Miércoles, 30 Septiembre 2020

Opinión

Dr. Reverte Cejudo: "La incertidumbre, constante acompañante del ejercicio médico"

La incertidumbre está presente en cualquier acto médico, y sobre ello escribe el doctor Reverte. En este sentido, el reconocimiento de esta incertidumbre, según el autor, puede servir a los profesionales "para no ser dogmáticos y autoritarios y para aceptar su petición, cuando sucede, de que razonemos nuestros consejos"

10/07/2013 medicosypacientes.com

 

Madrid, 11 de julio 2013 (medicosypacientes.com)

"La incertidumbre, constante acompañante del ejercicio médico"

Diego Reverte Cejudo,
jefe de Servicio de Medicina Interna (jubilado).
Hospital General de Segovia

Los seres humanos, incluidos naturalmente los médicos, tenemos, en principio, una actitud de rechazo a la incertidumbre. No otra explicación existe para la adherencia a las religiones y otras instituciones que aseguran, de una forma u otra, el porvenir. Aunque no estoy seguro de que eso fuese realmente positivo, a todos nos gustaría saber exactamente lo que el futuro nos depara y las consecuencias exactas de nuestros actos y decisiones. Como médicos nos sentiríamos mucho más a gusto si pudiésemos decir a nuestros pacientes, cosas como "con este medicamento se va usted a curar seguro" o "si no se opera usted, se va a morir seguro". Incluso pensamos que vivir en una realidad como esa nos daría más prestigio y autoridad, olvidando que nuestro objetivo final no es obtener esos atributos, sino ayudar a nuestros conciudadanos en medio de la mucho menos clara realidad en que actuamos.

Mi maestro, el Profesor José Casas Sánchez (Valladolid 1907-Madrid 1976), entre las consideraciones que hacía cada año con motivo de su primera clase de Patología General, solía describir dos tipos de ciencias: las "culturales", fruto de una u otra forma de la mente humana, entre ellas las Matemáticas, y las "naturales", consistentes en tratar de comprender a la complicada Naturaleza que nos rodea. Como parte de la Biología, la Medicina está, para bien o para mal, sobre todo desde que dejó de ser casi una religión de mitos y creencias, entre estas últimas, con todo lo que eso significa.

Mientras que las Matemáticas se basan en axiomas que el Diccionario la Real Academia de la Lengua define como "principios fundamentales e indemostrables sobre los que se construye una teoría", establecidos de manera más o menos arbitraria y artificial por los hombres, las ciencias naturales se enfrentan con la enorme variabilidad de la Naturaleza. Un supuesto práctico hará entender lo complejo del problema. Pensemos en una determinada enfermedad. Es bien sabido que la etiología de muchas no es todavía bien conocida y que, en el caso de muchas otras, cooperan múltiples factores, en cuantía variable según los casos y muchos de estos factores son aún desconocidos. Evidentemente, estos hechos hacen que ese proceso pueda ser muy distinto en los diferentes sujetos que lo padecen. Pero, para facilitar el razonamiento, centrémosnos en el caso de una enfermedad infecciosa, producida por un germen bien conocido. Está claro que un mismo germen puede tener múltiples cepas de virulencia diferente y que, además, la respuesta depende de las circunstancias del huésped, también múltiples, dada la enorme variabilidad genética y medioambiental del mismo. En definitiva, una misma enfermedad puede tener cursos muy diversos, que nunca podremos predecir con exactitud. Esto es algo consubstancial con la Medicina.

Los enfermos y sus familiares, lógicamente preocupados por sus dolencias, suelen preguntarnos por su futuro y desearían respuestas exactas y contundentes. Tal cosa ocurre principalmente cuando proponemos un determinado tratamiento, en especial si éste es quirúrgico, dado el componente de agresividad que la Cirugía, querámoslo o no, conlleva, en especial desde el punto de vista del enfermo y sus deudos. Hoy en día, por fortuna, se ha impuesto el principio de autonomía del paciente que, al ser el último responsable de las decisiones, demanda lógicamente información sobre las consecuencias de las que tome. Si somos coherentes con la realidad, nuestras informaciones no podrán ser nunca absolutas, sino relativas, probabilísticas. Podremos decirles, como mucho, por ejemplo, "si se opera usted, tiene un 75 por cien de probabilidades de curarse y un 25 por cien de no salir de la intervención". Nunca podremos estar seguros de en cuál de los dos grupos ese enfermo concreto va a estar.

Además, esta información probabilística tiene otras debilidades. Los porcentajes de éxito y de riesgo se refieren a series más o menos amplias de pacientes tratados en determinados centros, en general de gran experiencia en los problemas con que nosotros nos enfrentamos. Por desgracia, no pueden incluir el total de los pacientes con ese problema que se tratan mediante la técnica en cuestión en todo el mundo, lo que los estadísticos llaman el "universo" de esos casos. De ninguna manera podemos estar seguros de que en nuestros enfermos afectos del mismo proceso y tratados por nosotros, en nuestro medio, vamos a tener las mismas proporciones de éxitos y de fracasos.

Esta realidad repugna a muchos, pero no podemos ignorarla y tenemos el deber de trasmitirla, de una u otra forma, a los enfermos de quienes nos ocupamos. Sin embargo, con todo lo limitado que sea, ese método de elegir las conductas terapéuticas, basándonos en datos estadísticos ajenos, si los hay, es mucho más racional y conduce a más éxitos que si eligiésemos por capricho, basándonos en el no excepcionalmente usado método de "lo hago porque en dos o tres enfermos me ha ido bien" o a cara y cruz.

Ante enfermedades graves cuyo curso suele conducir, en más corto o más largo plazo, al fallecimiento, se nos pide, con cierta frecuencia que nos pronunciemos sobre la duración del proceso. Naturalmente, la dificultad es la misma.

En un reciente artículo publicado en el New England Journal of Medicine*, los autores se plantean esta problemática y sugieren actitudes que pueden tomarse, reconociendo y aceptando nuestra incertidumbre. Quizá la que más utilidad tenga sea la de, con el apoyo por nuestra parte, que nunca debe faltar, convencer al enfermo y sus familiares de que trate de disfrutar, con la limitaciones que tenga, el presente y no se angustie con conocer con exactitud ese futuro que, en muchos aspectos, es indudablemente incierto.

En la época en que, a mi juicio, por fortuna nos ha tocado ser médicos, quizá el reconocimiento de nuestra siempre presente incertidumbre nos sirva para no ser dogmáticos y autoritarios, capaces de "ordenar" a los enfermos lo que tienen que hacer y no aceptar que ellos, con incertidumbres todavía mayores que atañen a sus vidas, nos pidan e incluso nos exijan que razonemos nuestros consejos.

Bibliografía:
* Uncertainty-The Other Side of PrognosisAlexander K. Smith, M.D., M.P.H., Douglas B. White, M.D., and Robert M. Arnold, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:2448-2450 June 27, 2013