El autor de este artículo, el doctor Landa García, reflexiona sobre la complejidad de la estructura de las especialidades y subespecialidades en el ámbito de la Medicina y hace un recorrido histórico de las mismas, así como de su situación en Europa
Madrid, 18 de julio 2013 (medicosypacientes.com)
«Especialidades y subespecialidades»
José Ignacio Landa García,
cirujano General y del Aparato Digestivo.
Miembro Consejo Asesor del CGCOM
La ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, titulo y ejercicio de las especialidades médicas, procedió a definir y regular, por vez primera en España, los requisitos y procedimientos para la obtención del título de Médico Especialista, que habilitaba a la utilización expresa de tal titulación. Esta ley marcó un hito en el reconocimiento de las especialidades. Hasta esa fecha, el ejercicio público de una especialidad no aparecía respaldado por un título oficial, sino que era fruto de enseñanzas impartidas libremente por las Universidades y Facultades, o bien, del esfuerzo personal de determinados clínicos que formaban a promociones de discípulos en la especialidad de que se tratase.
Las órdenes ministeriales de 3 de septiembre de 1969 y 28 de julio de 1971, crearon las figuras de médicos internos y residentes (MIR) para la formación en determinadas especialidades, estableciendo una vinculación contractual de carácter laboral con las instituciones sanitarias de la Seguridad Social y, en el Real Decreto 2015/1978, de 15 de julio, se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas por el sistema de residencia para todo el territorio nacional.
Al inicio de los años setenta (experiencia personal), se obtenían los títulos de especialista con la sola inscripción en el Colegio Oficial de Médicos durante un periodo de dos años. Es decir, cada dos años se podía obtener un título de una determinada especialidad. Hubo quien accedió de esta forma a varios títulos de muy diferentes especialidades. En esos mismo años, ya existían las primeras generaciones MIR, que habían accedido a la formación de una especialidad mediante petición personalizada a los diferentes hospitales que ofrecían este tipo de formación. Cada hospital admitía un número de Médicos Internos por concurso de méritos (alrededor de veinte por año), que rotaban durante un año por diferentes servicios y que, posteriormente, generalmente con un nuevo concurso (a veces con entrevista personal ante un comité hospitalario), pasaban a realizar la residencia de tres años en la especialidad elegida. La plaza de residente se obtenía normalmente en el mismo hospital en el que se había realizado el internado rotatorio, pero algunos tenían que cambiar de centro al no superar el concurso y entrevista o no existir suficiente número de plazas en una determinada especialidad.
Yo obtuve dos títulos de especialista por la vía del Colegio Oficial de Médicos de Madrid, el de Cirugía del Aparato Digestivo y el de Cirugía General, en esas fechas dos especialidades separadas y, casi en las mismas fechas, el de Cirugía General por el sistema MIR en la llamada entonces Ciudad Sanitaria La Paz de Madrid. La enseñanza postgrado en los Hospitales Clínicos/Universitarios, quedó algo aislada y en parte fuera del marco legal de esos primeros años de formación MIR en los hospitales de la Seguridad Social. El Real Decreto 2015/1978, de 15 de julio, coordinaría definitivamente la formación MIR, con un acceso mediante una prueba selectiva nacional para los hospitales acreditados para la formación de especialistas en todo el territorio nacional.
Un primer listado oficial de especialidades médicas se recoge en el Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista. (Vigente hasta el 22 de febrero de 2008). En este RD se dice que el Título de médico especialista expedido por el Ministerio de Educación y Cultura, sin perjuicio de las facultades que asisten a los Licenciados en Medicina y Cirugía, será obligatorio para utilizar, de modo expreso, la denominación de médico especialista, para ejercer la profesión con este carácter y para ocupar un puesto de trabajo en establecimientos o instituciones públicas o privadas con tal denominación. Es obligatorio, haber realizado íntegramente la formación en la especialidad correspondiente con arreglo a los programas que se determinen, en los cuales quedarán claramente especificados y cuantificados los contenidos de los mismos.
Con el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Anteriormente otro Real Decreto 139/2003, de 7 de febrero, había actualizado la regulación de la formación médica especializada, con el cambio de denominación de algunas especialidades y supresión de las especialidades médicas de «Medicina Espacial» y «Electrorradiología».
Finalmente, hoy día en España, existen un total de 44 especialidades médicas (Real Decreto 183/2008) a las que se accede por el sistema de residencia, clasificadas según la titulación requerida para acceder a ellas, en especialidades médicas (40) y especialidades multidisciplinares (4), estas últimas con la posibilidad de acceso con otras titulaciones. (Biología, Bioquímica, Farmacia, Medicina o Química). Además contamos con la especialidad de Estomatología con un programa oficial y una duración en su formación de tres años. También «Medicina de la Educación Física y el Deporte», «Hidrología Médica» y «Medicina Legal y Forense», cuya formación se realiza en régimen de alumnado en Escuelas Profesionales y Centros Universitarios durante 2-3 años.
En la Unión Europea de los 27 países (UE-27), se recogen 55 especialidades médicas por la vía de la formación residencial (Council Directive 2006/100/EC of 20 November 2006 y Reglamento (UE) 213/2011 ), once de estas especialidades no son reconocidas en España: (1) Neuropsychiatry, reconocida por diez países; (2) Child Psychiatry, reconocida por 22 países; (3) Biological Haematology, reconocida por cinco países; Dermatología que consta como tres especialidades diferentes: (4) Dermatology, reconocida por 3 países, (5) Venerology, reconocida por 3 países y Dermato-Venerology (equivalente a nuestra especialidad, Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología), reconocida por 25 países; (6) Dental, Oral and Maxillo-Facial Surgery, reconocida por 9 países, que también consta como Maxillo-Facial Surgery, reconocida por otros 14 países y es la equivalente a nuestra especialidad Cirugía Oral y Maxilofacial); (7) Comunicable Diseases, reconocida por 20 países; (8) Tropical Medicine, reconocida por 8 países; (9) Gastroenterological Surgery, reconocida por 11 países (unida en España a la Cirugía General como especialidad única) (10) Medical Genetics, reconocida en 21 países (11) Accident and Emergency Medicine, reconocida por 9 países. Además se recoge la especialidad «Stomatology», reconocida por cinco países y que en España no se desarrolla como formación MIR, aunque cuenta con un programa de formación de tres años como ya he comentado.
Curiosamente la especialidad, «Accident and Emergency Medicine», recogida en la Directiva Europea en solo nueve países, en la traducción de la directiva a nuestro idioma (Directive 2005/36/EC of the European Parlament and of the Council of 7 September 2005) como Diario Oficial de la Unión Europea (Directiva 2005/36/CE), la denominan «Traumatología y Urgencias». Una traducción poco afortunada de una importante directiva Europea. En España está en borrador un proyecto de Real Decreto con una Área de Capacitación Específica con la denominación de «Urgencias y Emergencias», polémica porque limita su acceso solo a algunas especialidades, no considerando otras especialidades como la de Anestesia y Reanimación o la de Cirugía General y del Aparato Digestivo que tienen su protagonismo en la urgencia hospitalaria. Polémica también, porque algunos esperaban una nueva especialidad. La denominación de esta área de capacitación, no coincide con el nombre de ninguna de las nueve denominaciones de la especialidad reconocida en la UE-27 y si con el de la Sociedad Científica (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) que más ha luchado, hasta ahora sin éxito, por conseguir una especialidad vía MIR para esta práctica asistencial.
No acaban ahí los errores. Los hay más llamativos. Una especialidad vía MIR, «Gastroenterological Surgery», recogida en estas directivas europeas y reconocida por 11 países europeos, figura en el apartado España y la denomina «Cirugía del Aparato Digestivo». Otra especialidad, «Radiology», reconocida por 12 países, figura como «Electrorradiología». Ninguna de estas especialidades existe en nuestro país hoy día. ¿Hay algún responsable? ¿Existe la corrección de errores? Pues sí, en el Real Decreto 1837/2008 de 8 de noviembre que incorpora al ordenamiento jurídico español la Directiva 2005/36/CE y la Directiva 2006/100/CE del Parlamento Europeo, ha desaparecido la especialidad de Electrorradiología, pero continua figurando la especialidad de Cirugía del Aparato Digestivo. Tampoco esta corregida la traducción de la especialidad de «Accident and Emergency Medicine». Rememorando a San Agustín, «Errar es humano; perseverar el error es diabólico.»
Existen en España especialidades médicas que no son reconocidas con formación MIR en Europa: «Cirugía Cardiovascular», «Medicina Intensiva», «Medicina de la Educación Física y el Deporte», «Hidrología Médica» y «Medicina Legal y Forense».
Las especialidades médicas en Europa con formación residencial, se diferencian en tres grupos según el número de estados miembros de UE-27 en los que se cumplen los requisitos establecidos en las directivas (2005/36/EC, 2006/100/EC y Reglamento (UE) 213/2011):
1.Especialidades con coordinación total en los 27 países de los Estados miembros. Su formación está armonizada en todos los estados miembros por lo que el título de especialista se reconoce automáticamente. En España son dieciocho especialidades: Anestesia y Reanimación, Cirugía General y del Aparato Digestivo, Neurocirugía, Obstetricia y Ginecología, Medicina Interna, Oftalmología, Otorrinolaringología, Pediatría, Neumología, Urología, Ortopedia y Traumatología, Anatomía patológica, Neurología, Radiodiagnóstico, Oncología Radioterápica, Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Medicina de Familia y Comunitaria y Psiquiatría.
2.Especialidades con coordinación parcial, común a dos quintos de los Estados miembros y con la necesaria aprobación de la mayoría cualificada (2/3) del Comité para Reconocimiento de Cualificaciones Profesionales. En España son 23 especialidades (entre paréntesis el número de países que la tienen): Análisis Clínicos (15), Microbiología y Parasitología (21), Bioquímica Clínica (16), Inmunología (15), Cirugía Torácica (26), Cardiología (25), Aparato Digestivo (26), Reumatología (25), Hematología y Hemoterapia (22), Endocrinología y Nutrición (23), Medicina Física y Rehabilitación (23), Cirugía Pediátrica (23), Angiología y Cirugía vascular (22), Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (25), Geriatría (18), Nefrología (24), Medicina Preventiva y Salud Publica (23), Farmacología Clínica (16), Medicina del Trabajo (26) Alergología (16), Medicina Nuclear (23), Cirugía Oral y Maxilofacial (14) y Oncología Médica (18).
3.Especialidades sin coordinación. Los requisitos de formación se establecen en las normas internas de cada estado miembro. Al no existir una formación armonizada a nivel comunitario, el reconocimiento de título no es automático, sino que se articula a través de una evaluación y el análisis de la formación acreditada por el solicitante.
En España no existen hoy día subespecialidades médicas (que se denominarán Áreas de Capacitación Específica en un futuro) y sin embargo, si existen en numerosos países del mundo. Solamente las Sociedades Científicas, han desarrollado diferentes áreas de interés en forma de secciones, grupos de trabajo o comisiones, agrupando a los especialistas con interés común en el desarrollo de una determinada parte de la especialidad. Por ejemplo, la Asociación Española de Cirujanos tiene catorce secciones dedicadas a diferentes áreas de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, que agrupa a cirujanos con especial interés en ese campo. Incluso, existen Sociedades Científicas a nivel nacional, con la denominación y dedicación a una determinada parte de una especialidad, como por ejemplo, la Sociedad Española de Cirugía Coloproctológica que convoca congresos nacionales todos los años y reúne a médicos y cirujanos.
En Europa, la UEMS (Unión Europea de Médicos Especialistas) fue fundada en el año 1958 como una federación de médicos especialistas europeos, con objetivos similares a los de una sociedad científica. A lo largo de más de cincuenta años ha ido evolucionando igual que la Comunidad Europea, aumentando sus países asociados e importancia. Actualmente cuenta con 36 miembros ya que alberga países que no están en la UE-27 como Islandia, Noruega, Suiza, Armenia, Turquía, Israel, Croacia, etc. Su importancia se deriva de ser una de las Asociaciones Médicas que pueden asesorar a la Unión Europea, por tratar de homogeneizar a los especialistas del espacio europeo y, por pretender desarrollar un sistema de desarrollo profesional continuo (DPC) y recertificación de los profesionales que ejerzan en esos países a través de la acreditación de sus actividades (European Accreditation Council for Continuing Medical Education, EACCME).
En la UEMS existe representación de 41 especialidades médicas («Specialist Sections») con la denominación de Secciones, de las 55 especialidades médicas incluidas en la UE-27 (Directiva 2006/100/EC y Reglamento (UE) 213/2011). Una de estas 41 secciones, no se contempla como especialidades en la UE-27, la de «Cardiothoracic Surgery» (aunque en siete países existe esta denominación bajo el epígrafe de Cirugía Torácica). Esto crea algo de confusión, ya que no es una especialidad médica reconocida, ni en España (Cirugía Cardiovascular o Cirugía Torácica), ni en la UE-27 y sin embargo la UEMS las incluye entre sus 41 Secciones más importantes. No olvidemos que la UEMS es una organización no gubernamental.
También existen nueve Divisiones, que tampoco son especialidades médicas reconocidas, ni en España, ni en la UE-27, aunque alguna de ellas si podría ser considerada en un futuro en nuestro país como Área de Capacitación Específica, así figuran la Angiología, la Neuroradiología, la Coloproctología, la Cirugía Endocrina, la Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática, la Cirugía Oncológica o los Trasplantes. Además existen en la UEMS, diez Comisiones Mixtas Multidisciplinares, donde curiosamente junto a la Medicina del Dolor o la Medicina Sexual, esta la Oncología y la Medicina Intensiva, tan mal tratada esta última a nivel europeo.
Para hacerse una idea del gran laberinto que supone la UEMS solo la Sección de denominada Cirugía General, engloba ocho divisiones (incluida también una división de Cirugía General) y dos Grupos de Trabajo. Todas celebran sus correspondientes exámenes de certificación o European Board of Surgical Qualification (EBSQ) para obtener una titulación, por supuesto titulación no reconocida en la administración española a ningún nivel. Así, se puede obtener la titulación (EBSQ) de General Surgery (Fellow of the European Board of Surgery ? GenSurg), por cierto, con un programa docente bastante diferente al nuestro, por lo que ningún residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo de nuestro país teóricamente podría acceder a este Board.
Otros Board de la Sección de Cirugía General son el de Coloproctology, Trauma Surgery, Endocrine Surgery (se pueden obtener dos titulaciones, Neck Endocrine Surgery and Endocrine Surgery), Surgical Oncology, Thoracic Surgery, Transplant Surgery (se puede obtener el Board en cuatro niveles o módulos Multi-organ retrieval, Kidney transplantation Pancreas transplantation y Liver transplantation), Breast Surgery (Grupo de Trabajo), HPB Surgery y Hand Surgery (Grupo de Trabajo).
Se entiende que intentan homogeneizar y/o coordinar la formación y titulaciones de especialistas en los diferentes países de Europa y esto, puede ser bastante complicado, pero da la sensación de que sus decisiones están a veces sujetas a personalismos de determinados profesionales, lo que está conduciendo cada vez a mayor confusión de títulos, de especialidades y de subespecialidades. ¿Por qué participan en la UEMS nueve países que no pertenecen a la CE-27? Por ejemplo, en los 24 países de los 36 de la UEMS, que consta que participan en el Board de Cirugía General, hay cinco que no están en la CE-27: Islandia, Israel, Noruega, Suiza y Turquía. Por no señalar, los que figuran sin ni siquiera tener representante en la sección que acuda a las reuniones. Supongo que este funcionamiento anómalo es parecido en el resto de las secciones.
El país con mayor número de especialidades y subespecialidades es EEUU con más de 150 (registradas en el American Board of Medical Specialties desde 1933, ABMS) y que a día de hoy continúan aumentando. En Europa destaca el Reino Unido con 61 especialidades y 40 subespecialidades. Como España, hay algunos países de Europa que no tienen subespecialidades: Holanda, Finlandia, Irlanda o Italia. La media de especialidades médicas en los países de la OCDE es de 47.
El borrador del Proyecto de Real Decreto por el que se regula la troncalidad y otros aspectos del sistema de formación sanitaria especializada en Ciencias de la Salud, diez años después y no ocho, como marcaba la ley (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, LOPS)), se supone que ya ha recogido las alegaciones pertinentes y ahora estamos a la espera de su aprobación definitiva. En él se recogen aspectos importantes sobre las especialidades médicas y las subespecialidades (Áreas de Capacitación Especifica): dos nuevas especialidades médicas, Psiquiatría del Niño y del Adolescente (Child Psychiatry), reconocida en 22 países de la UE-27 y Genética Clínica (Medical Genetics), que no estaba reconocida en la UE-27 y se incluyó en el año 2011 a propuesta de Francia y, ya ha sido incluida en 21 países (Reglamento (UE) 213/2011 de la comisión de 3 de marzo de 2011). El proyecto aborda la fusión de los actuales títulos de especialista en «Análisis Clínicos» y «Bioquímica Clínica» en un solo título con la denominación de «Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica». En estas últimas modificaciones de las especialidades de la U-27, se incluyó también, a propuesta de Portugal la especialidad de Oncología Médica. Curiosamente entre los 18 países que figuran en este reglamento con esta especialidad (Reglamento (UE) 213/2011), no figura España que la tenía anteriormente. Continuamos con los errores.
Finalmente, en el borrador del Proyecto del Real Decreto, se proponen tan solo cuatro Áreas de Capacitación Especifica: «Enfermedades Infecciosas», «Hepatología» «Neonatología» y «Urgencias y Emergencias». Sin querer entrar en polémica, sobre la importancia de esta u otra Área y, cual debiera haber ido propuesta antes, la representación que recoge el Real Decreto de las tan esperadas Áreas de Capacitación Específica, es cuanto menos insuficiente y parece deberse más a compromisos/protagonismos personales y a algún premio de consolación.
