El doctor Landa vuelve a incidir en el tema de los trasplantes, sobre el que ya ha escrito en alguna otra ocasión en este diario on-line. Esta vez se centra en la obtención del órgano a trasplantar y en la figura del donante
Madrid, 10 de abril 2014 (medicosypacientes.com)
«Buenas y esperadas noticias de los trasplantes, pero alguna alarmante»
José Ignacio Landa García, cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro Consejo Asesor del CGCOM
En el año 2013 aumentaron los trasplantes de órganos en nuestro país hasta un máximo histórico de 4.279 trasplantes, con aumentos en todas las modalidades de trasplante, gracias a la generosidad de 1.655 donantes según ha comunicado la Organización Nacional de Trasplantes. La tasa de donación en 2013 alcanzó una media de 35,12 donantes por millón de habitantes.
Y era algo esperado, como ya comente en un artículo de abril del año pasado que titulaba «Tranquilos los trasplantes van a seguir igual», publicado en esta revista (http://www.medicosypacientes.com/articulos/opinion29413.html). Ante cierta alarma social causada en esas fechas por algunos medios de comunicación, por el recorte en las subvenciones a los trasplantes para el año 2013, concluía en mi artículo después de una revisión de la evolución de las subvenciones y algún otro avatar acaecido en el curso histórico de los trasplantes, que «lo realmente importante es que viendo la escasa evolución de las subvenciones a lo largo de los últimos veinte años, pueden estar tranquilos los pacientes, porque como ha dicho el Dr. Matesanz, seguramente la respuesta de nuestros profesionales al recorte de 500.000 euros sea magnifica y la actividad trasplantadora de nuestro país continúe en su nivel causando admiración por sus cifras y resultados. Y así ha sido y estas son las buenas y esperadas noticias, cuando se están celebrando los veinticinco años de existencia de la Organización Nacional de Trasplantes.
Sin embargo, recientemente nos hemos visto sorprendidos y alarmados por la noticia de la detención de algunas personas que intentaban comercializar con un trasplante de hígado de un donante vivo. Parece ser, que habían pretendido pagar por una parte del hígado a alguna persona en situación de exclusión social, dada la procedencia de la denuncia desde una ONG.
Las noticias procedentes de los medios de comunicación han sido algo confusas y para muchos ciudadanos no han quedado aclarados suficientemente los hechos. Reconstruyendo e interpretando estas noticias, entiendo que un ciudadano del Líbano con buena situación política y económica, necesitaba un trasplante de hígado por padecer una hepatopatía crónica y probablemente un tumor (se decía que había sido quimioembolizado en el curso de su enfermedad). Como en su país no se realizan trasplantes de hígado, se le aconsejo el nuestro para someterse a un trasplante de hígado de donante vivo, ya que su condición de extranjero no le permitía acceder a un trasplante de cadáver. Siguiendo con las noticias de prensa, incluso ya habían acudido una primera vez al Hospital Clinic de Barcelona, un donante (de origen rumano) y el receptor para acceder al trasplante, el cual, no se realizo al sospechar los responsables del trasplante que el donante no era voluntario, sino sometido a algún estímulo inadecuado o insuficientemente informado. Cierto tiempo después si se realizo el trasplante de donante vivo procedente de uno de sus hijos.
En España la normativa sobre la gratuidad de las donaciones está recogida en el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad (también en el anterior Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre).
Artículo 7. Gratuidad de las donaciones.
1. No se podrá percibir gratificación alguna por la donación de órganos humanos por el donante, ni por cualquier otra persona física o jurídica. Tampoco se podrán ofrecer o entregar beneficios pecuniarios o de cualquier otro tipo en relación con la asignación de uno o varios órganos para trasplante, así como solicitarlos o aceptarlos.
Artículo 8. Requisitos para la obtención de órganos de donante vivo.
2. No se obtendrán ni se utilizarán órganos de donantes vivos si no se esperan suficientes posibilidades de éxito del trasplante, si existen sospechas de que se altera el libre consentimiento del donante a que se refiere este artículo, o cuando por cualquier circunstancia pudiera considerarse que media condicionamiento económico, social, psicológico o de cualquier otro tipo.
Si embargo en el punto 2 del artículo 7 sobre gratuidad de las donaciones, se dice que «la realización de los procedimientos médicos relacionados con la obtención no será, en ningún caso, gravosa para el donante vivo ni para la familia del fallecido. El principio de gratuidad no impedirá a los donantes vivos el resarcimiento de los gastos y la pérdida de ingresos directamente relacionados con la donación. Cuando dicha restitución resulte procedente, habrá de efectuarse necesariamente a través de los mecanismos que se puedan prever a tal efecto por las administraciones competentes». Deja abierta la posibilidad de un resarcimiento económico que puede ser complicado de precisar, tanto en su valoración como en la forma de llevarse a cabo.
Ciertas reivindicaciones económicas para los donantes vienen siendo discutidas últimamente. En noviembre del año 2010, en la III Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplantes (SETH), se elaboro un documento consensuando sobre donantes vivos. Se señalaba en este, que para incentivar la donación de vivo era necesario minimizar las consecuencias, físicas, psíquicas e incluso económicas, en los donantes. Muchos donantes refieren pérdidas económicas por salarios no percibidos, dificultades para hacerse un seguro de vida o aumento de las primas de estos seguros. Una opción que se apuntó fue la de conceder incentivos fiscales. La posibilidad de establecer una incentivación económica directa es todavía un tema controvertido, pero podría ser el estado el que asumiese este papel, como se ha hecho en algún país para potenciar el trasplante renal de vivo.
El trasplante hepático de donante vivo, se desarrolló especialmente en los países orientales, por la ausencia de donaciones de cadáver. En España se han realizado alrededor de 350 trasplantes de donante vivo desde 1995, más de la mitad de ellos pediátricos y sin grandes variaciones en su frecuencia en los últimos años. En los últimos cinco años, se han realizado una media de 25 trasplantes al año. Sin embargo, la tendencia de esta modalidad de trasplante hepático en adulto, no solo en España, es descendente, al contrario de lo que ocurre con los donantes vivos de riñón.
Realmente su establecimiento y difusión depende fundamentalmente del mayor o menor número de donantes procedentes de cadáver y nuestro país es líder en el mundo. En países como Canadá por ejemplo, se realizan más del doble de donantes vivos por millón de habitantes que en Estados Unidos (0.8 vs 1.9 ppm), donde la tendencia es hacia una disminución del número de procedimientos en los últimos años. Estas cifras contrastan con las de países como Corea donde la situación es completamente inversa, ya que han pasado de realizar algo más de 30 trasplantes en 1997 a realizar más de 700 al año actualmente.
El trasplante en niños, con una menor oferta de órganos de cadáver y con buenos resultados está bien aceptado. Tiene un menor riesgo para el donante, al utilizarse menor volumen de hígado (segmentos laterales izquierdos) y resuelve algunas dudas de consideración ética, al ser los padres la mayoría de las veces los donantes. En los adultos, se precisa mayor volumen de hígado para trasplantar, la intervención es más compleja y conlleva mayores riesgos para el donante. Precisamente el fallecimiento de algún donante, aunque excepcional (en España no se ha producido ninguno), ha dado al traste con algún programa y ha disminuido su actividad en otros, a excepción de los obligados programas asiáticos (sin donación cadáver). También ha influido en la disminución de su actividad, el mayor número de complicaciones de la extracción de una parte mayor de parénquima hepático del donante en los trasplantes para adultos.
A la hora de valorar el donante, más de la mitad de ellos son desechados por no cumplir los criterios establecidos que son muy rigurosos. Aunque existen algunas variables dependiendo del centro, el perfil del donante vivo es un paciente entre 18 a 60 años, AB0 compatible o idéntico, sin hepatopatía conocida y sin comorbilidades importantes asociadas. En su valoración, además de estudios clínicos y analíticos generales, se incluye el conocimiento de la anatomía biliar y vascular del hígado, mediante una angio-TAC y colangio-RMN como técnicas de elección actualmente. Se puede necesitar en caso de dudas otras exploraciones más agresivas e incluso una biopsia hepática. Finalmente, existen métodos bastante sofisticados hoy día, para conocer el tamaño/volumen del hígado y, poder planificar previamente el volumen hepático necesario para trasplantar, asegurando su viabilidad y la seguridad del donante.
Llegado hasta aquí quiero hacer tres consideraciones. En primer lugar, la elección de nuestro país llama la atención y lo justifican por la presencia de familiares del paciente viviendo aquí. Y me llama la atención, porque nuestro país precisamente no tiene una gran experiencia en este tipo de trasplante en adulto, por mucha repercusión que haya tenido el trasplante de un futbolista famoso. Realmente en adulto solo se realizan en tres hospitales y en dos de ellos de forma privada en el caso de extranjeros. En el hospital público en el que se realizaban, se supone que la administración ha cobrado cuando no eran ciudadanos españoles. El nivel socio-económico del paciente le permitía conocer estos datos y poder elegir otros países con mayor experiencia e incluso menos restrictivos en la gestión de los trasplantes de órganos.
Los estudios previos e imprescindibles para la selección del donante se realizaron en una conocida clínica privada de nuestro país. Ya he señalado las costosas y complejas pruebas necesarias para la selección de un donante. ¿Cómo se pudieron hacer estas pruebas en una clínica? ¿Es que una persona sana puede llegar a un centro y pedir por ejemplo, que le hagan un angio-tac y una colagio-resonancia? Aún peor, no una persona, sino varias. Si incluso se ha publicado lo que ha costado cada estudio. Debería investigarse esto en profundidad y aclarar todas las dudas que se han creado.
Y por último, la consideración más importante. Cuando el injerto primario falla, algo que sucede en algunas ocasiones, puede necesitarse un retrasplante. Se necesitara entonces otro órgano, que se solicitara a través de nuestra ONT. Este delicado problema, hasta donde yo conozco, no se ha abordado en nuestro país y si en otros. Debería establecerse algún tipo de acuerdo o consenso. Más aún, si el primer trasplante se realizo con criterios extendidos o no suficientemente consensuados para un trasplante convencional.
