Recientemente, el doctor Landa escribía en nuestro diario on-line sobre regionalización de procedimientos en cirugía. En esta ocasión, se centra en la regionalización de los trasplantes cardíacos, al hilo de una polémica sobre éstos, recogida por los medios de comunicación
Madrid, 24 de enero 2014 (medicosypacientes.com)
«Regionalización del trasplante cardíaco»
José Ignacio Landa García, cirujano general y del aparato digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Regionalizar procedimientos en cirugía, es concentrar en determinados centros hospitalarios algún tipo de procedimiento/asistencia de complejidad muy elevada, con el objetivo de mejorar sus resultados. La relación entre regionalización de la asistencia especializada y el desarrollo de recursos hospitalarios a nivel local, no es una opción entre alternativas contradictorias. La concentración de tecnología y experiencia son precisos para lograr la máxima calidad, seguridad y eficiencia en el uso de los recursos, pero también debe garantizar la equidad -acceso a la misma calidad de las prestaciones para la misma necesidad-. Hace unos meses publiqué un artículo sobre la regionalización de los procedimientos en cirugía en esta misma revista (http://www.medicosypacientes.com/articulos/opinion27513.html). Iba dirigido a los procedimientos quirúrgicos de alta complejidad, pero gran parte de sus fundamentos son perfectamente aplicables a los trasplantes de órganos.
Recientemente, ha surgido una polémica en la prensa sanitaria sobre los trasplantes cardiacos, entre la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y algunos equipos de trasplante -inclúyase a Consejerías de Sanidad Autonómicas-. Rafael Matesanz, Director de la ONT, se ha referido al documento «Criterios de planificación de trasplantes» publicado por la ONT a finales del año 2012, para levantar la polémica al sugerir que había algunos equipos de trasplante que no cumplían los requisitos mínimos de actividad. En este documento se especifica en su introducción, «que en la Comisión de Trasplantes de Noviembre de 2012 se había aprobado, a petición de la Dirección General de la Cartera Básica de Servicios del SNS iniciar un proceso de revisión de los criterios de planificación de las unidades de trasplantes. Esta revisión se considera de una gran importancia ya que, al igual que en otros ámbitos del Sistema Nacional de Salud es importante racionalizar y optimizar los recursos haciendo nuestro sistema más eficiente, evitando duplicidades y favoreciendo la cooperación y las sinergias entre diferentes programas de trasplantes y diferentes Comunidades Autónomas».
Estos criterios de planificación estimaban teniendo en cuenta la prevalencia e incidencia de miocardiopatía terminal, una demanda previsible de trasplante cardiaco de 5-7 por millón de habitantes y año, con una población de referencia por equipo de 1 a 4 millones de habitantes. También que la actividad mínima deseable debería ser igual o mayor de 20 trasplantes al año y la actividad mínima tolerable debería ser igual o mayor de 15 trasplantes al año. Señalaba que si se consideraba la existencia de un equipo por cada 4 millones de habitantes, para nuestro país se necesitarían 12 equipos de trasplante.
Según la Organización Nacional de Trasplantes, la actividad de trasplante cardiaco se mantiene estabilizada en los últimos años en nuestro país, tras un descenso progresivo desde el máximo de actividad alcanzado en el año 2000, con 8,9 procedimientos por millón de habitantes. Este descenso progresivo probablemente se debe a la disminución en el número de corazones ofertados de características idóneas ? en el año 2012, se desecharon el 12.7% de los corazones ofertados en el momento de la extracción- y, a una disminución progresiva de las indicaciones de trasplante. En el año 2012 se realizaron 5.2 trasplantes por millón de habitantes, cifra similar a la de la mayoría de los países europeos (Francia 6.3; Italia 4.6; Inglaterra 2.4; Suecia 5.5; Suiza 4.5; Dinamarca 5.2; Alemania 4.5; Bélgica 6.9; Austria 6.1; Portugal 4.3).
El primer día del año 2012 se encontraban en lista de espera 98 pacientes. A lo largo del año, se incluyeron 335 pacientes, lo que suponía un total de 433 en lista de espera cardiaca. Al final del año 2012, 60 pacientes (13,9%) se habían excluido de lista de espera, 247 pacientes (57,0%) se habían trasplantado y 14 pacientes (3,2%) habían fallecido, quedando por tanto 112 pacientes en lista de espera activa al final del año. El porcentaje de pacientes fallecidos en lista de espera sigue una tendencia descendente en los últimos años (3.2% en el último año).
Las principales causas de exclusión de la lista de espera cardiaca en el año 2012 fueron, el empeoramiento del paciente (33,3% de las exclusiones) y la mejoría clínica (33,3%), seguida de la aparición de una contraindicación médica para el trasplante (31,7%) y de la exclusión voluntaria por parte del paciente (1,7%). La probabilidad de trasplante o porcentaje de pacientes trasplantados en lista de espera fue de 57% en términos globales para el año 2012, porcentaje similar al del año anterior, y bastante estabilizado en términos generales entorno al 60% en los últimos años. El porcentaje de trasplantes cardiacos realizados en situación de urgencia fue del 34,4%.
Estos resultados extractados de la actividad del trasplante correspondiente al año 2012 (ONT), son más que aceptables y equiparables a las mejores estadísticas de nuestro entorno europeo.
En nuestro país existen 16 equipos de trasplante cardiaco de adulto en once autonomías, funcionando más de un equipo en alguna de ellas. En Andalucía hay dos equipos, en el H Reina Sofía y H Virgen del Rocío; en Aragón, uno en el H Miguel Servet; en Asturias, uno en el H Central de Asturias; en Cantabria uno, en el H M de Valdecilla; en Castilla León uno, en el H Clínico de Valladolid; en Cataluña tres, en H de la Sta Creu i St Pau, en el H de Bellvitge y en el H Clinic i Provincial; en la Comunidad Valenciana, uno en el H La Fe; en Galicia uno en el H U de A Coruña; en Madrid, tres en el H Gregorio Marañón, en el H Puerta de Hierro y en el H Doce de Octubre; en Murcia, uno en el H Virgen de la Arrixaca; en Navarra, uno la Clínica U de Navarra. No existe equipo de trasplante cardiaco en las Comunidades Autónomas, de La Rioja, País Vasco, Extremadura, Castilla La Mancha, Baleares y Canarias.
Cuando se revisa la actividad trasplantadora de los últimos años en nuestro país se demuestran desequilibrios, ya que alguna Comunidad Autónoma es autosuficiente, en otras hay equipos de más y en otras no hay ningún equipo. Esto puede ser valorado inicialmente como no equitativo e ineficiente.
En la introducción del documento «Criterios de planificación de trasplantes» también se decía con muy buen criterio, que «la hoja de ruta para racionalizar y optimizar los recursos en el trasplante cardiaco, pasa por su debate y eventual aprobación en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y a partir de aquí serán las propias Comunidades Autónomas quienes tienen las competencias para tomar las medidas oportunas para ajustar la situación en su ámbito territorial a estos criterios». Es obvio que se deben alcanzar acuerdos, para no perder la equidad y cumplir con el imperativo ético del buen uso de los recursos cada día más escasos.
Me tomo la libertad de diseñar una «hoja de ruta» para el Consejo Interterritorial del SNS, sobre la distribución de los recursos en el trasplante cardiaco en doce equipos a lo largo del territorio nacional, tal como aconseja la ONT. Así, en Andalucía con ocho millones y medio de habitantes y dos equipos de trasplante se han realizado en los últimos cuatro años una media de 15 y 17 trasplantes/año por cada equipo. Es una actividad aceptable, que podría asumir perfectamente las necesidades de Extremadura con un millón cien mil habitantes y sin equipo de trasplante cardiaco.
En Cataluña con siete millones y medio de habitantes y tres equipos de trasplante se han realizado en los últimos cuatro años una media de 14, 16 y 13 trasplantes/año por cada equipo. Parece evidente que con dos equipos cubrirían sus necesidades. No se entienden ciertas protestas sobre esta posibilidad, más aun con el documento aprobado por la Generalidad de Cataluña en febrero de 2012, que decía que «el concepto de «terciarismo» se entiende como un conjunto de servicios altamente especializados que implican un muy alto requerimiento tecnológico y pericia profesional, habitualmente de un coste elevado y que, dada su baja prevalencia y alta complejidad, se benefician de la concentración en un número reducido de proveedores». Sin embargo, su Consejero de Sanidad, dice que «tomar decisiones de este tipo no está en sus manos, y menos poner en cuestión que el Hospital Clínic pueda trasplantar o no, antes de aclarar que será la Generalitat la que se encargue de la decisión».
En Madrid con seis millones y medio de habitantes y tres equipos de trasplante se han realizado en los últimos cuatro años una media de 18, 17 y 15 trasplantes/año por cada equipo. En base a la eficiencia se podían dejar dos equipos para toda la comunidad. Más aun en esta Comunidad, donde los problemas por los recortes indiscriminados están enfrentando a profesionales de la sanidad y ciudadanos con la administración.
La Comunidad Valenciana (31 trasplantes/año) y Galicia (20 trasplantes/año) cumplen con la actividad trasplantadora y se pueden considerar comunidades autosuficientes.
Cantabria con seiscientos mil habitantes realiza 16 trasplantes/año. Atendiendo a la población de La Rioja de algo más de trescientos mil habitantes, podría cumplir con la eficiencia.
Hasta aquí restan cuatro comunidades sin trasplante cardiaco (Baleares, Canarias, Castilla La Mancha y País Vasco) y cinco con baja actividad trasplantadora. Aragón con 8 trasplantes/año, Asturias con 13 trasplantes/año, Valladolid con 8 trasplantes/año, Murcia con 4 trasplantes/año y Navarra con 7 trasplantes año.
Asturias con un millón cien mil habitantes, podría asumir el País Vasco con dos millones doscientos mil habitantes y aumentar su actividad trasplantadora a los niveles aceptables.
Las dos Castillas suman cuatro millones de habitantes y podrían gestionar un equipo de trasplante cardiaco común y con ello, mejorar la actividad ineficiente actual. El millón de habitantes de Baleares pueden ser atendidos en los dos equipos que quedarían en Cataluña (que tendrían una actividad asumible) y también Aragón, que tiene una actividad insuficiente. Su Consejero de Sanidad ha asegurado que, «ha transmitido a los responsables del centro que realiza los trasplantes el «reto» de convertirlo en referencia nacional en materia de trasplantes, abogando por prestar servicio a las comunidades próximas que no lo ofrezcan». Lo de referencia nacional es muy loable y también muy de político, pero es más lógico los segundo o quizás mejor enviar a sus pacientes a Cataluña.
Peor solución tendrían las Comunidades que restan. Murcia, con un millón y medio de habitantes y una bajísima actividad en trasplante cardiaco en los últimos años (media de 4 por año), debería ser capaz de renunciar a este procedimiento que le resulta ineficiente y enviar a sus pacientes a los centros de Andalucía con capacidad para aumentar su actividad. La Comunidad de la Región de Murcia, podría utilizar estos recursos en otras actividades que estuvieran más necesitadas. No obstante, desde el H de la Arrixaca comunican que esperan mejores resultados para este año, ya que la unidad se ha relanzado con seis intervenciones desde el mes de mayo, que hacen «fácil» alcanzar el mínimo que garantice el mantenimiento de la calidad. Habrá que ver ese «fácil», ya que el número de donantes está muy ajustado actualmente.
La Comunidad Foral de Navarra, con seiscientos cincuenta mil habitantes y una baja actividad en trasplante cardiaco (7 trasplantes/año en los últimos cuatro años) tiene una especial idiosincrasia, difícil de explicar en mi opinión desde el punto de vista de la equidad. Es un jardín en el que es mejor no meterse. No puedo resistirme, sin embargo, a trascribir y comentar las palabras de su Consejera de Sanidad, «a pesar de ello ?refiriéndose a la polémica que inicia este articulo- es importante fijarse, además de en el número de intervenciones, en la supervivencia de las personas sometidas a trasplante. En ese aspecto, la Clínica Universitaria de Navarra está por encima de la media nacional». Es un buen ejemplo de lo que no hay que decir sin evidencias y una limitación a la posibilidad de acuerdos nacionales.
En la Revista Española de Cardiología (65; 11:1030-1038, 2102) podemos ver en un artículo, los resultados del Registro Español de Trasplante Cardiaco (XXIII Informe Oficial, resultados de 1984 a 2011). En este registro, cuando se utilizan las estadísticas de los últimos años, no se demuestra esa supremacía de resultados a los que se refiere la Consejera de Sanidad de la Comunidad Foral de Navarra. Hecho que de todas formas sería improbable estadísticamente con tan baja actividad.
Sin embargo, sí que podemos leer en este mismo artículo -por cierto, acordado por todos los grupos de trasplante de nuestro país- consideraciones muy interesantes, como que «el hecho de que se autoricen en España centros para trasplante cardiaco sin un estudio adecuado de necesidades preocupa mucho a los grupos de trasplante. La realización de un reducido número de trasplantes redunda, por un lado, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un gran número de actos y, por otro, en un incremento del periodo de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. Las autoridades sanitarias, que en su día decidieron abrir más centros, deberán valorar si se está realizando una autentica optimización de los recursos en «tiempo de crisis»». Si los profesionales piensan así y coinciden con el sentir de la ONT, no se entiende que pretenden nuestros gestores/políticos. A tener en cuenta que la tendencia de los trasplantes es a descender o mantenerse, por la disminución de las indicaciones y de los donantes cuyo espectro ha cambiado en los últimos años con la disminución de los accidentes de tráfico.
Y finalmente Canarias, con más de dos millones de habitantes, es todo lo contrario. Es decir, las diferentes administraciones -con sus políticos a la cabeza- deberían intentar organizar/gestionar un equipo de trasplante cardiaco en Canarias, por su situación insular y de cierto alejamiento, con las dificultades que entraña para sus pacientes. No es imposible, ya que los hay de trasplante de hígado y páncreas, que son procedimientos muy de alta complejidad.
