El Dr. Landa García aborda en esta ocasión un tema controvertido como es el del trasplante de hígado de donante vivo en adultos, exponiendo su punto de vista así como una serie de recomendaciones sobre este procedimiento terapéutico
Madrid, 19 de noviembre 2014 (medicosypacientes.com)
José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo. Miembro Consejo Asesor del CGCOM
En el mundo se realizan más de 20.000 trasplantes de hígado cada año (en el año 2011, último dato disponible, se realizaron 23.721). En Europa se realizan más de 7.000 trasplantes anuales y, en España se vienen superando los 1.000 trasplantes anuales en los últimos años diez años (excepto en 2010 que se realizaron 971).
España, reconocido líder mundial en donantes (se han superado los 35 por millón de población), ocupa el segundo lugar en Europa en número de trasplantes hepáticos anuales, después de Bélgica.
Las indicaciones de trasplante hepático en nuestro país se sitúan alrededor de 44 por millón de población (pmp), con una gran variabilidad entre autonomías (de 22 hasta 79 pmp). Esta variabilidad es muy llamativa y debería ser motivo de algún estudio. La estancia media de los pacientes en espera para un trasplante, es de 133 días según últimos datos de la Organización Nacional de Trasplantes y, se trasplantan un 52.2% de los pacientes en lista de espera y un 80% de los pacientes urgentes. Son datos aceptables para esta complicada técnica y sin duda los mejores de Europa. En EEUU en al año 2009 la mortalidad en lista de espera era de un 15% y las expectativas de trasplante no pasaban del 40%. Nuestros resultados se basan en una buena organización para la gestión de los donantes, en la solidaridad de nuestros ciudadanos y en la calidad de nuestro sistema sanitario con excelentes equipos médicos.
Sin embargo, personalmente creo que se puede mejorar ese 52% de pacientes trasplantados en lista de espera. Lo primero que a uno se le ocurre es que esto se podría conseguir aumentando el número de donantes, pese a que somos líderes en el mundo. De aquí, la utilización de donantes no convencionales diferentes de los procedentes de muerte cerebral, como son los donantes en asistolia o a corazón parado y los donantes vivos voluntarios. Otras fuentes de órganos son aún más complejas, limitadas, de resultados inciertos y discutibles, como son los donantes con criterios extendidos (donantes marginales). En el futuro es muy probable que la utilización de las maquinas de perfusión del hígado a bajas temperaturas que están en desarrollo y que recientemente han demostrado éxito en animales de experimentación, ofrecerán un mayor tiempo de conservación y además podrán aumentar, mediante su manipulación «ex vivo», el número de donantes con órganos fuera de criterio para el trasplante
Aumentar el número de donantes a corazón parado, es costoso en medios y personal con especial dedicación y aunque ha sido y es una buena alternativa, parece hoy día bastante limitada. Puede aliviar alguna lista de espera de algún centro con un equipo profesional disponible y con una gran dedicación y entusiasmo. Aunque difícil de mantener en los tiempos que corren.
En los años noventa se iniciaron las primeras experiencias de trasplante de hígado con donante vivo. Desde entonces y hasta hoy, ésta técnica ha llegado a ser el procedimiento princeps en los países asiáticos, donde por razones ético-sociales la donación procedente de cadáveres está proscrita y, ha ayudado a desarrollar programas de trasplante en países donde existe escasez de donantes convencionales. Así, en Europa podemos comprobar actualmente una relación entre el número de trasplantes de donante vivo y el número de donantes convencionales (año 2013): En Bélgica 42 trasplantes de donante vivo y 10 donantes convencionales ppm, en Rusia 119 trasplantes de donante vivo y 2.9 donantes convencionales ppm y en Alemania 86 trasplantes de donante vivo y 10 donantes convencionales ppm. Son algunos ejemplos que demuestran una mayor actividad en el trasplante de hígado de donante vivo, acompañando a una menor actividad en la donación convencional.
El desarrollo de esta técnica ha sido exponencial en Asia y así en el 2009, la Sociedad Japonesa de Trasplante hepático cifraba en 3565 los trasplantes hepáticos de donante vivo realizados en Japón y en una publicación reciente, en más de 2200 los pediátricos. Centros como el Asian Medical Center de Korea cuenta con la mayor serie unicéntrica, con más de 2800 pacientes y más de 300 procedimientos al año.
Los resultados iniciales en Oriente, con una aceptable morbilidad en los donantes, suscitaron en Europa y Estados Unidos a partir de 1998 una rápida difusión del procedimiento. Sin embargo, entre el año 1999 y el 2002 el interés en este tipo de trasplante se vio apaciguado cuando se produjeron las primeras 5 muertes conocidas de donantes vivos (dos en Estados Unidos y tres en Europa). Desde entonces, la adopción de una actitud más cauta disminuyó el número de trasplantes de donante vivo realizados e incluso motivó el cierre de algunos de los programas.
En nuestro país ha sido llamativo que se desarrollara esta compleja técnica en adultos, con los altos índices de donantes que manejamos. Aunque actualmente solo hay dos centros que los realizan en adulto y su número va descendiendo o al menos no ha ido progresando (menos de ocho al año en los últimos cuatro).
La técnica en adultos plantea algunos problemas éticos. El donante es un sujeto en excelentes condiciones de salud que se expone a través de este procedimiento, a una cirugía mayor asociada a una morbimortalidad no desdeñable y real. Cuando la donación se produce de hijos a padres la disquisición ética es aún mayor, alterando la ley natural de la vida, pues supone poner en riesgo vital a un individuo joven y sano en beneficio de un individuo más añoso y enfermo.
El aspecto más controvertido en el trasplante de hígado de donante vivo, es sin duda el caso de fallo primario del injerto en pacientes afectos de cáncer hepático fuera de criterios para la lista de espera convencional. En estos casos particulares, los resultados esperables son peores y, además la opción de su trasplante no supone un beneficio para el resto de pacientes en lista de espera convencional y si precisaran un retrasplante supondría la pérdida de oportunidad para alguno de los pacientes en la lista de espera normal. Estos receptores, sus donantes, sus familiares y el equipo médico, deberían ser conscientes que el trasplante de donante vivo es verdaderamente la última oportunidad y asumir que el paciente puede fallecer a consecuencia de un fallo del injerto. Verdaderamente polémico.
También controvertido podría ser el caso de un ciudadano extranjero, que se somete en nuestro sistema sanitario a un trasplante de hígado de donante vivo (pagando por ello) y que pudiera precisar un retrasplante por fallo del injerto. En el año 2013 hubo en nuestro país 85 pacientes en urgencia para trasplante de hígado, 74 eran adultos. De estos adultos, 42 estuvieron en urgencia por fallo del injerto primario y necesidad de un retrasplante, lo que pudo realizarse en 33 (78.5%). Esto puede equivaler, para el paciente extranjero, a tener mayores posibilidades para un trasplante que el 52% de la lista de espera normal y sin haber pasado por esta.
Quiero dejar claro que el trasplante de hígado de donante vivo en niños es otro mundo. Los niños tienen menos oportunidades de trasplante al haber un número menor de donantes convencionales infantiles, el posible donante vivo es adulto sin polémica ética y, al utilizarse el lóbulo izquierdo hepático (se necesita menos cantidad de parénquima hepático) la morbilidad en el donante es mucho menor.
Finalmente, como ya he comentado anteriormente, creo que se podría mejorar el porcentaje de trasplantes de hígado de pacientes en lista de espera (52%), actuando sobre la otra parte del binomio, ósea el receptor. Parto de los datos de la gran variabilidad en la indicación de trasplante de hígado entre nuestras comunidades y centros hospitalarios (de 22 a 79 pmp, sin contar Ceuta y Melilla) que obliga a la reflexión. Así, la propuesta de variación positiva del porcentaje de trasplantes en lista de espera pasaría por la auditoria de las listas de espera/indicaciones, lista de espera única al menos por autonomías y quizás, una reducción del número de equipos (al menos los que realizan menos de veinticinco procedimientos al año de media en los últimos años) que conllevaría una más eficiente gestión de recursos. Pero como ha venido sucediendo con los intentos de gestionar adecuadamente los trasplantes cardiacos, esta idea puede ser difícil de aplicar. ¿Quien le pone el cascabel al gato?
