basaba en una serie de nuevos análisis de las mismas y, predominantemente, obsoletas pruebas. El primer ensayo se inició hace más de 50 años en la ciudad de Nueva York y el último en 1991 en el Reino Unido. Ninguno de estos ensayos fueron realizados en la era moderna del tratamiento del cáncer de mama que ha mejorado espectacularmente el pronóstico de las mujeres con la enfermedad. ¿Podría el modesto beneficio de la mamografía de cribado en cuanto a mortalidad demostrado en los ensayos iniciados entre 1963 y 1991 ser detectado en un ensayo llevado a cabo hoy en día?
En segundo lugar, nos llamó la atención lo poco obvio que era suponer, a la luz de las pruebas existentes, que los beneficios de la mamografía de cribado eran mayores que los perjuicios. La reducción del riesgo relativo de aproximadamente 20% en la mortalidad por cáncer de mama asociado a los programas de cribado que es señalada en la actualidad por la mayoría de los expertos se consigue al precio de una considerable cascada diagnóstica, con repetición de mamografías, biopsias y sobrediagnóstico de cánceres de mama, es decir, cánceres que nunca habrían causado enfermedad. El recientemente publicado Estudio Nacional de Cribado de Mama de Canadá es probable que proporcione las estimaciones más fiables de la magnitud de sobrediagnóstico. Tras 25 años de seguimiento, se encontró que 106 de 484 cánceres detectados mediante cribado (21,9 %) eran sobrediagnóstico. Esto significa que 106 de las 44.925 mujeres sanas del grupo de cribado fueron diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama innecesariamente, lo que supuso para ellas intervenciones quirúrgicas, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estas terapias totalmente innecesarias. Además, una revisión Cochrane de 10 ensayos que incluían a más de 600.000 mujeres mostró que no había evidencia alguna que sugiriera un efecto de la mamografía de cribado en la mortalidad general. En el mejor de los casos, la pequeña reducción en las muertes por cáncer de mama fue atenuado por muertes por otras causas. En el peor de los casos, la reducción fue anulada por muertes causadas por enfermedades concomitantes o por los propios daños del cribado o el tratamiento innecesario asociado. ¿La evidencia disponible, en su conjunto, indica que el cribado mamográfico, de hecho, beneficia a las mujeres?
En tercer lugar, estábamos desconcertados por la discrepancia tan importante que existe entre las percepciones de las mujeres sobre los beneficios de la mamografía de cribado y los beneficios que se esperan en realidad. La figura muestra el número de mujeres de 50 años de edad que en los Estados Unidos espera morir de cáncer de mama o morir por otras causas, si se les invita a someterse a la mamografía periódica cada 2 años durante un período de 10 años en comparación con las mujeres que no se someten a una mamografía.
Los números en el panel A se derivan de una encuesta sobre las percepciones de las mujeres de Estados Unidos en el que 717 de 1.003 mujeres (71,5%) dijeron que creían que la mamografía reducía el riesgo de muerte de cáncer de mama por lo menos a la mitad y 723 mujeres (72,1 %) pensaban que por lo menos 80 muertes se podrían prevenir cada 1000 mujeres que fueran incluidas en el cribado. Los números en el panel B reflejan los escenarios más probables de acuerdo con los ensayos (1-3): una reducción del riesgo relativo del 20 % y la prevención de 1 muerte por cáncer de mama. Los datos de Suiza, publicados en el mismo estudio, mostraron, de igual modo, unas expectativas demasiado optimistas. ¿Cómo pueden las mujeres tomar una decisión informada si sobreestiman el beneficio de la mamografía de una manera tan importante?
El informe del Consejo Médico Suizo se hizo público el 2 de febrero de 2014 (ww.medical-board.ch). Reconoció que la mamografía de cribado sistemática podría prevenir cerca de 1 muerte atribuida al cáncer de mama por cada 1.000 mujeres examinadas a pesar de que no había ninguna evidencia que sugiriera que la mortalidad global se viera afectada. Al mismo tiempo, hizo hincapié en el daño: en particular, los resultados falsos positivos de la prueba y el riesgo de sobrediagnóstico. Por cada muerte por cáncer de mama evitada en las mujeres de Estados Unidos tras un ciclo de 10 años de investigación anual a partir de los 50 años de edad, entre 490 a 670 mujeres pueden haber tenido un falso positivo con exámenes de repetición; 70 a 100 una biopsia innecesaria; de 3 a 14, un cáncer de mama sobrediagnosticado que nunca se habría convertido en clínicamente aparente. Por tanto, el Consejo recomendó que no se introdujeran nuevos programas de cribado sistemático mediante mamografía y que para los actuales se señalara un límite de tiempo. Además, se estipuló que la calidad de todas las mamografías de cribado se debía evaluar y que se debía proporcionar una información clara y equilibrada a las mujeres sobre los beneficios y los daños del cribado.
El informe causó revuelo y fue enfáticamente rechazado por expertos y organizaciones contra el cáncer suizas, algunas de las cuales calificaron las conclusiones como «no éticas». Uno de los principales argumentos utilizados en contra de ellas era que contradecían el consenso mundial de los principales expertos en el campo, una crítica que nos hizo apreciar nuestra perspectiva desprejuiciada debido a nuestra falta de exposición a los últimos esfuerzos de creación de consenso por parte de especialistas en la detección del cáncer de mama. Otro argumento fue que el informe inquietaba a las mujeres pero, nos preguntamos, cómo evitar inquietar a las mujeres, dada la evidencia disponible.
El Consejo Médico Suizo no es una institución gubernamental y sus recomendaciones no son jurídicamente vinculantes. Por lo tanto, no está claro si el informe tendrá algún efecto sobre las políticas de nuestro país. Aunque Suiza es un país pequeño, hay diferencias notables entre las regiones: los cantones de habla francesa e italiana están mucho más a favor de los programas de cribado que los cantones de habla alemana (un hallazgo que sugiere que los factores culturales han de tenerse en cuenta). Once de los 26 cantones suizos tienen programas de cribado de mamografía sistemáticos para mujeres de 50 años de edad o más; dos de estos programas fueron introducidos el año pasado. Un cantón de habla alemana, Uri, está reconsiderando su decisión de iniciar un programa de cribado mamográfico a la luz de las recomendaciones del Consejo. La participación en los programas existentes oscila entre 30 a 60%, variación que puede explicarse en parte por la coexistencia de cribado oportunista ofrecido por los médicos en la práctica privada. Al menos tres cuartas partes de todas las mujeres suizas de 50 años de edad o mayores se han hecho una mamografía al menos una vez en su vida. Las aseguradoras de salud han de cubrir la mamografía como parte de los programas de detección sistemática o en el marco de intervenciones de diagnóstico de enfermedad de mama.
Es fácil promover la mamografía si la mayoría de las mujeres creen que evita o reduce el riesgo de contraer cáncer de mama y salva muchas vidas a través de la detección temprana de tumores agresivos. Nosotros estaríamos a favor de la mamografía de cribado si estas creencias fueran válidas. Por desgracia, no es así, y creemos que las mujeres necesitan que se les diga la verdad. Desde una perspectiva ética, un programa de salud pública que no produce claramente más beneficios que daños es difícil de justificar. Proporcionar información clara y objetiva, la promoción de la atención adecuada y evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento serían mejores opciones»
