Domingo, 27 Septiembre 2020

Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica

Dra. Astier: “Cuando el médico enferma surge un conflicto de rol”

La  Dra. Pilar Astier, coordinadora científica del proyecto  'Enfermar es humano: cuando el paciente es el medico' de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, que dirige el Dr. Rogelio Altisent, patrocinada por el Colegio de Médicos de Zaragoza y el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), explica en una entrevista concedida a esta publicación,  que “cuando el médico enferma surge un conflicto de rol:  ser el paciente cuando nos hemos formado para diagnosticar, tratar y cuidar. Esta situación nos sitúa al otro lado de la mesa, en un escenario no aprendido” 

Zaragoza 17/07/2020 medicosypacientes.com / Ricardo M. Platel
El equipo de investigación del proyecto con las autoridades que presidían el Foro de Deontología Médica de Zaragoza. Alba Gállego, Teresa Martínez Boyero y Pilar Astier, Concha Ferrer, Serafín Romeo, Rogelio Altisent, Candela Pérez Álvarez, Bárbara Marco Gómez y Enrique de la Figuera.

¿Qué sucede cuando el paciente es médico? 

La reacción inmediata es tratar de resolver el problema de salud por uno mismo: auto-diagnosticarse y auto-tratarse, tratar de vencer el problema de salud por nosotros mismos. Otras veces, negarlo, reinterpretar los síntomas minimizando la realidad.

Cuando el problema se alarga en el tiempo. Los síntomas persisten y nos ponen nerviosos pasamos a hacer consultas de pasillo a compañeros. De tal forma que, les consultamos sobre qué piensan de síntomas o hallazgos nuestros o de un supuesto paciente. Esto hace que en ocasiones, los diagnósticos se retrasen. Además, una vez diagnosticados, el tratamiento por lo general llega rápido y de forma efectiva. Sin embargo, los seguimientos no se hacen de forma organizada. En general, por respeto al compañero, se pacta que acudirá a revisión cuando a él le vaya bien. Esto hace que la periodicidad de las revisiones no se lleve a cabo bien por no molestar, bien por evaluar que vamos bien, bien porque no tenemos tiempo para nosotros mismos. 

Estamos formados para diagnosticar y tratar, y no asumimos nuestro rol de paciente. Ciertamente, a toda persona le lleva un tiempo aceptar ser paciente. Sin embargo, el proceso en las personas no médicos les lleva a aceptar la enfermedad y las indicaciones y seguimientos. Sin embargo, los médicos entran en conflicto con su propia identidad de ”médicos” que interfiere constantemente en su rol de paciente y en la relación que se establece con los compañeros que nos atienden, diríamos “los médicos de médicos”.

El hecho de que un médico pueda enfermar no se enseña en la universidad. Pero luego no se dedica tiempo durante la formación como especialista para considerar esa circunstancia y tampoco a lo largo de la vida profesional, ya que estamos orientados a atender a nuestros pacientes. Cuando, por el devenir de la vida, enfermamos, entramos en una etapa no aprendida que de golpe cuestiona nuestro profesionalismo. Nos parece que estar enfermo y no ser capaz de resolverlo por nosotros mismos es un fracaso de nuestro propio desempeño profesional.

En este contexto surge nuestro estudio. 'Enfermar es humano: cuando el paciente es el medico'.  Es un proyecto de investigación que cuenta con una Beca del Fondo de Investigación Sanitaria FIS PI18/00968 y el apoyo de la Organización Médica Colegial. 

El estudio se ha desarrollado a lo largo de varios años en diferentes etapas: 

1) La primera fue la de realizar una revisión de lo publicado hasta el momento sobre el tema. No hemos encontrado muchos estudios y, por tanto, es un tema de investigación de interés. Tampoco existía una palabra clave que nos ayudara a hacer una buena búsqueda ya que si pones médico y paciente la mayoría de los artículos hablan de la relación entre el médico y el paciente. Por ello, hemos sugerido poder acuñar un término MESH como “sick doctor” que pueda ayudar a identificar mejor la investigación en este campo.

2) En una segunda etapa, hemos trabajado con metodología cualitativa (entrevistas en profundidad y grupos focales).Hemos recogido las vivencias de médicos enfermos en diferentes etapas profesionales: desde los estudiantes de medicina, médicos residentes, médicos especialistas en activo y médicos jubilados. Hemos realizado entrevistas en profundidad y las hemos transcrito y analizado para identificar los aspectos importantes del proceso de enfermar de los médicos. Estos aspectos clave los hemos analizado y debatido en grupos focales de médicos de médicos, médicos tutores de residentes, médicos de salud laboral, médicos representantes de colegios de médicos y médicos profesores de facultades de medicina para poder describir mejor la realidad del proceso de enfermar de los médicos desde todas sus perspectivas.

3) Y finalmente, con la información de la revisión bibliográfica, las entrevistas y los grupos focales hemos elaborado una encuesta con preguntas orientadas a conocer los comportamientos y actitudes ante su proceso de enfermar los médicos cuando enferman (CAMAPE) de manera global. La encuesta se difundió en la plataforma de la Organización Médica Colegial de España, @OMC_Espana, y de las web de los colegios oficiales de médicos de numerosas provincias españolas para que todos los médicos colegiados de España pudieran dar su opinión sobre este tema.

4) Ahora se ha terminado de recoger la encuesta a estudiantes de medicina: 

5) Con toda esta información recabada podemos hacer una adecuada descripción del proceso de enfermar de los médicos y hacer propuestas de mejora como puede ser la de incorporar recomendaciones al Código de Deontologia y Etica médica, así como diferentes actividades de sensibilización. De hecho hemos comenzado por la edición de un video en español y en inglés con los resultados del proyecto de médicos internos residentes. Lo hemos llamado “Decálogo de Salud de los MIR” o “Golden Rules for Junior Doctors”.

¿Qué aspectos emocionales del enfermar del médico hay que tener presentes a diferencia o no del resto de pacientes? 

La aceptación del proceso de enfermar lleva un tiempo, como lo lleva para toda persona que enferma. Lo que ocurre de manera diferente, es que los médicos, inicialmente, por nuestros conocimientos y nuestro proceso de razonamiento clínico, buscamos resolver por nosotros mismos la situación.

Si vemos que no funciona, sentimos que hemos fracasado como médicos. Entonces empezamos, generalmente, un circuito anómalo. Buscamos ayuda informal preguntando por los pasillos a compañeros. A la vez,  tratamos de razonar técnicamente con el compañero que nos atiende descuidando nuestra parte emocional, es decir, tratar de resolver la situación con la mayor diligencia y precisión técnica en el diagnóstico pero de la peor forma desde el punto de vista de la gestión de las emociones.

Quizás ahora, con la Pandemia COVID19 en la que muchos compañeros han sufrido la enfermedad y el confinamiento, ha sido esta parte emocional, una parte compleja de vivir.

Por otro lado, el conocimiento sobre la enfermedad nos hace posicionarnos  anticipadamente en pronósticos muy pesimistas.

En cuanto al impacto laboral, nos resistimos a coger la baja laboral (presentismo) por un problema de salud por el que nosotros mismos la hubiéramos dado por los pacientes y por no sobrecargar a los compañeros.

No obstante, un aspecto que todos los profesionales han resaltado es el del aprendizaje de la vivencia de la propia enfermedad. Nos ayuda a ser más empáticos con el paciente después. A ponernos en la piel de la persona a la que cuidamos.

¿Sería necesario un circuito de atención específico para atender al médico cuando enferma?  

La mayoría de los 4308 médicos de toda España que han participado en la encuesta CAMAPE, incluyendo residentes, médicos en activo y jubilados, opinan que sería bueno contar con profesionales formados específicamente para tratar a médicos. De tal forma, que estos expertos conozcan las peculiaridades de nuestra manera de abordar el proceso de enfermar, el seguimiento y la reincorporación laboral. En este sentido, los servicios de salud laboral o prevención de riesgos laborales tienen un papel importante para desarrollar. Muy pocos profesionales acudirían a estos servicios en caso de un problema de salud cuando se realizó la encuesta. Quizás ahora con la pandemia COVID19 en la que los servicios de salud laboral de los centros sanitarios han tenido un papel importante, esta percepción ha podido cambiar seguro, ya que son de gran ayuda al profesional y han estado en contacto con muchos profesionales sanitarios a lo largo del tiempo. Sin embargo, como hemos podido comprobar, estos últimos meses, son servicios que también se han visto desbordados y que requerirían un refuerzo para poder hacer mejor su trabajo. Este sería un aspecto de mejora.

¿Cuáles son las estrategias para mejorar el modelo de atención del colectivo?

Entre las estrategias están la promoción de buenas prácticas a nivel individual, como tener nuestro médico de familia que nos ayude a resolver y coordinar nuestras necesidades de atención a la salud. En colegios profesionales de otros países, como la British Medical Association, recomiendan que cada médico tenga su médico de familia y que, a poder ser, no sea un familiar directo, para tratar de mantener la objetividad de la atención.

Otro aspecto importante es el hecho de que se debería facilitar acceso a citas de pruebas y especialistas de forma ágil. Entrar en el circuito habitual de los servicios regionales de salud supone, en muchos casos, demoras importantes. No se trata de crear un servicio de élite, pero si dar servicio a los propios profesionales, que de otra forma, buscarán circuitos alternativos, no siempre seguros para ellos. Y además, garantizarían, que el seguimiento se haga con la periodicidad y pruebas que corresponda a la guía de práctica clínica o recomendación que se siga, evitando las consultas de pasillo. Esto, quizás se pueda coordinar a través de los servicios de salud laboral, que de alguna manera, en muchos centros sanitarios ya lo están haciendo.

Un tema recurrente en la literatura, y que también ha salido a la luz en nuestro estudio, ha sido la alta tasa de auto-prescripción, particularmente llamativa, la auto-prescripción de analgesia entre las mujeres médicos. Reducir la auto-prescripción en problemas no banales y evaluar hasta cuando tenemos que mantener nuestra competencia de prescripción una vez nos hayamos jubilado son temas críticos para garantizar la calidad y seguridad de la atención a los profesionales médicos. 

En cuanto a  estrategias a nivel organizacional, éstas deberían orientarse a crear equipos de profesionales formados para atender a médicos que enferman, garantizar la confidencialidad del proceso de atención de los profesionales en los centros sanitarios.

Actualmente en España contamos con el programa PAIME con una larga trayectoria, eficiencia y reconocimiento nacional e internacional. El programa de atención integral al médico enfermo aborda principalmente problemas de salud mental y adicciones. De ahí que nuestro estudio sea complementario a toda la labor realizada desde el PAIME, con los que hemos contado como expertos en el proyecto. 

Nuestra propuesta está orientada a una visión de conjunto sobre el proceso de enfermar de los médicos y no únicamente orientada a dar respuesta a los problemas de salud mental, que requieren una atención muy específica y especializada y que a través del PAIME se está dando una respuesta excelente.

 ¿Cuáles son las conclusiones preliminares del proyecto? ¿Con qué ideas quiere que se queden los lectores? 

La primera que atender de forma adecuada el proceso de enfermar de los médicos nos hace reducir riesgos en nuestro propio proceso de atención: evitar el retraso diagnóstico, mejorar el seguimiento y comprender mejor la enfermedad en los pacientes que atendemos.

La segunda que tener un médico de familia de referencia es un elemento de seguridad del paciente en nuestra atención, de tal forma que pueda coordinar de forma objetiva y ordenada, el proceso de atención. 

La tercera que comunicar que somos médicos cuando somos atendidos en un centro sanitario es una gran ayuda para los compañeros que nos atienden. 

La cuarta que la validación periódica de la colegiación pueda ser un elemento que contribuya a detectar y gestionar problemas de salud de los médicos. 

La quinta que debemos mejorar la atención a los médicos jubilados quienes reclaman una atención más personalizada en las instituciones donde han trabajado muchos años. Al mismo tiempo, queda por evaluar la competencia de auto-prescripción una vez jubilados.

No obstante, estamos todavía analizando los resultados de la encuesta CAPAME y CEME (de estudiantes), así que en breve, podremos aportar mucha más información para seguir mejorando la atención a los médicos.

En relación con la encuesta Comportamientos y Actitudes del Médico ante su proceso de enfermar (CAMAPE). ¿Cuáles son los datos/conclusiones más significativas de la misma hasta el momento? 

La encuesta CAPAME ha sido respondida por 4308 profesionales con una distribución en cuanto a edad y sexo muy similar a la población médica colegiada de España (Informe sobre Demografía Médica, CGCOM 2017). Por ello, entendemos que es una encuesta que refleja muy apropiadamente la visión de todos los profesionales médicos españoles.

En la encuesta hemos preguntado por varios temas: En relación con el hecho general de enfermar: Relación con el médico de familia, bajas laborales, presentismo (acudir a trabajar estando enfermo), patologías crónicas. Sobre el auto-manejo de la enfermedad: automedicación, autodiagnóstico, vías alternativas. En relación con la búsqueda de ayuda médica: Pérdida de confidencialidad, acceso a los cuidados a través de compañeros. El impacto de la enfermedad en el puesto de trabajo, la confidencialidad, sobre la validación periódica de la colegiación (VPC). La última pregunta era abierta a propuestas de mejora. Ha sido una pregunta con muchas respuestas y estamos analizando las mismas para aportar propuestas concretas de mejora expresadas por los profesionales que han respondido.

El 90% de los profesionales en activo y el  80% de los médicos jubilados consideran que el estado de salud de los médicos afecta directamente a la atención sanitaria que prestan en su trabajo diario. El 50% de los profesionales refiere que en alguna ocasión los problemas de salud han afectado negativamente a su desempeño profesional. Hay cuestiones sobre las que no hay consenso por ejemplo, sobre el hecho de que "Los problemas somáticos tienen menos impacto que los mentales en la competencia profesional" están de acuerdo el 50% de los profesionales activos y el 70% de los jubilados. 

En cuanto a actitudes, el 90% de los profesionales refiere haber ido, alguna vez, a trabajar por un problema de salud por el que hubieran dado la baja laboral, siendo los motivos el no sobrecargar a los compañeros y la responsabilidad ante nuestros pacientes.

El informe de la CGCOM sobre Demografía Sanitaria de 2017 describía la progresiva feminización de la profesión médica que también hemos constatado en la encuesta han respondido 2450 médicas y1858 médicos de las etapas profesionales (MIR, Activos y Jubilados) En numerosos aspectos de la encuesta hemos identificado diferencias estadísticamente significativas entre el comportamiento de hombres y mujeres. Por señalar los aspectos más destacados de los datos de la encuesta, observamos que las mujeres son más jóvenes y trabajan en especialidades médicas del sector público. Los hombres cuentan con más años trabajados de media y más horas semanales trabajadas. Están más representados en el sector privado y más frecuentemente casados. Los hombres sufren más enfermedades crónicas que las mujeres y ellas tienen un mejor estado de salud percibido. Pero, son ellas quienes, paradójicamente, tienen un mayor porcentaje de auto-prescripción de analgésicos y quienes cuentan con periodos de baja más largos. Hombres y mujeres coindicen en la relación directa entre salud y trabajo, siendo ellas quienes más admiten que el trabajo ha condicionado su salud y las que más acuden a trabajar estando enfermas por miedo a perder su trabajo. Ambos, especialmente hombres, presentan conductas de riesgo en relación con el cuidado de su salud (consultas informales, automedicación, falta de médico/a de familia, ingesta de alcohol). 

A pesar de una alta satisfacción laboral en ambos grupos, refieren ansiedad en un alto porcentaje, tres veces más que la población general. Tanto mujeres como hombres estarían dispuestos a renunciar a la confidencialidad en su proceso de enfermar para agilizar el proceso diagnóstico. Reconocen que ser médico/a-paciente ha sido beneficioso para todos/as en la atención recibida. Sin embargo, las mujeres se sienten más inseguras cuando atienden a compañeros enfermos y solicitan recibir formación para ello. 

Creemos que a partir de estos resultados preliminares es importante el tomar conciencia del proceso de enfermar de los médico/as para la mejora de la calidad asistencial que recibimos cuando estamos enfermos. Trasladar a la práctica las propuestas del proyecto de investigación en su conjunto y profundizar en algunas diferencias de género constituirá la siguiente etapa del proyecto de investigación “Enfermar es humano: cuando el paciente es el médico”, junto con la profundización en la encuesta CEME del estudiante de medicina como paciente del que en breve tendremos ya resultados.