El doctor José Borrel, pleno defensor de la Medicina Rural, nos ofrece este artículo de opinión que lleva por título «Medicina Rural: ¿hacia dónde debe ir?» Borrel parte de la cuestión de si, realmente, ¿interesa mantener este tipo de asistencia rural? A su juicio, resulta totalmente necesario y aboga por la defensa de su supervivencia
Madrid, 22 de julio 2013 (medicosypacientes.com)
Cada vez más el medio rural representa una seria de plazas malas de atención primaria de las que hay que salir lo antes posible. Si nos centramos en el título, debe ir hacia la consolidación como entidad propia y diferenciada dentro de la atención primaria.
En su momento ya tuve con mi consejero de entonces una bronca al comentar en prensa que la medicina rural era la cenicienta de la sanidad y él contestó diciendo todo lo que habían gastado en el medio rural. Siguen confundiendo gasta con invertir. Somos parte de la atención primaria, pero la parte poco vistosa, prescindible, costosa, que no vende.
Pero antes de seguir con la situación de la Medicina Rural habría que, si no definir, al menos consensuar su significado real. En alguna ocasión ya he dicho que ni siquiera en la OMC tenemos clara su delimitación. Hay Colegios que hablan de medicina rural cuando se trata de localidades de menos de 10.000 habitantes, otros que se refieren a las de menos de 15.000 habitantes, alguna incluso habla de 5.000 habitantes, y otras se refieren a todo lo que no es la capital de provincia.
De este modo nos podemos encontrar desde zonas casi desérticas hasta grandes núcleos de población, y desde zonas agrarias o incluso de alta montaña hasta localidades costeras, semidespobladas casi todo el año y que en verano se transforman multiplicando por mucho su población.
En realidad, los parámetros que marcan el medio rural son: poca población; dispersión; escasez de servicios; vías de comunicación secundarias; y poco interés político y social.
Con todo ello, la medicina rural es fiel reflejo de lo que es el medio rural: desinterés; coste económico; abandono; y plazas de difícil cobertura.
Es desinterés para el político por el poco rédito que le da, y costoso, por lo que lo deja abandonado, pero para el profesional tampoco tiene interés ir a ejercer la medicina al medio rural: le supone dinero y también abandona. Vuelvo a recordar unas oposiciones de AP en Aragón en donde finalmente acabaron encerrados en un centro de salud los que habían obtenido plaza, pues no querían ir bajo ningún concepto a plazas rurales.
A esto cabría añadir lo que en su momento definí como «ruralidad extrema», marcada por: despoblación, dispersión y envejecimiento; aislamiento del ciudadano y del profesional; trabajo en solitario; alejado de hospitales; orografía y climatología adversas; carga económica para las arcas públicas.
En este contexto nos vamos a mover, y voy a intentar aglutinarlo todo, sin dejarme llevar por el terreno que mejor conozco, que es el medio rural aragonés, y más en concreto la media montaña de Huesca, en donde tenemos:
-Zonas de salud de menos de 1000 habitantes, con 5-6 médicos fijos
-Partidos médicos / Cupos de menos de 100 TIS
-PACs de 24 horas a menos de 20 minutos del Centro de Salud y que atienden a menos de 500 habitantes
-Otras situaciones difíciles de entender en cualquier entorno
Y todo esto sin entrar en problemas largamente hablados como la discriminación en carrera profesional, en el acceso a la atención continuada, en la obligatoriedad del uso del vehículo propio, u otros temas sindicales.
Medio y médico rural deben ir unidos, pero ¿interesa mantener el medio rural? Personalmente, creo que sí, que es totalmente necesario, que no debe quedar en el reducto de fin de semana del urbanita, y por tanto debemos luchar por la supervivencia de la medicina rural. Y para ello vamos a ser nosotros quienes debemos compensar los déficits de todo tipo con los que nos vamos a encontrar, porque en definitiva lo nuestro es trabajo en solitario con escasez de medios materiales, corrigiendo las carencias sociocomunitarias.
Pero dentro del medio rural todavía hay que hacer otra diferenciación más, la de trabajar en la cabecera de zona, en el Centro de Salud o hacerlo en los consultorios periféricos. Por hacernos una idea, un compañero mío atiende 130 TIS en 10 consultorios locales. No es difícil imaginar las características que reúnen estos. No en estos en concreto, pero me centraré más a continuación en este medio rural, ya que las cabeceras lo que necesitan ante todo es medios para mejorar su capacidad de resolución.
Vuelvo a plantear ¿es necesario mantener todo esto? Aquí yo ya tengo mis dudas, e incluso digo que no, y que hay que hacer una profunda reforma de la reforma de la atención primaria, en donde se plasmen las verdaderas necesidades y los recursos reales, lo cual nos introduce ya en terreno de decisión política, en donde no tenemos nada que hacer, aunque todavía podemos opinar. En su momento también la reforma de la A.P. con la implantación de los centros de salud pareció que iba a ser la ruina para el medio rural, y bien vendido se ha comprobado que ha sido un gran avance para el mismo. Del mismo modo ahora hay que vender este otra reforma como positiva y corregir los déficits que hay.
Lo primero que debe quedar bien claro es que si hay carencias en el medio rural, estas son de mil tipos pero no en materia sanitaria. Lo decía antes, es debido al sobreesfuerzo de los profesionales pero no existen carencias en este aspecto, al menos las demandadas por la población. Podemos matizar luego. Está garantizada tanto la atención ordinaria como la urgencia, en cualquier lugar del territorio nacional. De lo que se trata es de mejorar, y sobre todo de optimizar, y para ello se deben dejar al margen los criterios políticos, y centrarnos en exclusiva en los criterios técnicos. Es el principal escollo, y si no somos, perdón si no son, capaces de superarlo, es absurdo cualquier intento de continuar adelante. Quiero decir con esto que afrontar una reestructuración en estos momentos en donde además siempre va a estar presente el fantasma de la crisis, de los recortes y de que siempre lo pagamos los mismos, va a suponer a quien lo aborde un coste político que se va a traducir en votos en las siguientes elecciones, por lo que si no hay un acuerdo al menos entre los partidos políticos con capacidad de gobernabilidad, el proyecto o no se llevará a cabo o se hará con el sesgo de ser monocolor, y la posibilidad de que haya favorecidos y perjudicados sin criterios homogéneos consensuados.
Por tanto, premisa primera e imprescindible, Gran Pacto por la Sanidad.
A continuación habrá que analizar qué es lo revisable y bajo qué criterios. Volvemos a la optimización, hay que destinar aquello que sea preciso para cada zona, ya que hemos visto lo variado del medio a revisar, por lo que difícilmente encontraremos unos parámetros que nos sirvan para todas las situaciones. Otro concepto en el que he incidido en muchas ocasiones, es en definir las plazas del medio rural como «Plazas de características especiales». Alguna vez se han definido en alguna C.A. pero sin criterios claros, y además sin aportar la dotación económica que esto supone: a característica especial dotación especial, que no tiene por qué ser superior, sino propia.
La optimización tiene un fin como es la atención sanitaria de calidad, igual que la que se daría en un centro de salud de la capital. Este debería ser el objetivo. ¿Se está dando ahora? Para responder esto vuelvo a la diferencia entre cabecera de zona y consultorio local. En los primeros seguramente se está dando y todavía se podría mejorar, pero en los periféricos esto solo sucede excepcionalmente. No se dan las circunstancias adecuadas para poderse llevar a cabo. Yo siempre he dicho que los errores médicos que he cometido se han dado en este tipo de consultorios, y se podían haber evitado con un poco más de dotación material o posibilidades.
El ciudadano quiere acercamiento, proximidad de los servicios, y muchas veces no es consciente de que también debe suponer una cierta molestia personal el disponer de servicios. No es solo la proximidad, la comodidad. Además el paisano se siente sólo, abandonado, y se acoge al médico como único apoyo externo. Lo quiere a toda costa como apoyo moral.
A esto ayuda mucho el sentir de los alcaldes o líderes locales, que con su demagogia venden los servicios, y en este caso el consultorio local como un logro político y un estandarte, como signo de poderío ante otras localidades que no disponen del mismo. Aquí pongo el ejemplo conocido de una compañera que debe parar su consulta en cabecera en donde atiende a 1000 personas, para acudir a una localidad de menos de 100 en donde hace una docena de recetas, que recoge un paisano que espera a la puerta, y en cuanto la compañera sale del pueblo con destino nuevamente a la cabecera a seguir su consulta, él sale detrás hasta la farmacia situada enfrente del centro de salud a coger la medicación hecha. Lo que podría costar 10 minutos se traduce en más de hora y media por imposición del poder político. El alcalde dice que tiene médico y consulta médica, pero lo que hay es un abuso de poder y una malversación de fondos públicos.
Pero el problema no es que esto sea una molestia para el médico, la realidad es que estos consultorios locales, aparte de suponer un coste económico, no suelen reunir las necesidades más básicas de un establecimiento sanitario, tales como: limpieza diaria, o al menos previa al día de consulta; lavabo; condiciones de temperatura; material básico de diagnóstico; conexión ADSL; y apoyo de enfermería o trabajo conjunto.
No quiero callar que todavía hay localidades en donde se pasa consulta en un domicilio particular, pero sea como fuere la asistencia que se da desde ellos es de segundo orden. Todo lo reseñado se ha denunciado ya en los primeros pasos que se están dando desde el Foro de Atención Primaria, en donde los Pediatras de A.P. han recogido que el 40% de consultorios no reúnen condiciones para el trabajo adecuado. Con el agravante de que son pediatras, que se supone que van a una actividad concreta y no a un «todo» como el médico de familia. Además, su actividad está más centralizada en el centro de salud, mejor dotados, que la de los médicos de familia
Pues a pesar de esto han detectado este problema. Es de suponer que en la actividad del médico de familia esa cifra se dispare. El trabajo en estas condiciones ¿es un servicio público o podemos hablar de un riesgo para la salud? Yo insisto en que ese afán por lo cómodo ha sido el que me ha hecho errar en alguna ocasión.
En definitiva, hay que dudar de la eficiencia del sistema de consultorios locales municipales, muchos de ellos son más un favor político que una estructura sanitaria. Hay que hacer un replanteamiento que no suponga pérdida de derechos reales, pérdida de servicios básicos ni pérdida de la calidad de la atención, sino que sea mejora de la misma, y no sólo objetiva sino también subjetiva.
Tener consulta en el pueblo ha de ser algo más que tener un local y un horario al que acude el médico. Hace falta un compromiso serio por parte de los ayuntamientos, que no siempre quieren o pueden asumir.
Propuestas
Las propuestas van dirigidas hacia los tres principales protagonistas: la administración, el profesional y el usuario, al los que habrá que añadir al político local.
Para la Administración:
-Plazas de características especiales
-Transporte intracomarcal adecuado
-Transporte sanitario rápido y accesible
-Discriminación positiva
-Centros de salud ampliamente dotados
-Cartera de servicios útil en la comarca, basada en las áreas de capacitación: ¿porqué un neumólogo no puede desarrollar un programa de EPOC en la comarca?
Para el médico:
-Nuevas tecnologías con videoconsulta, e-mail
-Para comunicar con el ciudadano y con el profesional hospitalario
-Programada amplia, asumida por cabecera
-Agente de salud tomado en sentido amplio, consensuado e incentivado
Para el paciente:
Educación sanitaria
Autocontrol, responsabilizarse de su salud
Para el político local
-qué quiere, ¿servicio sanitario adecuado o alguien para mirar la tensión cada semana? Quien responda que ambas, corre el riesgo de perder las dos.
En definitiva garantizamos la actividad en los cinco frentes:
-Atención a patología aguda: en consulta, horario lo suficientemente amplio, desplazándose el paciente
-Atención a pacientes crónicos: receta electrónica, autocontrol y nuevas tecnologías, con consulta programada de alta resolución en cabecera
-Atención domiciliaria / inmovilizados: se desplaza el profesional
-Actividad administrativa: las nuevas tecnologías no requieren el desplazamiento de los profesionales ni de los pacientes
-Atención a la urgencia: garantizada a través del servicio de urgencias establecido
