La Dra. Carolina Varela Rodríguez, directora académica del Curso online "Rastreo COVID-19: vigilancia epidemiológica de casos y contactos” de la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC) pone en valor, en esta entrevista, la iniciativa de dotar de formación a los profesionales para ser rastreadores, ya que, en su opinión, “las competencias y habilidades necesarias para un seguimiento adecuado de los casos y contactos no se explican ni se entrenan en general ni en la Facultad de Medicina o Enfermería ni durante la formación MIR o EIR”
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Máster en Salud Pública y Máster Universitario en Administración Sanitaria por la Escuela Nacional de Sanidad; Especialista de Área en la Unidad de Calidad del Hospital Universitario 12 de Octubre y doctora en Neurociencias, la Dra. Carolina Varela defiende la importancia de dotar con recursos suficientes a la Salud Pública “porque salva muchas vidas”. Tal y como explica, la Vigilancia Epidemiológica es fundamental porque ayuda a cortar la cadena de transmisión al priorizar la identificación precoz de los casos activos que se aíslan y se evita su contacto con población susceptible.
– En el actual contexto que vivimos. ¿Por qué es importante un “Curso sobre Rastreo COVID-19: vigilancia epidemiológica de casos y contactos”?
La vigilancia epidemiológica es una las competencias básicas o core de los especialistas en Salud Pública, entre ellos los Médicos especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública. Requiere de habilidades y capacidades muy específicas y entraña una gran responsabilidad hacia la ciudadanía. Esclavos de la moda y de la fascinación con lo inglés, le hemos dado el nombre de rastreo, traduciendo de este idioma un concepto que es mucho más amplio que un rastreo o una “trazabilidad” de contactos. Es a una actividad que lleva muchos años siendo realizada por los profesionales de la Salud Pública y que ha ayudado a salvar millones de vidas. Una buena vigilancia epidemiológica o para decirlo de manera más técnica, una vigilancia epidemiológica efectiva requiere mucho tiempo de los profesionales, ahora dados en llamar “rastreadores”. Cada caso de enfermedad genera potencialmente muchos contactos estrechos y hay que identificar, localizar y contactarlos a todos.
Esta responsabilidad de notificar y hacer seguimiento de los casos y de identificar, contactar y hacer seguimiento de los contactos estrechos de los casos es una responsabilidad compartida entre Salud Pública y el Sistema de Salud. A ver si me explico, el profesional que identifique y diagnostique una enfermedad de declaración obligatoria, como es por ejemplo la COVID-19, debe notificarlo a Salud Pública para que se comience el proceso de vigilancia epidemiológica, de rastreo. Y en el momento del diagnóstico hay que tomar ciertos datos del caso y es una ventana de oportunidad para conseguir muchos datos para identificar a sus contactos estrechos. Esto es algo muy habitual en Atención Primaria pero también en Atención Hospitalaria. En condiciones normales Salud Pública intenta descargar el resto del trabajo de los profesionales asistenciales y centralizar el seguimiento de los casos y contactos estrechos. Pero Salud Pública tiene una dotación insuficiente y cuando hay un brote de alguna enfermedad que supere los 500 casos los servicios de Vigilancia Epidemiológica provinciales e incluso autonómicos se saturan porque no tienen una dotación adecuada. Es muy habitual que Atención Primaria intente ayudar lo más posible. Pero, al fin y al cabo, Atención Primaria también tiene una dotación inadecuada.
Así, Atención Primaria que es el aliado natural de la Salud Pública, en su faceta que a veces olvidamos de “y Comunitaria”. Lo que sucede es que las competencias y habilidades necesarias para un seguimiento adecuado de los casos y contactos no se explican ni se entrenan en general ni en la Facultad de Medicina o Enfermería ni durante la formación MIR o EIR.
Porque los estudios de casos y contactos no son telemarketing, muy al contrario, son momentos de contacto entre personad, donde se hacen preguntas íntimas y se piden esfuerzos importantes como una cuarentena. Es un trabajo precioso que se debe aprender. En la situación actual era sólo natural pensar en un poner a disposición de los profesionales un curso de formación para “rastreadores” de manera que se pueda, incorporar rápidamente la dotación adecuada de profesionales en Salud Pública y se facilite el trabajo por parte de otros profesionales asistenciales de primaria u hospitalaria.
– Apoyado por el Ministerio de Sanidad y basado en el curso “Covid-19 Contact Tracing” de la Universidad Johns Hopkins de EEUU ¿En qué consiste principalmente esta formación?
El curso consiste en cinco módulos teórico-prácticos que condensan la información y el conocimiento básico para hacer un correcto estudio de los casos y sus contactos.
Los objetivos son muy sencillos, dotar al estudiante del conocimiento necesario para realizar un estudio de casos y contactos, conocimiento básico del patógeno y la enfermedad en el módulo 1, conocimientos básicos teóricos de los mecanismos de transmisión y de vigilancia epidemiológica en el módulo 2, conocimientos básicos del procedimiento de realización de las entrevistas con casos y contactos en el módulo 3, conocimientos básicos de los principios bioéticos y normativos que nos legitiman a invadir la intimidad de los casos y los contactos en el módulo 4 y los conocimientos básicos de comunicación en la vigilancia epidemiológica. El epílogo del curso, el módulo 6 contextualiza todo en la realidad española.
– ¿De qué manera ayudará a cortar la cadena de transmisión de casos?
Bueno, en realidad es una estrategia clásica del control de epidemias. Se corta la cadena de transmisión porque se prioriza la identificación precoz de los casos activos que se aíslan y se evita su contacto con población susceptible. Con evitar un solo contagio posible se ha comenzado a cortar la cadena, la trasmisibilidad del coronavirus, como se explica en el curso produce fácilmente tres contagios por cada caso, de manera que evitando un solo contagio evitamos decenas posteriores. Algunos se escapan porque al hacer la entrevista del caso alguno de sus contactos ya estarán contagiados o podrán estarlo. Con esta estrategia, estos contactos infectados se detectan de manera mucho más precoz que el caso y se ponen en cuarentena aun antes de tener síntomas o de saber que son positivos. Y esto es particularmente importante en la COVID-19 porque el momento de máximo contagio es el primer día de síntomas. Si el contacto infectado está en cuarentena, no puede contagiar a más gente y en cierta medida potencialmente evitamos no uno sino tres contagios. Y tenemos la posibilidad de cortar la cadena de transmisión completamente en este caso.
–¿Qué objetivos persigue y cuáles son sus puntos fuertes?
Los puntos fuertes del curso es que surge del destilado de grandes expertos de la Universidad Jonhs Hopkins que son un referente en Salud Pública y Epidemiología, de hecho el primer mapa de seguimiento de los casos de esta epidemia era de ellos. Pero además de sus capacidades técnicas como epidemiólogos o salubristas la Bloomberg School of Public Health tiene grandes comunicadores y una gran tradición docente.
Pero no se puede adoptar sin adaptar, y hemos hecho un gran esfuerzo de adaptación al contexto español, con la colaboración de muy buenos profesionales expertos en Enfermedades infecciosas, especialistas en vigilancia epidemiológica y en comunicación en entorno sanitario.
El objetivo del curso es preparar a quien lo haga para realizar con éxito estudios de casos y contactos que sean de utilidad para el control de la propagación del SARS-CoV-2. Para ello tiene que lograr incorporar a la mochila de conocimientos del estudiante cosas esenciales
– Aspectos básicos sobre la enfermedad que se investiga (por ejemplo entender cómo se transmite te permite dar mejores consejos para la protección y prevención o conocer su periodo infectivo te permite calcular la cuarentena o el aislamiento)
– Dar una información homogénea para que los conceptos importantes como caso o contacto estrecho sean iguales en todo el ámbito español
– Comprender los aspectos éticos y legales básicos que legitiman este tipo de estudios y hasta dónde podemos llegar en esta, digamos, “necesaria invasión de la intimidad de las personas”
– Por último, hablar con extraños es muy difícil, hablar con extraños por teléfono es más difícil todavía y hablar con extraños por teléfono para pedirles información personal, es un acto heroico, en el sentido de que hay que ganarse su confianza. Pero en sí mismo, esta necesidad de establecer vínculos empáticos con la gente da un apoyo emocional a muchas personas, y esto es muy gratificante. Pero hay que aprender a hacerlo.
Pero no es un objetivo del curso ser un mecanismo de difusión de las actualizaciones técnicas de los protocolos, para eso hay que usar siempre el protocolo de vigilancia correspondiente y actualizar las particularidades con el equipo concreto en el entorno concreto y en el sistema regional de salud que corresponda a cada uno de los profesionales de la vigilancia epidemiológica.
– ¿Qué habilidades desarrollarán los profesionales que lo cursen? ¿Cuáles son los resultados esperados?
Entre otras, las más importantes quizá sean las siguientes:
- Habilidades de identificación de casos y controles
- Identificar señales de alarma en las personas entrevistadas que requieran su derivación a la atención sanitaria urgente
- Habilidades comunicativas para poder ganarse la confianza de las personas entrevistadas
- Comprensión de la necesidad de registrar los datos con calidad
- Habilidades para trabajar en equipo porque no siempre se hará el seguimiento de los mismos pacientes por los mismos profesionales.
Los resultados esperados son que el estudiante sea capaz de realizar un estudio de casos y contactos, trabajar con el equipo de rastreadores o sencillamente incorporando el procedimiento a su día a día en la consulta de atención primaria o de atención hospitalizada, de manera que se facilite el trabajo a los especialistas de Salud Pública. De hecho, son conocimientos y competencias que deberían conocerlas todos los profesionales sanitarios en cualquier nivel asistencial.
-¿Cuáles son las destrezas que debe tener un rastreador?
Un rastreador debe ser íntegro y honesto. Debe tener empatía y asertividad. Debe ser ordenado y saber trabajar en equipo. Debe comprender la importancia del dato y de tomarlo de manera adecuada, de compartirlo de forma sistemática con el equipo de vigilancia epidemiológica. Debe saber comunicar y saber entender y clarificar la información. Debe tener claro dónde puede y dónde no debe dar información porque no es especialista de la enfermedad sino de la vigilancia epidemiológica. Debe entender la gran responsabilidad que supone su trabajo y lo importante que es su trabajo para el control de la epidemia, y esto es algo que no sólo deben comprenderlos los rastreadores sino en general las autoridades.
– ¿Qué profesionales pueden serlo y hacer este curso?
Lo lógico es que este curso vaya dirigido a profesionales sanitario o relacionados con las ciencias de la salud, y que vaya muy especialmente dirigido a los profesionales de la Atención Primaria y Comunitaria que son nuestros aliados naturales en Salud Pública. A profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgo Laborales que deben encargarse del seguimiento de los profesionales y trabajadores y profesionales de la Medicina Preventiva y Salud Pública que no hayan recibido aún esta formación es una de las competencias core de la especialidad. Visto lo que está sucediendo, también para todos los estudiantes y voluntarios que están ayudando les vendría bien porque les sentaría muchos conceptos importantes.
– ¿En qué medida considera esencial potenciar la vigilancia epidemiológica?
Es curioso como dos de los pilares de la salud poblacional la Atención Primaria y Comunitaria y la Salud Pública, y por tanto del bienestar social, ese que nos ha llevado a tener una esperanza de vida con calidad tan alta, sean los aspectos más anoréxicos del sistema. No necesitamos héroes, necesitamos dotación adecuada y con los conocimientos adecuados que es lo que ofrece por ejemplo este curso.
Se necesita integrar en la asistencia sanitaria a los determinantes sociales de la salud, que han sido permanentemente ignorados en la implementación de los planes estratégicos. El papel lo aguanta todo pero realmente si atendemos adecuadamente los determinantes sociales, si incluimos la perspectiva y al paciente en los procesos asistenciales, si tenemos en cuenta a los cuidadores y atendemos a las necesidades presentes y futuras de los ciudadanos, si cuidamos el entorno y los hábitos de vida… tendremos una población más sana y que acudirá menos al hospital.
La atención hospitalaria es el último eslabón de la asistencia de los pacientes y lo ideal es que la gente no llegue a necesitar la atención hospitalaria. Por ejemplo, en este tipo de crisis lo ideal es que los pacientes no lleguen a urgencias ni a la UCI, no que tengamos suficientes camas para ingresar a todos. No sé si me explico. Y eso es posible sólo con una Salud Pública potente y una Atención Primaria y Comunitaria adecuada.
Ahora mismo parece que la mayor parte de los equipos de Salud Pública controlan casos y estudian brotes, pero es mucho más, la vacunación poblacional, la salubridad de las aguas y de la comida, la inspección sanitaria de centros sanitarios, la salud exterior, la promoción de la salud y la educación para la salud, los epidemiólogos son los grandes analistas de datos para la toma de decisiones en cuanto a políticas sanitarias y a la atención individual de los pacientes…
Por supuesto, sólo una Salud Pública en condiciones y con autonomía e imparcial puede garantizar la sostenibilidad de nuestra esperanza de vida con calidad de vida y la equidad. Independencia es la palabra clave, porque no puede ser juez y parte cuando hay que analizar problemas o cuando hay que tomar decisiones complicadas.
Es tan bonito ser salubrista, irte a dormir sabiendo que una vez más has protegido la salud de la población, no de una persona en concreto que también, sino de tu pueblo, del pueblo de tus padres… Pero supone mucho, mucho trabajo y muy poco reconocimiento en general, de la población y de tus propios compañeros. Se necesita gente estructuralmente que esté ahí día a día para atender todos los asuntos digamos “cotidianos” una fiebre del Nilo, un Crimea Congo, un brote de legionela, productos con salmonella, y una bolsa de profesionales bien formados y actualizados para unirse en momentos de brotes como el actual.
– ¿Cómo Salud Pública y Atención Primaria pueden colaborar?
Bueno, es lo que hemos dicho, Atención Primaria tiene que ser el aliado de la salud pública. Pero me gustaría señalar aquí que en el caso de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (como es la COVID-19) bueno es que la persona que tiene que notificar los casos es quien lo diagnostica y generalmente es el médico de Atención Primaria. Y es buena verdad, lo sé por experiencia, que cuando tienes al paciente delante es cómo mejor se puede conseguir mucha de la información que vamos a necesitar.
Además, las llamadas de seguimiento son siempre mejor recibidas y valoradas si vienen de nuestro médico, de nuestra enfermera, de nuestro centro de salud. Porque les conocemos, no son extraños.
El problema es que está saturada, es que está infradimensionada y esto supone una nueva carga de trabajo que asumir. Claro que sin ella lo escasos recursos de Salud Pública no podrían llegar a realizar ni un pequeño porcentaje de lo necesario.
– ¿Considera que se ha hecho o se está haciendo lo suficiente en España para controlar esta pandemia? ¿Y en materia de prevención?
Primero comentar que me pides una opinión y te la doy pero es mía no representa la opinión de nadie más. La verdad es que me gustaría decir otra cosa, pero creo que no, creo que se ha improvisado demasiado sin escuchar a los técnicos, se ha partido de una situación falsa de desconocimiento total de la epidemia y de su manejo cuando existen protocolos y planes de actuación frente a las epidemias estacionales de gripe, planes de múltiples víctimas, buenas prácticas en otras epidemias por ejemplo de SARS-CoV-1, pero caímos en la alarma y no en la alerta. Por supuesto, se han hecho muchas cosas bien pero es muy difícil coordinar de manera efectiva, 17 sistemas de salud con 17 intereses espurios y mucha inconsciencia, pero lo malo es que no hemos aprendido casi nada de la primera fase epidémica. Fernando Simón y su equipo han hecho un trabajo muy importante y muy consistente pero las decisiones de salud pública tienen demasiadas dependencias orgánicas y funcionales y una jerarquía inaccesible que hace muy difícil su actuación. Necesita cierto grado de autonomía e independencia, no puede ser juez y parte. Necesita además una visión lo más global posible, si pudiese ser europea mejor que española pero en cualquier caso a nivel estatal.
Por otro lado, los expertos en epidemiología han intentado poner algo de orden pero durante mucho tiempo hemos olvidado el método científico y hemos actuado y tomado decisiones sin evidencia científica detrás, porque no la había pero lo hemos considerado como si la hubiera. Ha faltado analizar datos en tiempo real porque los sistemas de información no son interoperables y los datos no tienen calidad.
– Con una Atención Primaria desbordada. ¿Qué más se podría hacer en este campo?
Bueno, realmente la Atención Primaria está desbordada y se volverá a desbordar en cuanto haya una presión asistencial fuera de lo normal porque se mantiene con dotaciones insuficientes y contratos precarios. Pero si los profesionales de primaria aprenden a obtener la información básica de los contactos de forma adecuada, dentro de la anamnesis normal de los pacientes pueden incorporar en su rutina la identificación de estos datos para facilitar el trabajo del rastreador. O pueden participar en la vigilancia epidemiológica en su centro de salud. Además la relación y el vínculo que tienen los pacientes con su equipo de atención primaria facilita mucho las cosas, es muy diferente hablar con un extraño que llama por teléfono.
– ¿Cuáles son las principales dificultades y retos a los que se enfrenta un rastreador en la comunicación con los contactos?
El principal reto es ganarse la confianza de las personas y tener la honestidad y la integridad de respetar en todo momento la confidencialidad y la intimidad de las personas. Las dificultades son muchas, ya que los pacientes y sus contactos deben confiar en él o ella, pero además pueden encontrarse mal, pueden estar asustados, pueden haber dado la misma información a cuatro personas y que no haya llegado a Salud Pública, esto está siendo un gran problema.
Además, hay una particularidad muy compleja y frustrante, en realidad tú puedes facilitar únicamente información referente a la cuarentena y aislamiento, circuitos de realización de PCR y de derivación de los pacientes a urgencias o a Atención Primaria en caso de detectarse problemas de salud. Pero la persona que está al otro lado del teléfono está asustada, preocupada y puede estar muy enferma, necesita información asistencial, información sobre tratamiento, pronóstico de la enfermedad. Como tienen a un profesional sanitario al teléfono le preguntan y quieren respuestas, es complicado reorientar la conversación y derivar al paciente al correspondiente profesional sanitario.
Y luego hay dificultades más pragmáticas, por ejemplo, localizar a todos los contactos de un caso, y lograr hablar con ellos.
– ¿Cómo se podría facilitar su labor?
Bueno recogiendo los datos básicos del caso en el momento del diagnóstico, identificando a la mayoría de los contactos en el momento en que es más fácil que tenga un recuerdo fresco de lo hizo los días anteriores y dónde y con quién estuvo. De hecho, a veces los familiares que le acompañen pueden ayudar en la tarea. Y por supuesto notificando todos los casos que se diagnostiquen de forma rápida.
